Epidemiologie und TransmissionswegeAufgrund gleicher Transmissionswege kommen HIV/HCV-Doppelinfektionen häufig vor. In Deutschland sind etwa 6.000 (15 % aller HIV-Patienten), in den USA 240.000 Menschen (30 %) mit beiden Viren infiziert. In einigen Ländern Europas sind die Raten noch höher. So sind in Spanien aufgrund der hohen Zahl von i.v.-Drogenkonsumenten mindestens 50 % der 130.000 HIV-Patienten HCV-positiv. Mehr als 90 % haben dabei eine chronische Hepatitis C.

Da HCV bei Blut-Blut-Kontakten rund zehnmal infektiöser als HIV ist, sind besonders intravenös Drogenabhängige und Empfänger von Blutprodukten von einer Doppelinfektion betroffen. Bei Nadelstichverletzungen besteht nach Exposition mit HCV-kontaminiertem Blut eine Transmissionswahrscheinlichkeit von weniger als 2 % (0,3 % bei HIV). Die sexuelle Transmission von HCV ist dagegen deutlich seltener als die Übertragung von HBV oder HIV (Transmissionsrisiko < 1 %). HCV ist daher bei homosexuellen Männern selten und eine Doppelinfektion in dieser Gruppe bei weitem nicht so häufig. Allerdings wurden Häufungen akuter Hepatitis C bei homosexuellen Männern in Amsterdam, Berlin, London und Paris beobachtet - eine sexuelle Übertragung ist also durchaus möglich. Sie hängt offenbar von der Zahl der Partner und der Art der sexuellen Kontakte ab (Vogel 2005). Etwa 4-8 % der HIV-infizierten homosexuellen Patienten haben auch eine Hepatitis C. Die perinatale Transmission von Hepatitis C ist bei Immunkompetenten selten (< 1 %). Die Transmissionsrate steigt aber mit zunehmender Immundefizienz auf bis zu 20 % an, wenn die Mütter gleichzeitig HIV-infiziert sind. Auf der anderen Seite liegt offensichtlich unter ART kein erhöhtes Risiko einer maternofetalen Transmission vor (< 3 % in Kombination mit Kaiserschnitt; Pembrey 2005).

Klinischer Verlauf, Wechselwirkungen HIV und HCV

Der klinische Verlauf einer HCV-Koinfektion wird durch die HIV-assoziierte Immunsuppression bestimmt. Mit fortschreitender Immunsuppression wird der Verlauf der Hepatitis C beschleunigt. Die Latenzperiode bis zum Auftreten eines Leberversagens oder eines Leberkarzinoms bei koinfizierten Patienten beträgt etwa 10-20 Jahre; bei HCV-Monoinfektion beträgt sie etwa 30-40 Jahre. Durch die verbesserte ART steigt die Wahrscheinlichkeit, ein Leberversagen zu "erleben". Die Hepatitis-assoziierte Mortalität hat erheblich zugenommen, in einigen Zentren ist das Leberversagen die häufigste Todesursache bei HIV-infizierten Patienten. Umgekehrt gibt es keinen sicheren Einfluss der Hepatitis C auf den Verlauf der HIV-Infektion, deren Progressionsgeschwindigkeit durch ART nicht verändert wird (Rockstroh 2005).

Eine ART ist in der Lage, durch die Verbesserung der Immunfunktion den ungünstigen Verlauf der Hepatitis C zu verbessern und, vor allem bei guter Immunrekonstitution, ein Leberversagen hinauszuzögern. Allerdings kann die Hepatitis C die Hepatotoxizität mancher antiretroviraler Substanzen verstärken - bis zu 10 % der Patienten müssen ihre Therapie wegen schwerer Hepatotoxizität beenden. Ein Risiko besteht vor allem bei DDI und D4T, die bei Koinfektion vermieden werden sollten. Auch Nevirapin und Tipranavir sollten mit Vorsicht eingesetzt werden. Nach ART-Beginn wird mitunter temporär ein Anstieg der Transaminasen beobachtet. Grund dafür ist wahrscheinlich eine durch die verbesserte Immunlage verstärkte entzündliche Aktivität der Hepatitis C. Langzeitbeobachtungen legen dennoch den Schluss nahe, dass ART den Verlauf der Hepatitis C günstig beeinflusst. Die ART-Indikation sollte daher bei allen koinfizierten Patienten geprüft werden.

Diagnostik

Die diagnostischen Tests bei Koinfizierten sind die gleichen wie bei HCV-Monoinfizierten (s. Tabelle 1). Positive HCV-Antikörper (HCV-AK) beweisen die Exposition mit HCV, unterscheiden jedoch nicht zwischen einer ausgeheilten oder chronischen Hepatitis C. Letztere wird erst durch den Nachweis einer HCV-Virämie (d. h. HCV-RNA) gesichert. Zu beachten ist, dass es im Laufe der HIV-Infektion durch den Immundefekt zu einem Verlust der HCV-Antikörper kommen kann, auch wenn dieses Phänomen bei den heutigen Testverfahren selten geworden ist. Bei klinischem Verdacht oder weit fortgeschrittenem Immundefekt kann es daher sinnvoll sein, die HCV-RNA zu bestimmen, obwohl der HCV-AK-Test negativ ist. Das gilt auch bei Verdacht auf eine akute HCV-Infektion, da sich HCV-AK erst nach 1-5 Monaten nachweisen lassen.

Patienten mit HIV/HCV-Koinfektion haben eine signifikant höhere HCV-Virämie als HCV-Monoinfizierte (im Durchschnitt eine Logstufe). Einen prognostischen Wert für den Verlauf der Hepatitis C hat die Höhe der Virämie nach bisherigem Kenntnisstand nicht. Neue Daten der EuroSIDA-Kohorte zeigen, dass möglicherweise doch ein Zusammenhang zwischen der Höhe der HCV-Virämie und Endpunkten wie Tod durch Lebererkrankung besteht, so dass hier eine Neubewertung notwendig sein könnte (Rockstroh 2009). Routinemäßige Verlaufskontrollen der HCV-RNA sind nicht notwendig. Allerdings gibt es Patienten, die mit zunehmendem Immundefekt ihre HCV-RNA verlieren und unter ART wieder ¿HCV-Flares¿ auch mit klinischen Symptomen entwickeln (Kim 2006). Daher ist um einen ART-Beginn herum eine regelmäßige Messung möglicherweise sinnvoll. Ansonsten halten wir einmal jährliche Bestimmungen für angebracht.

Die HCV-Virämie beeinflusst nicht den Verlauf, sehr wohl aber das Therapieansprechen: Bei weniger als 400.000 - 500.000 IU/ml ist die Wahrscheinlichkeit eines Therapieerfolgs wesentlich höher als über 400.000 IU/ml (400.000 IU/ml entsprechen je nach Test etwa 1 Million Kopien/ml, wobei der Umrechnungsfaktor von IU/ml in Kopien/ml je nach verwendetem Test von 1 bis 5 variieren kann).

Der Therapieerfolg wird auch durch den HCV-Genotyp beeinflusst. Er sollte vor einer Behandlung bestimmt werden. Bislang sind sechs Genotypen mit zahlreichen Subtypen bekannt, die regional unterschiedlich verteilt sind. In Europa dominieren die Genotypen 1 und 3, in Afrika 4 und 5, in Asien der Genotyp 6. Besonders die Genotypen 2 und 3 sprechen signifikant besser auf eine Interferontherapie an. Doppelinfektionen mit verschiedenen Genotypen sind möglich, aber selten.

Die Bestimmung des Fibrosegrades ist sehr wichtig, um anhand der vorhandenen Leberschädigung die Dringlichkeit einer Therapieindikation einzuschätzen. Unter den nicht-invasiven Verfahren ist das Fibroscan-System von besonderem Interesse, das mit einer speziellen Technik (Transelastographie) die Lebersteifheit bestimmt, die wiederum unmittelbar mit dem Fibrosegrad korreliert. Durch diese nicht-invasiven Verfahren wird die Notwendigkeit einer Leberbiopsie vor Beginn einer HCV-Therapie neu definiert werden müssen. Auch die derzeit noch empfohlene Verlaufsüberwachung durch wiederholte Biopsien, wird - wenn keine Therapie durchgeführt wird - höchstwahrscheinlich einfacher und sicherer werden (vgl. Abbildung 1). Gemäß aktuellen Konsensusempfehlungen ist eine Behandlung ohne das Vorliegen einer Leberbiopsie indiziert bei Genotypen 2+3, bei Genotyp 1 mit niedriger HCV-Viruslast und fehlenden Kontraindikationen. Bei einem Biopsieresultat ohne signifikante Fibrose besteht in der Regel unabhängig vom Genotyp keine Notwendigkeit für eine sofortige Behandlung.

Es gibt verschiedene Klassifikationssysteme zur Beurteilung des Fibrosestadiums. In Europa ist der METAVIR-Score verbreitet, der den Fibrosegrad auf einer 5-Punkte Skala einteilt (0 = keine Fibrose, 1 = portale Fibrose ohne Septen, 2 = wenige Septen, 3 = zahlreiche Septen ohne Zirrhose, 4 = Zirrhose). Die Aktivität der Hepatitis wird anhand der Intensität nekroinflammatorischer Läsionen eingestuft (A0 = keine, A1 = milde, A2 = moderate, A3 = ausgeprägte Aktivität). Bei einem Fibrosegrad F2-F4 wird eine Therapie empfohlen, während bei F0 und F1 abgewartet werden kann (s.u.).

Bei klinischem Verdacht können zum Nachweis bzw. Ausschluss extrahepatischer Manifestationen (Vaskulitis, Glomerulonephritis, systemische Kryoglobulinämie) entsprechende Untersuchungen erforderlich sein (Hautbiopsie, Urindiagnostik, ggf. Nierenbiopsie, Kryoglobuline im Serum).

Ob Autoantikörper zum Ausschluss von Autoimmunerkrankungen bestimmt werden sollen, wird kontrovers beurteilt. Die Ergebnisse sind schwer zu interpretieren: Bis zu 60 % aller Patienten mit einer Hepatitis C haben Autoantikörper wie ANA, RF, Anticardiolipin-AK, SMA, LKM1 als begleitendes Autoimmunphänomen ohne klinische Relevanz. Wenn während einer Interferon-Therapie die Titer solcher Autoantikörper steigen oder neu auftreten, besteht in der Regel auch kein Grund, die Therapie abzubrechen. Dennoch sollten vor einer Interferon-Therapie ANA, SMA, ANCA und LKM1-Autoantikörper als Hinweis für eine mögliche Autoimmunhepatitis bestimmt werden. Patienten mit positivem Befund müssen sehr sorgfältig beobachtet werden, da sich die Leberfunktion unter Interferon als Zeichen einer manifesten Autoimmunhepatitis verschlechtern kann. In diesen Fällen sollte Interferon abgesetzt werden. Über eine eventuelle immunsuppressive Therapie kann nur im Einzelfall entschieden werden.

Vor einer Interferon-Behandlung sollte immer auch TSH bestimmt werden, um eine Schilddrüsenerkrankung auszuschließen. Falls eine Euthyreose besteht, reichen TSH-Kontrollen in 12-wöchigen Abständen. Bei Hypothyreose empfiehlt sich die Substitution mit L-Thyroxin, bei Hyperthyreose eine thyreostatische Therapie vor der Interferon-Therapie. Bei adäquater Behandlung kann Interferon unter engmaschiger TSH-Kontrolle (alle 4 Wochen) meist ohne Probleme gegeben werden. Etwa 5 % der Patienten entwickeln eine Schilddrüsenfunktionsstörung unter Interferon, die meist in den ersten drei Monaten auftritt. Während Interferon bei Hypothyreose in der Regel unter L-Thyroxin-Substitution fortgesetzt werden kann, brechen die meisten Experten die Behandlung bei Erstmanifestation einer Hyperthyreose ab, obwohl auch hier im Einzelfall eine Fortsetzung möglich ist. Meist bilden sich Schilddrüsenfunktionsstörungen nach Absetzen von Interferon zurück, sie können jedoch auch persistieren.

Bis zu 12 % der Patienten mit einer Hepatitis C haben Schilddrüsen-Autoantikörper bereits vor der Interferontherapie (Antikörper gegen thyreoidale Peroxidase = Anti-TPO-AK, Thyreoglobulin-AK und TSH-Rezeptorautoantikörper = TRAK). Diese Patienten haben ein sehr hohes Risiko, dass sich die Schilddrüsenfunktion unter Interferon verschlechtert. Wenn möglich, sollten Schilddrüsen-Autoantikörper bei allen Patienten (wenigstens jedoch bei auffälligem TSH) vor Therapiebeginn gemessen werden, um einen Ausgangswert zu haben und ein Monitoring zu ermöglichen.

Wenn die Hepatitis C nicht behandelt wird, sollten alle 6-12 Monate das α-Fetoprotein (AFP) bestimmt und die Leber sonografiert werden, um ein hepatozelluläres Karzinom (HCC) rechtzeitig zu entdecken. Dies gilt vor allem für Patienten mit F3/F4-Fibrose. Da der Verlauf bei HIV-Koinfektion jedoch erheblich beschleunigt sein kann und 10-30 % der Patienten auch ohne Zirrhose ein HCC entwickeln, sind regelmäßige Kontrolluntersuchungen für alle Patienten zu erwägen. Einige Experten empfehlen auch kürzere Intervalle, die sich erfahrungsgemäß in der Praxis jedoch kaum realisieren lassen

Therapie

Die wichtigsten Argumente für eine HCV-Behandlung sind der ungünstige Verlauf bei einer HIV-Koinfektion, die bei HIV-Patienten steigende Lebenserwartung, die daraus resultierende erhöhte Mortalität als Folge der Lebererkrankung und auch das erhöhte Risiko für eine Hepatotoxizität der ART. Schließlich resultiert aus einer erfolgreichen Behandlung tatsächlich ein Überlebensvorteil.

Ziel ist die dauerhafte Negativierung der HCV-RNA, also eine Heilung. Diese so genannte "sustained response" ist definiert als eine negative HCV-RNA sechs Monate nach Ende der Behandlung. Eine negative HCV-RNA direkt zum Behandlungsende wird dagegen "end of treatment response" genannt. Eine Normalisierung der Transaminasen gilt als "biochemical response", sie korreliert jedoch nicht mit dem klinischen Verlauf. Bei fehlendem Ansprechen spricht man von einer "non response". Im Folgenden ist bei den Ansprechraten stets die "sustained response" gemeint, da nur sie eindeutig mit Rückbildung von Leberfibrose und extrahepatischen Manifestationen sowie der Verhinderung weiterer Transmissionen assoziiert ist.

Wird eine einmal negative HCV-RNA zu einem späteren Zeitpunkt wieder nachweisbar, spricht man von einem "Relapse", einem Rückfall. Die Wahrscheinlichkeit eines Rückfalls ist in den ersten Monaten nach Behandlungsende am größten und sinkt dann stetig ab. Die HCV-RNA wird daher sechs Monate nach Ende der Behandlung bestimmt. Da in Einzelfällen noch Jahre später ein Relapse vorkommen kann, sind auch später regelmäßige Verlaufskontrollen sinnvoll (Transaminasen; HCV-RNA bei Verdacht auf Relapse).

Behandelt wird die Hepatitis C bei HIV-Infizierten wie bei HIV-negativen Personen mit einer Kombination aus pegyliertem Interferon und Ribavirin. Damit lassen sich Ansprechraten um 50 % erzielen (Torriani 2004, Nuñez 2006). Diese sind bei den Genotypen 2 und 3 deutlich besser (etwa 80 %) als bei den Genotypen 1 und 4 (etwa 40 %). Grundsätzlich beträgt die Therapiedauer 48 Wochen. Die ungünstigen Genotypen 1 und 4 sollten länger behandelt werden, wenn das Therapieansprechen verzögert ist (Nuñez 2006). Bei sehr gutem Ansprechen (HCV-RNA negativ bei Woche 4) kann dagegen zumindest bei den Genotypen 2 und 3 auch eine kürzere Therapiedauer möglich sein. Bei Patienten mit Zirrhose ohne Möglichkeit einer Interferon-Therapie ist eine Lebertransplantation eine mögliche Option (siehe Kapitel Organtransplantation).

Befürchtungen, eine Interferon-Behandlung könne den HIV-Verlauf negativ beeinflussen, haben sich in keiner Studie bestätigt. Im Gegenteil - durch einen eigenen antiviralen Effekt von Interferon wird meist eine nachweisbare HI-Viruslast weiter supprimiert. Durch eine vorübergehende Leukopenie können die absoluten CD4-Zellen zwar etwas fallen, in der Regel steigen die prozentualen Werte jedoch. Bislang wurde in keiner Therapiestudie eine signifikante Verschlechterung der HIV-Infektion beobachtet (Soriano 2007).

Bislang unbefriedigend sind die Optionen für Patienten mit Non-Response oder Relapse. Bei vorheriger Interferon-Monotherapie kann eine Kombination mit PEG-Interferon und Ribavirin versucht werden. Nach erfolgloser PEG-Interferon-Therapie gibt es derzeit keinen Standard. Neben einer erneuten Behandlung (bei schlechter Adhärenz oder ungenügendem Nebenwirkungsmanagement während der ersten Behandlung sinnvoll) wurden in Einzelfällen gute Erfahrungen mit einer Dreifachkombination von PEG-Interferon, Ribavirin und Amantidin (2 x 100 mg/Tag) gemacht, für die es allerdings keine ausreichenden Daten gibt. HCV-spezifische Proteasehemmer und Polymerasehemmer werden in den nächsten Jahren eine gezielte Behandlung der Hepatitis C ermöglichen - die Entwicklungen dazu bei HCV-Monoinfizierten sind sehr viel versprechend.

Praktisches Vorgehen

Indikation und Kontraindikationen

Da die HIV-Infektion den Verlauf einer Hepatitis C beschleunigt und das Risiko einer Hepatotoxizität unter ART höher ist, sollte die Indikation bei jedem Patienten mit einer bekannten HIV/HCV-Koinfektion überprüft werden.

Eine Behandlung sollte insbesondere diskutiert werden bei einer bioptisch gesicherten Fibrose Grad F2-F4. Auch extrahepatische Manifestationen der Hepatitis C gelten als Therapie-Indikation (Vaskulitis, Glomerulonephritis, systemische Kryoglobulinämie). Folgende Faktoren begünstigen das Ansprechen der Therapie:

• HCV-RNA < 400 000 - 500 000 IU/ml (+ Genotyp 1)
• HCV Genotyp 2+3
• Alter < 50 Jahre
• Histologisch geringe Fibroserate
• Normale γ-GT
• Stabile HIV-Infektion

Dann sollten Kontraindikationen überprüft werden. Die wichtigsten sind:

• Dekompensierte Leberzirrhose oder Dekompensation in der Anamnese (nicht aber kompensierte Zirrhose, d. h. CHILD A-Zirrhose!)
• Leukopenie (<1.500/µl), Thrombozytopenie (< 50.000/µl), Anämie (< 10 g/dl)
• Schwere, bislang unbehandelte Schilddrüsen-Funktionsstörungen
• CD4-Zellen < 200/µl (relative Kontraindikation, siehe unten)
• Schwere psychiatrische Erkrankungen
• Symptomatische Herzerkrankungen Aktive opportunistische Infektionen
• Aktiver Drogen- oder Alkoholkonsum
• HIV-Therapie mit DDI (auch AZT und D4T sollten gemieden werden) und möglicherweise auch Abacavir (evtl. geringere Ansprechrate)

Methadon- bzw. Polamidonsubstitution gelten nicht als Kontraindikation, wenn eine gute Betreuung gewährleistet ist. Patienten mit aktivem Drogen- oder Alkoholkonsum sollten zunächst in entsprechenden Programmen betreut werden.

Therapiezeitpunkt

Sofern eine Entscheidung für die HCV-Behandlung gefallen ist, müssen Immunstatus und die aktuelle antiretrovirale Therapie berücksichtigt werden. Dabei bietet sich folgendes Schema an:

Falls erforderlich, sollte die ART einige Wochen vorher modifiziert werden. DDI ist bei gleichzeitiger HCV-Therapie kontraindiziert (Pankreatitis, mitochondriale Toxizität, Leberdekompensation). Wenn möglich sollte auch auf AZT und D4T verzichtet werden, um additive Toxizitäten zu vermeiden (AZT: Anämie und Leukopenie; D4T: mitochondriale Toxizität). Nach Kohortendaten ist Abacavir möglicherweise mit einer geringeren Ansprechrate assoziiert, die genaue Ursache ist derzeit noch unklar. Vor einer Umstellung ist immer zu prüfen, ob der Behandlungserfolg der ART nicht gefährdet wird. In solchen Fällen sollte die HCV-Behandlung erst begonnen werden, wenn die klinische Situation stabil ist (gute Virussuppression) und Nebenwirkungen eingeschätzt bzw. behandelt werden können.

Behandlungsschema

Standardtherapie ist die Kombination von PEG-Interferon mit Ribavirin für 48 Wochen. Die Dauer kann jedoch bei einigen Genotypen an die Geschwindigkeit des virologischen Ansprechens angepasst werden (Soriano 2007, Rockstroh 2008). Als PEG-Interferon sind derzeit PEG-Intron® und Pegasys® zugelassen. PEG-Intron® wird körpergewichtsadaptiert in einer Dosis von 1,5 µg/kg, Pegasys® in einer festen Dosis von 180 µg appliziert. Beide Substanzen werden einmal pro Woche subkutan gegeben und müssen im Kühlschrank aufbewahrt werden.

Die tägliche Ribavirin-Dosis sollte an das Körpergewicht angepasst werden: unter 75 kg 1000 mg täglich, über 75 kg 1200 mg - unabhängig vom Genotyp. Ribavirin ist für die zweimal tägliche Gabe zugelassen. Aufgrund der langen Halbwertszeit ist aber auch eine einmal tägliche Gabe möglich und in zahlreichen Studien untersucht worden. Die Therapiekosten werden von den Krankenkassen übernommen (Für 48 Wochen Peg-Interferon ca. 12.000 Euro, Ribavirin ca. 9.000 Euro).

Patienten müssen darauf hingewiesen werden, dass sowohl Interferon als auch Ribavirin potentiell teratogen sind. Eine zuverlässige Verhütung bis mindestens sechs Monate nach der Behandlung ist daher wichtig. Alle Patienten müssen während der Behandlung klinisch überwacht werden, am Anfang alle 2 Wochen, später mindestens alle 4 Wochen. Zu den Laborkontrollen gehören (s. Tabelle 1):

• Ein komplettes Blutbild und Transaminasen alle 2-4 Wochen
• Schilddrüsenfunktion alle 12 Wochen (bei Funktionsstörungen häufiger)
• Immunstatus alle 12 Wochen
• Patienten mit D4T-Komedikation alle vier Wochen Laktat
• Die HCV-RNA als wichtigster Erfolgsparameter wird nach 4, 12 und 24 Wochen zur Entscheidung über die Behandlungsdauer bestimmt.

Die Behandlungsdauer richtet sich nach dem Therapieansprechen. Wenn die HCV-RNA nach 4 Wochen negativ ist, kann die Dauer bei den Genotypen 2 und 3 verkürzt werden (bei niedriger Ausgangsviruslast und geringer Fibrose). Wenn in allen anderen Fällen die HCV-RNA nach 12 Wochen nicht um mindestens 2 Logstufen gefallen oder bereits negativ ist, sollte die Therapie abgebrochen werden, weil dann kein langfristiges Ansprechen zu erwarten ist ("2 log stopping rule").



Abbildung 1: Therapiealgorithmus der Hepatitis C bei HIV-Infektion (mod. n. Rockstroh 2008)

Nebenwirkungsmanagement

Das Management von Nebenwirkungen ist oft für den Therapieerfolg entscheidend (s. Tabelle 2). Die hohen Abbruchraten von bis zu 30 % in vielen (älteren) Studien waren nicht zuletzt auf mangelnde Erfahrung zurückzuführen. Durch ein suffizientes Management lassen sich die Abbruchraten auf etwa 15 % senken und damit die Erfolgsraten erheblich erhöhen. Vor Beginn sollten Patienten ausführlich über mögliche Nebenwirkungen aufgeklärt werden. Hilfreich ist oft der Hinweis, dass die Nebenwirkungen nach Absetzen der Therapie wieder verschwinden. Explizit sollte außerdem auf folgende Punkte hingewiesen werden:

Fast alle Patienten verspüren zu Beginn grippeähnliche Symptome oder eine Einschränkung des Allgemeinbefindens. Da die Schwere dieser Symptome vorher nicht abzuschätzen ist, sollten keine wichtigen privaten oder beruflichen Termine anstehen. Der behandelnde Arzt sollte in den ersten Tagen erreichbar sein. Zudem sollte Paracetamol verschrieben werden, das nach Bedarf dosiert wird (Einzeldosis: 1000 mg). Meist bessern sich die Symptome innerhalb der ersten zwei bis vier Wochen.

Die meisten Patienten vertragen die Therapie recht gut und können Alltagstätigkeiten uneingeschränkt nachgehen. Gerade zu Beginn ist die Arbeitsfähigkeit jedoch oft für einige Tage eingeschränkt. Selten bleiben die Nebenwirkungen so gravierend, dass die Arbeitsfähigkeit während der gesamten Behandlung eingeschränkt bleibt. Auch das sollte vorher besprochen werden

Eine hämolytische Anämie durch Ribavirin, die sich bei bis zu 20 % der Patienten entwickelt, kann mit Epoetin alfa (Handelsname Erypo®) behandelt werden. Es gibt keine einheitlichen Dosierungsempfehlungen. Üblich sind etwa 100 IE/kg KG, die 3 Mal in der Woche subkutan gespritzt werden. Auch eine einmal wöchentliche Gabe von 40.000 IE bessert die Anämie unter Ribavirin signifikant (Sulkowski 2005). Es ist dabei zu bedenken, dass es sich um einen "off-label-use" handelt und das Medikament teuer ist (6.000 IE kosten etwa 100 Euro). Alternativ kommen eine Dosisreduktion auf die Hälfte (Hb unter 10 g/dl) oder auch ein Absetzen von Ribavirin (Hb unter 8,5 g/dl) in Frage. Allerdings sollte die früher häufige Dosisreduktion erst vorgenommen werden, wenn Epoetin nicht greift, da eine höhere Ribavirin-Dosis eindeutig mit einem verbesserten Ansprechen assoziiert ist. Die Einnahme von 5 mg Folsäure/Tag wird empfohlen, um die Hämatotoxizität zu mildern.

Möglicherweise kann eine Interferon-induzierte Leukopenie durch die Gabe von G-CSF (z. B. Neupogen®) abgemildert werden. Die Erfahrungen sind allerdings noch sehr begrenzt. Um die Interferon-Dosis trotz Leukopenie beibehalten zu können und damit den Therapieerfolg nicht zu gefährden, erscheint eine Gabe ab Neutrophilen < 500/µl sinnvoll. Die G-CSF-Dosis muss individuell ermittelt werden. Da meist keine originäre Blutbildungsstörung vorliegt, reichen meist niedrige Dosierungen (z. B. Neupogen® 30 Mio IE 1x/Woche).

Psychische Nebenwirkungen sollten bei jeder Visite evaluiert werden. Dabei kann auch die Fremdanamnese von Freunden oder Angehörigen helfen. Milde Depressionen unter Interferon können mit gut verträglichen Antidepressiva wie Paroxetin (z. B. 20 mg Seroxat® täglich) behandelt werden. Bei entsprechender Anamnese sollte eine prophylaktische Gabe von Paroxetin erwogen werden. Bei einer schweren Depression oder Suizidgedanken muss die Therapie sofort abgebrochen werden.

Der häufig eintretende Gewichtsverlust kann durch eine Ernährungsberatung gemildert werden. Eine regelmäßige Ernährung (z. B. bei drogenabhängigen Patienten) sollte gewährleistet sein. Zu bedenken ist, dass eine Gewichtsabnahme auch auf eine Lipoatrophie hinweisen kann. Daher sollten NRTIs mit einem geringeren Risiko einer Lipoatrophie verwendet werden.

Eine Schilddrüsenfunktionsstörung zwingt nicht immer zum Abbruch (s.o., Diagnostik). Meist entwickelt sich zunächst eine Hyperthyreose, die in eine Hypothyreose übergehen kann und bei deren Erstmanifestation die meisten Experten die Behandlung abbrechen. Bei raschem Absetzen ist die Prognose sehr gut. Wenn weiter therapiert wird, besteht die Gefahr einer irreversiblen Hypothyreose und der Notwendigkeit einer lebenslangen Hormonsubstitution. Bei vorbestehender Hypothyreose kann die Therapie fast immer unter Substitution fortgesetzt werden.

Die Empfehlungen zur Therapie der Hepatitis C unterliegen einem kontinuierlichen Wandel. Aufgrund der Komplexität der HIV/HCV-Doppelinfektion sollte die Behandlung möglichst im Rahmen einer klinischen Studie erfolgen. In Deutschland werden diese über die Klinische Arbeitsgemeinschaft AIDS Deutschland (KAAD) koordiniert. Kontakt: Professor Dr. Jürgen Rockstroh, Medizinische Klinik und Poliklinik I, Universitätsklinikum Bonn, Sigmund-Freud-Str. 25, 53105 Bonn, Tel: 0228/287-16558.

Akute Hepatitis C

In den vergangenen Jahren wurden zunehmend Fälle akuter Hepatitis C bei homosexuellen Männern beobachtet. Oft gingen sexuelle Kontakte mit sehr hohem Infektionsrisiko voraus (ungeschützter Analverkehr, insbesondere bei Verwendung von Sex-Toys, Fisten). Die Diagnose der akuten Hepatitis C lässt sich aufgrund der langen Latenzzeit der Antikörperbildung nur anhand von Anamnese, erhöhten Transaminasen und Nachweis von HCV-RNA stellen.

Das optimale therapeutische Vorgehen ist unklar. Die bisher vorliegenden Daten zeigen bessere Ansprechraten von etwa 60 % (bei Genotyp 2/3 etwa 80 %) bei einer frühen Behandlung im Vergleich zur chronischen Hepatitis C, so dass eine Behandlung in der akuten Phase sinnvoll scheint (Vogel 2005). Auf der anderen Seite steht die "spontane" Ausheilungsrate im Falle einer akuten Infektion, die möglicherweise höher ist als bislang angenommen. Folgendes Vorgehen könnte daher sinnvoll sein: Im Falle einer symptomatischen akuten Hepatitis C (insbesondere Ikterus) wird zunächst für 12 Wochen eine mögliche Ausheilung abgewartet. Wenn die Hepatitis C dagegen asymptomatisch ist und nur zufällig im Rahmen einer Routineuntersuchung diagnostiziert wird, sollte sofort behandelt werden. Die Genotypen 2 und 3 werden mit PEG-IFN alleine, die Genotypen 1 und 4 mit einer Kombination von Ribavirin und PEG-IFN behandelt. Die Medikamente werden dabei wie bei der chronischen Hepatitis C dosiert. Die Behandlungsdauer beträgt immer 24 Wochen.

Aufgrund der begrenzten Datenlage sollte in prospektiven Studien behandelt werden (Kontakt: Prof. Dr. J. Rockstroh, Medizinische Klinik und Poliklinik I, Universitätsklinikum Bonn, Sigmund-Freud-Str. 25, 53105 Bonn, Tel: 0228/287-16558).