17. Impfungen bei HIV-Patienten
Thomas Weitzel
Morbidität und Mortalität vieler impfpräventabler Infektionen sind bei HIV-Patienten erhöht. Allerdings besteht auch ein erhöhtes Risiko für Impf-Nebenwirkungen und -versagen. Indikation und Zeitpunkt von Impfungen sind daher individuell festzulegen. Je besser der Immunstatus, umso besser die Impfantwort - Impfindikationen sollten deshalb rasch nach der HIV-Diagnose überprüft werden (siehe Kapitel Checkliste). Bei Patienten mit fortgeschrittenem Immundefekt sind Impfungen oft nicht erfolgreich oder gar kontraindiziert. Es sollte dann der Impfschutz von Kontaktpersonen komplettiert, über Expositionsmöglichkeiten aufgeklärt und evtl. passiv immunisiert werden. Nach Anstieg der CD4-Zellen unter ART sollten Indikationen überprüft und Impfungen ggf. wiederholt werden.
Im Gegensatz zu Totimpfstoffen besteht bei Lebendimpfstoffen ein erhöhtes Risiko manifester Impferkrankungen. Schwere Komplikationen wurden u. a. nach Pocken-, TBC-, Gelbfieber- und Masern-Impfungen beobachtet. Dennoch sind Lebendimpfstoffe bei HIV-Patienten nicht grundsätzlich kontraindiziert.
Gegen Pneumokokken werden Kinder unter zwei Jahren mit dem Konjugat-impfstoff geimpft. Zwischen dem 2. und 5. Lebensjahr wird der Impfschutz durch einen Polysaccharidimpfstoff ergänzt, der bis zum 10. Lebensjahr alle 3 Jahre wiederholt wird. Der Mindestabstand zwischen Gabe des Konjugat- und Polysaccharidimpfstoff beträgt 2 Monate (Mofenson 2005, STIKO 2008).
Zeitpunkt: Während eines schweren akuten Infektes soll nicht geimpft werden; ein leichter Infekt ohne Fieber ist kein Hindernis. Lebendimpfstoffe wie MMR-, Varizella- und Gelbfieber-Vakzine müssen am gleichen Tag oder im Abstand von mindestens vier Wochen appliziert werden. Nach Immunglobulinen sollten drei Monate keine Lebendimpfungen (außer Gelbfieber-Impfung) erfolgen. Impfungen kurz vor Viruslastbestimmungen sind zu vermeiden.
Auffrischung versus erneute Grundimmunisierung: Letztere ist nur notwendig, wenn keine Impfungen dokumentiert oder der Anamnese zu entnehmen sind. Eine begonnene Grundimmunisierung wird auch zu einem späteren Zeitpunkt vervollständigt (Motto: Jede Impfung zählt).
Applikationsort: Fast alle Impfstoffe werden intramuskulär in den M. deltoideus, bei Säuglingen und Kleinkindern auch in den anterolateralen M. vastus lateralis appliziert. Die gluteale Applikation ist dagegen obsolet. Oft ist auch die subkutane Gabe möglich (s. Produktinformation). Bei hämophilen Patienten kann so bei anschließender Kompression (> 2 min) meist auf Gerinnungsfaktoren verzichtet werden. Einige Vakzine müssen obligat subkutan appliziert werden, darunter der Meningokokken-Polysaccharid-, der Japan-B-Enzephalitis- und der Varizellen-Impfstoff. Auch beim Gelbfieber-Impfstoff wird die subkutane Gabe bevorzugt.
Intradermale Tollwut-Impfschemata, die in Deutschland nicht zugelassen sind, sind aufgrund potentiell reduzierter Immunogenität bei HIV-Patienten zu vermeiden (Tantawichien 2001).
Pneumokokken: Auch unter ART besteht für HIV-Patienten ein erhöhtes Risiko (Barry 2006), das sich durch die Impfung reduzieren lässt (Breiman 2000, Grau 2005, Rodriguez-Barradas 2008). In älteren Studien war die Impfantwort nach Pneumokokken-Polysaccharid-Impfstoff bei CD4-Zellen <500/µl reduziert (Weiss 1995) und auch durch eine Re-Impfung in doppelter Dosis nicht zu steigern (Rodriguez-Barradas 1996). Neue Daten zeigen bei Patienten unter ART bei CD4-Zahlen >200/µl Impferfolge wie bei Gesunden (Falco 2006). Allerdings ergab eine Kohortenstudie, dass bei einer Viruslast >100.000/ml unabhängig vom CD4-Status kein Impfbenefit besteht (Teshale 2008). Der Konjugat-Impfstoff scheint gegenüber dem Polysaccharid-Impfstoff keine Vorteile zu bringen (Ahmed 1996, Mahdi 2005).
International wird der Polysaccharid-Impfstoff für HIV-Patienten mit einer CD4-Zellzahl >200/µl zu einem möglichst frühen Zeitpunkt empfohlen (Benson 2004, Geretti 2008, STIKO 2008); unterhalb 200/µl ist ein Nutzen nicht erwiesen, dennoch sollte die Impfung erwogen werden, besonders bei Risikofaktoren (Nikotin, Alkohol, Lungenerkrankungen). Wiederholungsimpfungen sind alle 5-6 Jahre oder bei einem CD4-Zellanstieg auf >200/µl sinnvoll. Kinder unter zwei Jahren sollten ab dem 3. Monat mit dem Pneumokokken-Konjugatimpfstoff geimpft werden (s.o).
Irritierende Ergebnisse ergab eine randomisierte Studie mit 1.392 HIV-Infizierten ohne ART in Uganda, in der eine erhöhte Inzidenz von Pneumokokken-Infektionen in der Impfgruppe gefunden wurde (French 2000). Im weiteren Verlauf zeigte sich eine reduzierte Mortalität in der Impfgruppe, so dass die Wirksamkeit einer Pneumokokkenimpfung in diesem Setting derzeit unklar ist (Watera 2004).
Influenza: HIV-Patienten haben ein höheres Risiko für schwere Verläufe und eine erhöhte Influenza-assoziierte Mortalität (Lin 2001). Die Impfung ist bei HIV-Patienten wirksam (Atashili 2006). Auch nach Impfung bleibt Influenza allerdings eine relevante Ursache febriler Atemwegserkrankungen bei HIV-Patienten (Klein 2007). Daher sollten sich auch Kontaktpersonen von HIV-Patienten im privaten und medizinischen Bereich jährlich impfen. Geimpft wird ab dem 6. Lebensmonat CD4-unabhängig jährlich zu Beginn der Influenzasaison (STIKO 2008, CDC 2008, Geretti 2008). Bei Kindern unter 10 Jahren sollten bei der ersten Impfung zwei Dosen im Abstand von vier Wochen gegeben werden. Ein in den USA verfügbarer intranasaler Influenza-Lebendimpfstoff ist für HIV-Infizierte nicht zugelassen.
Hepatitis B: Jeder HIV-Patient mit negativer HBV-Serologie sollte geimpft werden, was nicht selten versäumt wird (Bailey 2008). Zuvor sollte die Impfindikation für Hepatitis A geprüft werden, da der Kombinationsimpfstoff gegenüber dem Einzelimpfstoff Vorteile bezüglich Preis und evtl. Immunogenität bietet (Van der Wielen 2006). Bei niedrigen CD4-Zellen sind Wirksamkeit und Schutzdauer der HBV-Impfung vermindert, weshalb möglichst früh nach Diagnose der HIV-Infektion geimpft werden sollte (Laurence 2005). Mit steigenden CD4-Zellen steigt die Wahrscheinlichkeit eines Impferfolgs (Wonk 1996), auch eine Suppression der Viruslast korreliert mit besserem Ansprechen (Overton 2005). Anti-HBs sollte ein bis zwei Monate nach kompletter Impfung kontrolliert werden. Anschließend empfiehlt sich folgendes Vorgehen (STIKO 2008):
Masern: Da Masern bei HIV-Patienten oft schwer verlaufen (Kaplan 1992), sollten möglichst alle Patienten ohne zurückliegende Masernimpfung oder -infektion zweimalig im Abstand von einem Monat geimpft werden. An einen Masernimpfschutz sollte auch bei Auslandsreisen gedacht werden (siehe HIV und Reisen ). Geimpft werden kann ab CD4-Zellen >200/µl (abweichende Werte bei Kindern) bzw. >15 % mit fehlenden bzw. nur milden klinischen HIV-Symptomen. Verwendet wird der MMR-Kombinationsimpfstoff (CDC 2006, Geretti 2008). Postexpositionell und je nach Risiko auch präexpositionell sind Immunglobuline indiziert. Gelbfieber: Die bisherigen Daten (weniger als 50 Patienten, alle mit Zellen >200/µl) sprechen für eine gute Verträglichkeit bei allerdings reduzierter Serokonversionsrate (Goujon 1995, Receveur 2000, Tattevin 2004). Bei einem Patienten mit fortgeschrittener HIV-Infektion wurde eine fatale Impfkomplikation beschrieben (Kengsakul 2002). HIV-Patienten können geimpft werden, wenn sie asymptomatisch sind, einen guten Immunstatus haben und sich das Expositionsrisiko nicht vermeiden lässt (CDC 2002). In der Praxis gilt eine CD4-Zellzahl von 200/µl als Grenze (Schuhwerk 2006, Bhadelia 2007, Rivas 2007). Bei Personen über 60 Jahren treten schwere Nebenwirkungen nach Gelbfieberimpfung häufiger auf (Khromava 2005), was auch bei HIV-Patienten berücksichtigt werden sollte; so lehnen britische Leitlinien eine Impfung von HIV-Patienten älter als 60 Jahre ab (Geretti 2008). Wegen des reduzierten Ansprechens werden Titerkontrollen empfohlen. Aussagekräftiger erscheint uns die Dokumentation einer Serokonversion vor und 2 bis 3 Wochen nach Impfung. Falls eine Impfung nicht möglich ist, sollte bei geplanter Einreise in Länder mit obligatorischer Impfung ein ärztliches Attest (medical waiver) ausgestellt werden. Für die Bevölkerung in Endemiegebieten empfiehlt die WHO die Gelbfieberimpfung auch bei hoher HIV-Prävalenz (Moss 2003).
Humane Papillomaviren (HPV): Seit 2006 gibt es einen quadrivalenten Tot-impfstoff gegen die HPV-Subtypen 6, 11, 16 und 18 (Gardasil®). Ende 2007 kam ein weiterer, bivalenter Impfstoff hinzu, der nur gegen die onkogenen Subtypen 16 und 18 (Cervarix®), nicht aber gegen die mit Condylomata acuminata assoziierten Typen 6 und 11 schützt. US-Empfehlungen beziehen sich nur auf den quadrivalenten Impfstoff (CDC 2007b), deutsche Empfehlungen nur auf HPV 16 und 18 (STIKO 2008); aber in beiden wird eine generelle Impfempfehlung für Mädchen ab 11 bzw. 12 Jahren, möglichst vor Beginn der sexuellen Aktivität ausgesprochen. In den USA werden Nachholimpfungen für Frauen bis 26 Jahren ausdrücklich empfohlen, für ältere Frauen fehlen Daten und Zulassung, ebenso für Männer. Bei HIV-infizierten Patientinnen und auch männlichen Patienten ist eine erhöhte Morbidität sowohl für HPV-assoziierte Neoplasien wie für Condylome beschrieben. Hinweise auf eine erhöhte Komplikationsrate bei Anwendung des Totimpfstoffes bei Immunsupprimierten gibt es derzeit nicht, die Datenlage zur Immunogenität unter diesen Umständen ist unzureichend (Palefsky 2007).
Rotavirus: Seit 2006 sind zwei Lebendimpfstoffe für Säuglinge verfügbar (Rotarix®, RotaTeq®), aber in Deutschland noch nicht allgemein empfohlen. Eine afrikanische Studie bei HIV-infizierten Kindern mit Rotavirus-Infektion konnte hinsichtlich des klinischen Verlaufs keine Unterschiede feststellen (Cunliffe 2001). Laut US-Empfehlungen kann die Impfung erwogen werden, da bei immundefizienten Kindern schwerere und chronische Verläufe vorkommen (Parashar 2006). Die Hersteller raten von einer Impfung HIV-infizierter Kinder ab, bis weitere Daten zur Sicherheit vorliegen. Die STIKO empfiehlt Personen mit Immundefizienz besonders sorgfältige Hygiene beim Kontakt mit Rotavirus-Impflingen (STIKO 2007).
Varizella: Ähnlich wie Masern sind Varizellen für HIV-Patienten eine potentiell lebensgefährliche Bedrohung (Perronne 1990). Patienten mit fehlender Varizella- oder Zostererkrankung in der Anamnese sollten serologisch auf ihre Immunität untersucht und falls möglich geimpft werden. Während in Deutschland eine Impfung nur bei Patienten mit normalen CD4-Werten (CD4-Zellen relativ >25%) befürwortet wird (STIKO 2005), empfehlen amerikanische und britische Leitlinien, die Impfung auch bei CD4-Zahlen >200/µl zu erwägen, insbesondere bei Patienten unter stabiler ART (CDC 2007a, Geretti 2008). Impfkomplikationen können mit Aciclovir behandelt werden. Das Impfvirus kann als Zoster reaktivieren, was aber seltener als bei Wildviren auftritt. Der in den USA seit 2006 zugelassene Zoster-Impfstoff enthält eine höhere Dosis des attenuierten Oka-Stammes und sollte daher bei HIV-Patienten nicht angewandt werden (Kimberlin et Whitley 2007).
Die folgenden Tabellen geben eine Übersicht über die aktuellen Empfehlungen.
Morbidität und Mortalität vieler impfpräventabler Infektionen sind bei HIV-Patienten erhöht. Allerdings besteht auch ein erhöhtes Risiko für Impf-Nebenwirkungen und -versagen. Indikation und Zeitpunkt von Impfungen sind daher individuell festzulegen. Je besser der Immunstatus, umso besser die Impfantwort - Impfindikationen sollten deshalb rasch nach der HIV-Diagnose überprüft werden (siehe Kapitel Checkliste). Bei Patienten mit fortgeschrittenem Immundefekt sind Impfungen oft nicht erfolgreich oder gar kontraindiziert. Es sollte dann der Impfschutz von Kontaktpersonen komplettiert, über Expositionsmöglichkeiten aufgeklärt und evtl. passiv immunisiert werden. Nach Anstieg der CD4-Zellen unter ART sollten Indikationen überprüft und Impfungen ggf. wiederholt werden.
Abschätzung der Schutzwirkung
Je schlechter der Immunstatus ist, desto geringer ist die zu erwartende Schutzwirkung. Als Daumenregel gilt:- bei CD4-Zellen <300/µl ist die Impfantwort reduziert,
- bei CD4-Zellen <100/µl ist kein Impferfolg zu erwarten (Rousseau 1999).
| Bisheriger Schutz | Infektionsrisiko |
|---|---|
| - Durchgemachte Infektionen - Frühere Impfungen (Cave schlechtere Impfantwort bei schlechtem Immunstatus, ggf. Titerkontrollen) | - Sexualanamnese, Reisen - Kontakte zu Erkrankten - Kontakte zu Kindern |
Abschätzung des Impfrisikos
Nach Impfungen steigt die Viruslast häufig vorübergehend an, als Ausdruck einer Stimulation des zellulären Immunsystems. Der Peak liegt bei 1-3 Wochen, weshalb in den ersten vier Wochen nach Impfungen keine Routine-Viruslast bestimmt werden sollte. Klinisch und immunologisch scheinen die Virämien nicht bedeutsam zu sein. Allerdings traten bei 2 von 34 Patienten nach Influenza-Impfung Mutationen im RT- oder Protease-Gen auf (Kolber 2002). In der Schwangerschaft können Viruslasterhöhungen (theoretisch) das Transmissionsrisiko erhöhen.Im Gegensatz zu Totimpfstoffen besteht bei Lebendimpfstoffen ein erhöhtes Risiko manifester Impferkrankungen. Schwere Komplikationen wurden u. a. nach Pocken-, TBC-, Gelbfieber- und Masern-Impfungen beobachtet. Dennoch sind Lebendimpfstoffe bei HIV-Patienten nicht grundsätzlich kontraindiziert.
Umgebungsimpfung
Bei Patienten mit schlechtem Immunstatus sollte auf einen Impfschutz von Personen des engeren Umfeldes geachtet werden. Bei einigen Lebendimpfungen besteht allerdings ein erhöhtes Ansteckungsrisiko für HIV-Patienten. Der orale Polio- und der Pockenimpfstoff sollten daher im Umfeld von HIV-Patienten nicht angewandt werden. Beim MMR-Impfstoff besteht dagegen keine Gefahr. Falls nach einer Varizella-Impfung Impfvarizellen auftreten, sollten HIV-Infizierte im Umfeld prophylaktisch mit Aciclovir behandelt werden (STIKO 2005).Impfungen bei HIV-infizierten Kindern
Für HIV-infizierte Kinder gelten, von Ausnahmen abgesehen, die in Deutschland für alle Kinder geltenden Empfehlungen (STIKO 2008). Bei Kindern mit schwerem Immundefekt wird allerdings die Masern-Mumps-Röteln-Impfung (MMR) nicht durchgeführt. Dies ist der Fall bei: 0-12 Monate und CD4-Zellzahlen <750/µl, 1-5 Jahre <500/µl, älter 5 Jahre <200/µl; oder relativ <15 %. In Deutschland ist die Varizella-Impfung Kindern vorbehalten, deren relative CD4-Zellen über 25 % liegen (STIKO 2005). In den USA wird empfohlen, eine Varizellen-Impfung auch bei Kindern mit leicht eingeschränktem Immundefekt (CD4-Zellen >15 %) zu erwägen (CDC 2007a). Wird auf eine der obigen Lebendimpfungen verzichtet, sollten Familienangehörige, insbesondere Geschwister, geimpft werden, falls sie nicht bereits die Infektionen durchgemacht haben. Um die Risiken der Lebendimpfstoffe MMR und Varizella zu vermeiden, kann man den Impferfolg durch eine Titerbestimmung nach Tetanus- und Diphtherie-Impfung abschätzen: Bleibt nach einem DT-Booster ein messbarer Impferfolg aus, kann evtl. auch bei hohen CD4-Zellen auf eine MMR- und Varizella-Impfung verzichtet werden. Stattdessen sollte dann eine Immunglobulinsubstitution erwogen werden (Tim Niehues, persönliche Mitteilung).Gegen Pneumokokken werden Kinder unter zwei Jahren mit dem Konjugat-impfstoff geimpft. Zwischen dem 2. und 5. Lebensjahr wird der Impfschutz durch einen Polysaccharidimpfstoff ergänzt, der bis zum 10. Lebensjahr alle 3 Jahre wiederholt wird. Der Mindestabstand zwischen Gabe des Konjugat- und Polysaccharidimpfstoff beträgt 2 Monate (Mofenson 2005, STIKO 2008).
Postexpositionelle Prophylaxe
Nach Exposition eines unzureichend geschützten Patienten kann das Erkrankungsrisiko einiger Infektionskrankheiten reduziert oder zumindest der Verlauf gemildert werden. Für alle postexpositionelle Maßnahmen, ob aktive Immunisierungen, passive Immunisierung mit Immunglobulinen oder Chemopro-phylaxen (s. Tab. 2) gilt, dass sie so rasch wie möglich eingeleitet werden sollten.Praktisches Vorgehen
Aufklärung: Patienten müssen über die Gefahren durch die jeweilige Erkrankung, das Ausmaß der Schutzwirkung sowie die Risiken und Nebenwirkungen der Impfung vor dem Hintergrund der HIV-Infektion aufgeklärt werden (STIKO 2004).Zeitpunkt: Während eines schweren akuten Infektes soll nicht geimpft werden; ein leichter Infekt ohne Fieber ist kein Hindernis. Lebendimpfstoffe wie MMR-, Varizella- und Gelbfieber-Vakzine müssen am gleichen Tag oder im Abstand von mindestens vier Wochen appliziert werden. Nach Immunglobulinen sollten drei Monate keine Lebendimpfungen (außer Gelbfieber-Impfung) erfolgen. Impfungen kurz vor Viruslastbestimmungen sind zu vermeiden.
Auffrischung versus erneute Grundimmunisierung: Letztere ist nur notwendig, wenn keine Impfungen dokumentiert oder der Anamnese zu entnehmen sind. Eine begonnene Grundimmunisierung wird auch zu einem späteren Zeitpunkt vervollständigt (Motto: Jede Impfung zählt).
Applikationsort: Fast alle Impfstoffe werden intramuskulär in den M. deltoideus, bei Säuglingen und Kleinkindern auch in den anterolateralen M. vastus lateralis appliziert. Die gluteale Applikation ist dagegen obsolet. Oft ist auch die subkutane Gabe möglich (s. Produktinformation). Bei hämophilen Patienten kann so bei anschließender Kompression (> 2 min) meist auf Gerinnungsfaktoren verzichtet werden. Einige Vakzine müssen obligat subkutan appliziert werden, darunter der Meningokokken-Polysaccharid-, der Japan-B-Enzephalitis- und der Varizellen-Impfstoff. Auch beim Gelbfieber-Impfstoff wird die subkutane Gabe bevorzugt.
Intradermale Tollwut-Impfschemata, die in Deutschland nicht zugelassen sind, sind aufgrund potentiell reduzierter Immunogenität bei HIV-Patienten zu vermeiden (Tantawichien 2001).
Impfungen im Einzelnen
Tetanus/Diphtherie/Pertussis: Nach Grundimmunisierung im Kindesalter ist für Diphterie und Tetanus auch bei HIV-Patienten alle 10 Jahre eine Boosterimpfung sinnvoll. Nach einer dänischen Studie (Kurtzhals 1992) und eigenen Beobachtungen haben erwachsene HIV-Patienten besonders beim Diphtherie-Impfschutz häufig Lücken. HIV-Patienten haben abhängig von ihrer CD4-Zellzahl nach der Impfung einen reduzierten Titeranstieg sowie einen beschleunigten Titerabfall (Moss 2003). Ein Kombinationsimpfstoff mit Polio und/oder Pertussis ist verfügbar und für HIV-Patienten geeignet. Für Erwachsene mit Kontakt zu Kleinkindern wird eine einmalige Pertussis-Auffrischung empfohlen (STIKO 2008), in den USA für alle Erwachsenen (ACIP 2009). Da eine solche Auffrischung momentan nur mittels der o.g. Kombinationsimpfstoffe möglich ist, sollte bei jedem Tetanus/Diphtherie-Booster geprüft werden, ob ein zusätzlicher Pertussis-Booster sinnvoll ist.Pneumokokken: Auch unter ART besteht für HIV-Patienten ein erhöhtes Risiko (Barry 2006), das sich durch die Impfung reduzieren lässt (Breiman 2000, Grau 2005, Rodriguez-Barradas 2008). In älteren Studien war die Impfantwort nach Pneumokokken-Polysaccharid-Impfstoff bei CD4-Zellen <500/µl reduziert (Weiss 1995) und auch durch eine Re-Impfung in doppelter Dosis nicht zu steigern (Rodriguez-Barradas 1996). Neue Daten zeigen bei Patienten unter ART bei CD4-Zahlen >200/µl Impferfolge wie bei Gesunden (Falco 2006). Allerdings ergab eine Kohortenstudie, dass bei einer Viruslast >100.000/ml unabhängig vom CD4-Status kein Impfbenefit besteht (Teshale 2008). Der Konjugat-Impfstoff scheint gegenüber dem Polysaccharid-Impfstoff keine Vorteile zu bringen (Ahmed 1996, Mahdi 2005).
International wird der Polysaccharid-Impfstoff für HIV-Patienten mit einer CD4-Zellzahl >200/µl zu einem möglichst frühen Zeitpunkt empfohlen (Benson 2004, Geretti 2008, STIKO 2008); unterhalb 200/µl ist ein Nutzen nicht erwiesen, dennoch sollte die Impfung erwogen werden, besonders bei Risikofaktoren (Nikotin, Alkohol, Lungenerkrankungen). Wiederholungsimpfungen sind alle 5-6 Jahre oder bei einem CD4-Zellanstieg auf >200/µl sinnvoll. Kinder unter zwei Jahren sollten ab dem 3. Monat mit dem Pneumokokken-Konjugatimpfstoff geimpft werden (s.o).
Irritierende Ergebnisse ergab eine randomisierte Studie mit 1.392 HIV-Infizierten ohne ART in Uganda, in der eine erhöhte Inzidenz von Pneumokokken-Infektionen in der Impfgruppe gefunden wurde (French 2000). Im weiteren Verlauf zeigte sich eine reduzierte Mortalität in der Impfgruppe, so dass die Wirksamkeit einer Pneumokokkenimpfung in diesem Setting derzeit unklar ist (Watera 2004).
Influenza: HIV-Patienten haben ein höheres Risiko für schwere Verläufe und eine erhöhte Influenza-assoziierte Mortalität (Lin 2001). Die Impfung ist bei HIV-Patienten wirksam (Atashili 2006). Auch nach Impfung bleibt Influenza allerdings eine relevante Ursache febriler Atemwegserkrankungen bei HIV-Patienten (Klein 2007). Daher sollten sich auch Kontaktpersonen von HIV-Patienten im privaten und medizinischen Bereich jährlich impfen. Geimpft wird ab dem 6. Lebensmonat CD4-unabhängig jährlich zu Beginn der Influenzasaison (STIKO 2008, CDC 2008, Geretti 2008). Bei Kindern unter 10 Jahren sollten bei der ersten Impfung zwei Dosen im Abstand von vier Wochen gegeben werden. Ein in den USA verfügbarer intranasaler Influenza-Lebendimpfstoff ist für HIV-Infizierte nicht zugelassen.
Hepatitis B: Jeder HIV-Patient mit negativer HBV-Serologie sollte geimpft werden, was nicht selten versäumt wird (Bailey 2008). Zuvor sollte die Impfindikation für Hepatitis A geprüft werden, da der Kombinationsimpfstoff gegenüber dem Einzelimpfstoff Vorteile bezüglich Preis und evtl. Immunogenität bietet (Van der Wielen 2006). Bei niedrigen CD4-Zellen sind Wirksamkeit und Schutzdauer der HBV-Impfung vermindert, weshalb möglichst früh nach Diagnose der HIV-Infektion geimpft werden sollte (Laurence 2005). Mit steigenden CD4-Zellen steigt die Wahrscheinlichkeit eines Impferfolgs (Wonk 1996), auch eine Suppression der Viruslast korreliert mit besserem Ansprechen (Overton 2005). Anti-HBs sollte ein bis zwei Monate nach kompletter Impfung kontrolliert werden. Anschließend empfiehlt sich folgendes Vorgehen (STIKO 2008):
- Anti-HBs > 100 IE/l: Nachimpfung in 10 Jahren
- Anti-HBs < 100 IE/l: sofortige Nachimpfungen und erneute Titerkontrolle
- Der Impferfolg lässt sich durch häufigeres Impfen, erhöhte Dosen und Adjuvantien steigern (Cooper 2005, Brook 2006). Die für Dialysepatienten empfohlenen Impfstoffe mit höherer Antigenmenge haben auch bei HIV-Patienten eine geringere Versagerquote (Fonseca 2005) und bieten sich an bei fehlender Impfantwort (Anti-HBs < 10 IE/l) trotz wiederholter Impfungen (z. B. Gen H-B-Vax® D, 3x im Abstand von 1 Monat). In Großbritannien wird für HIV-Patienten eine jährliche Anti-HBs-Kontrolle empfohlen (Geretti 2008).
- Bei isoliertem Anti-HBc, einer bei HIV nicht seltenen serologischen Konstellation, empfiehlt sich eine Grundimmunisierung (Ghandi 2005). Nachweisbares Anti-HBs nach der ersten Dosis spricht für eine durchgemachte Hepatitis B; der Impfzyklus braucht dann nicht komplettiert zu werden.
Masern: Da Masern bei HIV-Patienten oft schwer verlaufen (Kaplan 1992), sollten möglichst alle Patienten ohne zurückliegende Masernimpfung oder -infektion zweimalig im Abstand von einem Monat geimpft werden. An einen Masernimpfschutz sollte auch bei Auslandsreisen gedacht werden (siehe HIV und Reisen ). Geimpft werden kann ab CD4-Zellen >200/µl (abweichende Werte bei Kindern) bzw. >15 % mit fehlenden bzw. nur milden klinischen HIV-Symptomen. Verwendet wird der MMR-Kombinationsimpfstoff (CDC 2006, Geretti 2008). Postexpositionell und je nach Risiko auch präexpositionell sind Immunglobuline indiziert. Gelbfieber: Die bisherigen Daten (weniger als 50 Patienten, alle mit Zellen >200/µl) sprechen für eine gute Verträglichkeit bei allerdings reduzierter Serokonversionsrate (Goujon 1995, Receveur 2000, Tattevin 2004). Bei einem Patienten mit fortgeschrittener HIV-Infektion wurde eine fatale Impfkomplikation beschrieben (Kengsakul 2002). HIV-Patienten können geimpft werden, wenn sie asymptomatisch sind, einen guten Immunstatus haben und sich das Expositionsrisiko nicht vermeiden lässt (CDC 2002). In der Praxis gilt eine CD4-Zellzahl von 200/µl als Grenze (Schuhwerk 2006, Bhadelia 2007, Rivas 2007). Bei Personen über 60 Jahren treten schwere Nebenwirkungen nach Gelbfieberimpfung häufiger auf (Khromava 2005), was auch bei HIV-Patienten berücksichtigt werden sollte; so lehnen britische Leitlinien eine Impfung von HIV-Patienten älter als 60 Jahre ab (Geretti 2008). Wegen des reduzierten Ansprechens werden Titerkontrollen empfohlen. Aussagekräftiger erscheint uns die Dokumentation einer Serokonversion vor und 2 bis 3 Wochen nach Impfung. Falls eine Impfung nicht möglich ist, sollte bei geplanter Einreise in Länder mit obligatorischer Impfung ein ärztliches Attest (medical waiver) ausgestellt werden. Für die Bevölkerung in Endemiegebieten empfiehlt die WHO die Gelbfieberimpfung auch bei hoher HIV-Prävalenz (Moss 2003).
Humane Papillomaviren (HPV): Seit 2006 gibt es einen quadrivalenten Tot-impfstoff gegen die HPV-Subtypen 6, 11, 16 und 18 (Gardasil®). Ende 2007 kam ein weiterer, bivalenter Impfstoff hinzu, der nur gegen die onkogenen Subtypen 16 und 18 (Cervarix®), nicht aber gegen die mit Condylomata acuminata assoziierten Typen 6 und 11 schützt. US-Empfehlungen beziehen sich nur auf den quadrivalenten Impfstoff (CDC 2007b), deutsche Empfehlungen nur auf HPV 16 und 18 (STIKO 2008); aber in beiden wird eine generelle Impfempfehlung für Mädchen ab 11 bzw. 12 Jahren, möglichst vor Beginn der sexuellen Aktivität ausgesprochen. In den USA werden Nachholimpfungen für Frauen bis 26 Jahren ausdrücklich empfohlen, für ältere Frauen fehlen Daten und Zulassung, ebenso für Männer. Bei HIV-infizierten Patientinnen und auch männlichen Patienten ist eine erhöhte Morbidität sowohl für HPV-assoziierte Neoplasien wie für Condylome beschrieben. Hinweise auf eine erhöhte Komplikationsrate bei Anwendung des Totimpfstoffes bei Immunsupprimierten gibt es derzeit nicht, die Datenlage zur Immunogenität unter diesen Umständen ist unzureichend (Palefsky 2007).
Rotavirus: Seit 2006 sind zwei Lebendimpfstoffe für Säuglinge verfügbar (Rotarix®, RotaTeq®), aber in Deutschland noch nicht allgemein empfohlen. Eine afrikanische Studie bei HIV-infizierten Kindern mit Rotavirus-Infektion konnte hinsichtlich des klinischen Verlaufs keine Unterschiede feststellen (Cunliffe 2001). Laut US-Empfehlungen kann die Impfung erwogen werden, da bei immundefizienten Kindern schwerere und chronische Verläufe vorkommen (Parashar 2006). Die Hersteller raten von einer Impfung HIV-infizierter Kinder ab, bis weitere Daten zur Sicherheit vorliegen. Die STIKO empfiehlt Personen mit Immundefizienz besonders sorgfältige Hygiene beim Kontakt mit Rotavirus-Impflingen (STIKO 2007).
Varizella: Ähnlich wie Masern sind Varizellen für HIV-Patienten eine potentiell lebensgefährliche Bedrohung (Perronne 1990). Patienten mit fehlender Varizella- oder Zostererkrankung in der Anamnese sollten serologisch auf ihre Immunität untersucht und falls möglich geimpft werden. Während in Deutschland eine Impfung nur bei Patienten mit normalen CD4-Werten (CD4-Zellen relativ >25%) befürwortet wird (STIKO 2005), empfehlen amerikanische und britische Leitlinien, die Impfung auch bei CD4-Zahlen >200/µl zu erwägen, insbesondere bei Patienten unter stabiler ART (CDC 2007a, Geretti 2008). Impfkomplikationen können mit Aciclovir behandelt werden. Das Impfvirus kann als Zoster reaktivieren, was aber seltener als bei Wildviren auftritt. Der in den USA seit 2006 zugelassene Zoster-Impfstoff enthält eine höhere Dosis des attenuierten Oka-Stammes und sollte daher bei HIV-Patienten nicht angewandt werden (Kimberlin et Whitley 2007).
Die folgenden Tabellen geben eine Übersicht über die aktuellen Empfehlungen.
| Tabelle 1: Impfungen bei HIV-infizierten Patienten | ||||
| Impfung1 | Impfstoff-Art | Indikationen2 |
HIV-spez. Empfehlung3 Bemerkungen | |
|---|---|---|---|---|
| Cholera | I. Inaktiviert + Toxoid (Dukoral®) II. Lebend4 (Orochol®) | Risikoaufenthalte in Endemiegebieten | I. B II. D Dukoral® hat auch gegen manche Formen der "Reisediarrhö" eine geringe Schutzwirkung | |
| Diphtherie | Toxoid | Allgemein empfohlen | B Ab 6. LJ reduzierte Dosis | |
| FSME (Frühsommer- Meningoenzephalitis) | Inaktiviert | Zeckenexposition in FSME-Risikogebieten (April - Nov.) | B Deutsche und europäische FSME-Risikogebiete: s. Epidemiologisches Bulletin 17/2008 und 16/2005 | |
| Gelbfieber | Lebend | Reisen in Endemiegebiete, Anforderungen der Ziel- oder Transitländer | C Impfung nur durch autorisierte Impfstellen | |
| Haemophilus influenzae Typ b (HiB) | Polysaccharid | Kinder: allgemein empfohlen Asplenie | B Evtl. ungeimpfte HIV- Pat. (CDC 2006a, Geretti 2008) | |
| Hepatitis A | Inaktiviert |
Chronische Lebererkrankung, Hämophilie, erhöhtes Risiko: Sexualverhalten, Reisen in Endemiegebiete, u.a. | B Empfehlung in GB: Booster alle 5 J. (Geretti 2008) | |
| Hepatitis B | Rekomb. Antigen | Kinder: allgemein empfohlen Chron. Krankheiten, erhöhtes Risiko: Tätigkeit im Gesundheitsbereich, Sexualverhalten, Drogenabhängige, Reisen in Endemiegebiete, u.a. | A Evtl. Impfung mit höherer Dosis: s.Text | |
| Humane Papillomaviren (HPV) | Rekomb. 2- und 4-valent | Mädchen im Alter von 12-17: allgemein empfohlen | B Je nach Risiko auch für Frauen >17. LJ sinnvoll | |
| Influenza | I. Inaktiviert/ frakt. Antigen II. Lebend (intranasal) 4 | Chronische Krankheiten, Lebensalter > 60 Jahre, u.a. (USA: > 50 Jahre und Kleinkinder) | I. B II. D Jährlich neue Antigenkombination | |
| Japanische Enzephalitis | Inaktiviert4 | Risikoreisen in Endemiegebiete | B | |
| Masern | Lebend | Kinder: allgemein empfohlen Empfängliche Personen5 im Gesundheitsdienst, bei Kontakt mit Kindern oder Immunsupprimierten, bei Reisen in Endemiegebiete, u.a. | C HIV-Pat. bei fehlender Immunität impfen, sofern möglich (s.Text) MMR-Kombinationsvakzine | |
| Meningokokken (Gruppen A, C, W135, Y) | I. 2-/4-val. Polysacch. II. 1-val. Konjugat | Kinder: allgemein empfohlen (Serogruppe C) Komplementdefekt, Hypogammaglobulinämie, Asplenie, Reisen in Endemiegebiete | B Bei ungeimpften HIV- Pat. erwägen; in GB bei HIV-Pat. < 25 LJ allg. empfohlen (CDC 2006; Geretti 2008) | |
| Mumps | Lebend | Kinder: allgemein empfohlen Empfängliche Personen5 mit häufigem Kontakt zu Kindern | C MMR-Kombinationsvakzine | |
| Pertussis | Azelluläre Antigene | Kinder: allgemein empfohlen Erwachsene: Auffrischung bei Kinderwunsch, Kontakt mit Kleinkindern (USA: allgemein empfohlen) | B Kein monovalenter Auffrischungsimpfstoff verfügbar (nur in Kombination mit Tetanus/Diphtherie) | |
| Pneumokokken |
I. 23-val. Polysaccharid II. 7-valent Konjugat | Chron. Krankheiten, Immundefekte, Lebensalter > 60 Jahre | A I. Ab vollendetem 2. LJ II. 2. Lebensmonat bis 5. LJ | |
| Poliomyelitis | I. Inaktiviert (IPV) II. Lebend (OPV)4 |
Kinder: allgemein empfohlen Auffrischung: Reisen in Endemiegebiete | I. B II. D | |
| Röteln | Lebend | Kinder: allgemein empfohlen Empfängliche Frauen5 mit Kinderwunsch, empfängliche Personen5 mit häufigem Kinderkontakt | C MMR-Kombinationsvakzine | |
| Tetanus | Toxoid | Allgemein empfohlen | B | |
| Tollwut | Inaktiviert | Tierkontakte in Endemiegebieten, Risikoreisende in Endemiegebiete | B Bei HIV reduziertes Ansprechen, Titerkontrolle, keine Intrakutan-Schemata | |
| Tuberkulose | Lebend4 | In Deutschl. nicht empfohlen | D | |
| Typhus |
I. Polysaccharid II. Lebend | Risikoeisende in Endemiegebiete | I. B II. D | |
| Varizellen | Lebend | Kinder: allgemein empfohlen Empfängliche Frauen5 mit Kinderwunsch, empfängliche Personen5 mit häufigem Kontakt zu Kindern und Immunsupprimierten, vor immunsuppressiver Therapie | C HIV-Pat. bei fehlender Immunität impfen, sofern möglich (s.Text) | |
|
1. Soweit verfügbar, sollten Kombinationsimpfstoffe eingesetzt werden 2. Vollständige Auflistung aller Indikationen: STIKO 2008 3. A = bei HIV empfohlen, B = bei HIV unabhängig vom Immunstatus anwendbar, C = bei HIV abhängig vom Immunstatus anwendbar, D = bei HIV kontraindiziert 4. In Deutschland nicht verfügbar 5. Empfänglich: Anamnestisch weder Erkrankung noch Impfung und serologisch ohne Nachweis spezifischer Antikörper | ||||
| Tabelle 2: Postexpositionelle Impfungen und Prophylaxen bei HIV-infizierten Patienten | |||
| Erkrankung<(th> | Art der Prophylaxe | Indikation | Bemerkungen |
|---|---|---|---|
| Diphtherie |
I. Aktive Immunisierung II. Chemo-Prophylaxe |
Nach engem Kontakt zu Erkrankten (face to face) I. Falls letzte Impfung vor mehr als 5 Jahren II. Impfstatus-unabhängig | II. z. B. orales Makrolid für 7-10 d |
| Haemophilus influenzae b | Chemo-Prophylaxe |
Pat. mit Immundefekt oder Pers. aus deren engem Umfeld nach engem Kontakt mit invasiv Erkrankten | Rifampicin 1 x 600 mg für 4 d (alternativ, bes. unter ART: Ciprofloxacin) |
| Hepatitis A | I. Immunglobulin II. Aktive Immunisierung |
Exposition einer empfänglichen Person1 Sinnvoll bis 14, evtl. sogar bis 28 d nach Exposition | Bei Immundefekt ist I sicherer als II (Victor 2007); Empfehlung bei HIV-Pat. in USA: I (CDC 2007c), in GB I + II simultan (Geretti 2008) |
| Hepatitis B | I. Aktive Immunisierung und II. Simultan Immunglobulin2 | Abhängig von Impfschutz (siehe STIKO 2008) | |
| Influenza | I. Aktive Immunisierung II. Chemo-Prophylaxe |
I. Ungeimpfte HIV-Pat. bei Exposition bzw. Ausbruch in Umgebung II. Exposition von Ungeimpften/unzureichend geschützten HIV-Patienten evtl. Ungeimpften im engem Umfeld | II. Influenza A oder B: Oseltamivir (Tamiflu®) 1 x 75 mg/d x 10 d Alternativ: Zanamivir (Relenza®) 1 x 10 mg/d x 10 d |
| Masern |
I. Immunglobulin II. Aktive Immunisierung | I. Exposition eines HIV-Pat. (abhängig von Impf- oder Antikörperstatus!) II. Exposition einer immungesunden empfänglichen Person1 | I. Bis 6 d nach Exposition; ggf. 6 Mon. später aktive Immunisierung II. Bis 72 h nach Beginn der Exposition, fall später I; keine Simultangabe! |
| Meningokokken | I. Aktive Immunisierung II. Chemo-Prophylaxe |
Nach Indexfall: I. Nach Maßgabe der Gesundheitsbehörden II. Haushaltsmitglieder; nach Kontakt mit oropharyngealen Sekreten; enger Kontakt in Gemeinschaftseinrichtungen |
II. Möglichst in von 24 h, bis 14 d nach Exposition (Indexperson bereits 7 d vor Erkrankung infektiös!) Rifampicin 2 x 600 mg/d x 2 d oder Ciprofloxacin 500 mg 1 x oder Ceftriaxon 250 mg i.m. 1x |
| Mumps | Aktive Immunisierung | Exposition einer empfänglichen Person1, 4 | Bis 3 d (evtl. 5 d) nach Exposition. Cave Kontraindikationen (Tab. 1) |
| Pertussis | I. Aktive Immunisierung II. Chemo-Prophylaxe |
I. Exposition bei unvollst. Grundimmunisierung II. Enge Kontakte, z. B. Haushaltskontakte |
II. Bis 7 d nach Exposition Makrolide, z. B. Clarithromycin 2 x 500 mg/d x 7 d |
| Polio | Aktive Immunisierung | Jede Exposition unabh. vom Impfstatus | Ohne Zeitverzug! |
| Röteln | Aktive Immunisierung | Exposition einer empfänglichen Person1, 4 | Bis 5 d nach Exposition, KOI beachten (Tab. 1) |
| Tetanus | I. Aktive Immunisierung und II. Simultan Immunglobulin2 | Abhängig von Impfschutz und Wunde (siehe STIKO 2008) | |
| Tollwut | I. Aktive Immunisierung II. Simultan Immunglobulin2 | Abhängig von Impfschutz und Exposition (siehe STIKO 2008) | HIV-Patienten: I. Gabe der doppelten Impfstoff-Dosis an Tag 0 II. Bei CD4 <400/µl auch bei prä-expos. Impfung oder bei Expos.grad II |
| Tuberkulose | Chemo-Prophylaxe | HIV-Patienten nach engem Kontakt mit offener Tuberkulose | Analog zur Therapie der latenten Tuberkulose (s. Kapitel Tuberkulose) |
| Varizellen | I. Immunglobulin2 II. Chemo-Prophylaxe III. Aktive Immunisierung |
I./II. VZV-Exposition3 bei immundefizienten Pat. mit fehlender/unbekannter Varizellen-Immunität III. Exposition3 einer immungesunden empfänglichen Person1 | Bei HIV wenig Daten I. eingeschr. Verfügbarkeit II. alternativ zu I.; bei hohem Risiko evtl. zusätzl. zu I. (z. B. Aciclovir 4 x 800 mg/d x 5 d) III. bis 3 (evtl. 5?) d nach Exposition; nicht zusammen mit I./II. |
|
1. "Empfänglich": anamnestisch weder Erkrankung noch Impfung, serologisch ohne Nachweis spezifischer Antikörper 2. evtl. spezifisches Hyperimmunglobulin verfügbar 3. Windpocken: Aufenthalt > 1 Stunde im gleichen Raum, face-to-face-Kontakt, Haushaltskontakt; Herpes zoster: direkter Kontakt mit Hautläsionen bzw. Bläscheninhalt, aber Indikation zu Postexpositionsprophylaxe umstritten (keine Daten) 4. Postexpositionelle MMR-Gabe nach Mumps- und Röteln-Exposition ist nach STIKO, nicht jedoch nach US- oder britischen Guidelines empfohlen | |||
Literatur
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Links
- Ständige Impfkommission (STIKO) am Robert-Koch-Institut: http://www.rki.de
- Paul-Ehrlich-Institut (Bundesamt für Sera und Impfstoffe): http://www.pei.de
- Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP): Liste der verfügbaren Empfehlungen unter http://www.cdc.gov/vaccines/pubs/ACIP-list.htm
- Dept of Health (UK). Immunisation Against Infectious Disease - "The Green Book":
- http://www.dh.gov.uk/PolicyAndGuidance/HealthAndSocialCareTopics/GreenBook/fs/en
- British HIV Association (u.a. Impfempfehlungen für HIV-Patienten): http://www.bhiva.org/
- World Health Organisation zum Thema Impfungen: http://www.who.int/immunization/en/