Thore Lorenzen

Transmission von HIV

Die Gefahr einer Übertragung von HIV besteht, wenn eine Person mit Blut, Samenflüssigkeit oder Vaginalsekret einer HIV-infizierten "Indexperson" in Kontakt kommt. Der bloße Kontakt mit durch HIV kontaminierten Körperflüssigkeiten (z. B. Blut) auf gesunder Haut reicht hierfür nicht. Eine Übertragung ist nur möglich, wenn HIV-haltiges Material in den Körper gelangt:

• durch Schnitt- oder Stichverletzungen mit chirurgischen Instrumenten oder Nadeln (z. B. Kanülen)
• durch direkten Kontakt mit geschädigter Haut (Wunden) oder Schleimhäuten
• bei ungeschütztem Geschlechtsverkehr
• bei gemeinsamen Gebrauch kontaminierter Drogeninjektionsbestecke
• bei der Transfusion von kontaminiertem Blut oder Blutprodukten

Infektionswahrscheinlichkeit

HIV ist relativ schwer übertragbar - man rechnet mit einer Transmissionswahrscheinlichkeit von 1:1000 bis 1:100. Die Infektiosität bei Hepatitis C ist etwa 10 Mal, bei Hepatitis B etwa 100 Mal so hoch.

Eine mögliche Transmission wird durch mehrere Faktoren beeinflusst, darunter die Menge des eingebrachten Virus und die Dauer der Exposition. So ist der Kontakt mit Körperflüssigkeiten hochvirämischer Patienten wahrscheinlich gefährlicher als bei Patienten, deren Viruslast unter ART supprimiert ist. Außerdem kann eine schnelle Entfernung von infektiösem Material z. B. von Haut oder Schleimhaut durch Abwaschen oder Desinfektion das HIV-Risiko vermutlich verringern.

Bei perkutanem Kontakt (z. B. Nadelstichverletzung) mit HIV-haltigem Blut wird von einer Übertragungswahrscheinlichkeit von ca. 0,3 % ausgegangen. Anhand retrospektiver Daten wurden für akzidentelle Expositionen Multiplikatoren erarbeitet, mit denen ein Infektionsrisiko abgeschätzt werden kann (siehe Tabelle 1).

Tabelle 1: Multiplikatoren zur Ermittlung ungefährer Risiken nach HIV-Exposition (Deutsch-Österreichische Empfehlungen zur Postexpositionellen Prophylaxe der HIV-Infektion 2007)

Art der Exposition	Relatives Risiko
sehr tiefe Stich- oder Schnittverletzungen	16 : 1
frische Blutspuren auf dem verletzenden Instrument	5 : 1
Verletzende Kanüle/Nadel zuvor in Vene oder Arterie platziert	5 : 1
Indexperson hat hohe Viruslast	6 : 1
Exposition von Schleimhaut	1 : 10
Exposition von entzündlich veränderten Hautpartien	1 : 10

Mutmaßliche Risiken nach anderen Arten von HIV-Expositionen sind in Tabelle 2 dargestellt. Da es dazu aber nur wenige Untersuchungen gibt, variieren die Angaben stark. Die angegebene Risiken sind daher mit Vorsicht zu beurteilen.

HIV breitet sich nicht sofort nach Exposition systemisch aus. Versuche zeigten, dass HIV zumindest an Schleimhäuten zuerst die lokalen immunkompetenten Zellen wie z. B. Langerhans-Zellen infiziert. Danach wandern diese Zellen oder ihre Abkömmlinge in die regionalen Lymphknoten. Erst Tage später sind Viren im Blut nachweisbar. Der Prozess der lokalen Infektion und das Auswandern der Zellen dauern ca. 24 bis 48 Stunden (Spira 1996, Otten 2000). Daher ist es also möglich, in diesem Zeitfenster durch die Medikamente eine systemische Infektion abzuwenden.

Tabelle 2: Infektionswahrscheinlichkeit bei ungeschützten Sexualkontakten*

Art des (ungeschützten) Kontaktes	Infektionswahrscheinlichkeit je Kontakt
Rezeptiver Analverkehr mit bekannt HIV-positivem Partner	0,1 - 7,5 %
Rezeptiver Analverkehr mit Partner von unbekanntem HIV-Serostatus	0,06 - 0,49 %
Insertiver Analverkehr mit Partner von unbekanntem HIV-Serostatus	0,02 - 0,19 %
Rezeptiver Vaginalverkehr	0,05 - 0,15 %
Insertiver Vaginalverkehr	0,03 - 5,6 %
Oraler Sex	Unbekannt (Einzelfälle beschrieben, insbesondere bei Aufnahme von Sperma in den Mund)

*Deutsch-Österreichische Empfehlungen zur PEP der HIV-Infektion 2007

Wirksamkeit und Grenzen einer PEP

Erste Berichte zum Einsatz von AZT nach Nadelstichverletzungen bei beruflich exponierten Personen stammen schon aus dem Jahr 1989. Eine Analyse retrospektiver Fallkontrollstudien ergab später, dass schon eine Monoprophylaxe die Infektionswahrscheinlichkeit nach Exposition um etwa 80 % senkt (Tokars 1993). Eine Kombination mehrerer Medikamente ist wahrscheinlich entsprechend wirksamer.

Allerdings lassen sich Übertragungen nicht in jedem Fall durch PEP verhindern. Neben älteren Fällen eines PEP-Versagens unter AZT-Monoprophylaxe gibt es auch Berichte über Kombinationstherapien, die eine Transmission nicht verhindern konnten (Cordes 2004). Auch kann - wenngleich selten - die Übertragung resistenter Virusstämme die PEP-Auswahl erschweren. Wie man damit umgehen soll, ist unklar. Eine Resistenzanalyse dauert im günstigsten Fall einige Tage. Selbst wenn diese bei der Indexperson sofort durchgeführt werden würde, käme das Ergebnis zu spät, um die PEP an das Resistenzprofil adaptieren zu können.

Wann besteht eine PEP-Indikation?

Eine PEP-Indikation sollte von einem HIV-erfahrenen Arzt gestellt werden. Wichtig ist vor allem die Frage, ob die Indexperson tatsächlich HIV-infiziert ist oder eine Infektion nur vermutet wird. Bei unbekanntem Infektionsstatus sollte möglichst Klarheit geschaffen werden: Man bittet die Indexperson um ihr Einverständnis zu einem HIV-Test. Eine Ablehnung ist allerdings zu respektieren. Bei Zustimmung sollte der Test umgehend durchgeführt werden. Am Abend oder an Wochenenden kann ein kollegiales Telefonat mit dem Labormediziner helfen. In vielen Einrichtungen sind Schnelltests verfügbar; diese können auch Entscheidungshilfe sein.

Ist eine Infektion der Indexperson bereits gesichert, sind die aktuelle Viruslast, das Stadium der Erkrankung sowie die bisherige und aktuelle ART zu berücksichtigen. Optimal ist es, wenn eine Resistenzanalyse zur Verfügung steht (Puro 2003). Auch über die bereits durchgeführten Maßnahmen sollte man sich informieren.

Tabelle 3: Übersicht über Empfehlungen zum Einsatz einer PEP

Beruflich bedingte Umstände
Perkutane Verletzung mit Injektions- oder anderer Hohlraumnadel (Körperflüssigkeit mit hoher Viruskonzentration: Blut, Liquor, Punktat-, Organ, Viruskulturmaterialien)	Empfehlen
Tiefe Verletzung (meist Schnittverletzung), sichtbares Blut	Empfehlen
Nadel nach intravenöser Injektion	Empfehlen
Oberflächliche Verletzung (z. B. mit chirurgischer Nadel)	Anbieten
Falls Indexpatient AIDS oder hohe Viruslast hat	Empfehlen
Kontakt von Schleimhaut oder verletzter/geschädigter Haut mit Flüssigkeiten mit hoher Viruskonzentration	Anbieten
Perkutaner Kontakt mit anderen Körperflüssigkeiten als Blut (wie Urin oder Speichel)	Nicht empfehlen
Kontakt von intakter Haut mit Blut (auch bei hoher Viruskonzentration)	Nicht empfehlen
Haut- oder Schleimhautkontakt mit Urin und Speichel	Nicht empfehlen
Nicht beruflich bedingte Umstände
Transfusion HIV-haltiger Blutkonserven oder Erhalt von mit hoher Wahrscheinlichkeit HIV-haltigen Blutprodukten	Dringend empfehlen
Ungeschützter vaginaler oder analer Geschlechtsverkehr (geplatztes Kondom) mit einer HIV-infizierten Person	Empfehlen (nicht wenn Indexperson Viruslast <50 Kopien seit 6 Monaten unter stabiler ART)
Gebrauch HIV-kontaminierten Injektionsbestecks durch mehrere Drogenabhängige gemeinsam oder nacheinander	Dringend empfehlen
Ungeschützter oraler Geschlechtsverkehr mit Aufnahme von Sperma des HIV-infizierten Partners in den Mund	nur bei zusätzlichen Risikofaktoren wie z.B. Ulzera im Mund
Küssen, andere Sexualpraktiken ohne Sperma-/Blut-/Schleimhautkontakte sowie S/M-Praktiken ohne Blut-zu-Blut-Kontakte	Nicht empfehlen
Verletzung an gebrauchtem Spritzenbesteck zur Injektion von Drogen, Medikamenten oder Insulin	Nicht empfehlen

*Deutsch-Österreichische Empfehlungen zur PEP der HIV-Infektion 2007

Sind alle Punkte geklärt, wird über die Risiken einer medikamentösen PEP aufgeklärt. Es sollte deutlich gemacht werden, dass keines der HIV-Medikamente für die PEP zugelassen ist, was im Hinblick auf die Kostenübernahme bei außerberuflicher Exposition relevant sein kann. Die PEP ist grundsätzlich nicht zu Lasten der Gesetzlichen Krankenkassen verordnungsfähig. Nach der 2007 in Kraft getretenen Schutzimpfungsrichtlinie kann sie aber im Einzelfall erstattet werden. Bei beruflich Exponierten werden die Kosten in der Regel durch die Träger der gesetzlichen Unfallversicherung übernommen.

Tabelle 3 gibt eine Orientierung darüber, wann eine PEP empfohlen werden sollte. Dabei ist die Neubewertung von Expositionen bei ungeschützten Vaginal- oder Analverkehr zu erwähnen: Nach den Empfehlungen der Schweizer Kommission für AIDS-Fragen (Vernazza 2008) besteht bei Indexpersonen, die seit 6 Monaten keine nachweisbare Viruslast unter einer stabilen ART haben, kein relevantes Transmissionsrisiko. In diesen Fällen kann von einer PEP abgesehen werden.

Risiken einer PEP Die Risiken einer PEP liegen in ihren potentiellen Nebenwirkungen: meist gastrointestinale Symptome wie Übelkeit, Erbrechen oder Durchfälle. Möglich sind auch Veränderungen des Blutbildes sowie der Leber- oder Nierenwerte. Auch Erhöhungen des Triglyzerid- und Cholesterinspiegels sowie der Insulin-Resistenz sind schon bei PI-Kurzeinsatz beschrieben (Parkin 2000). Ob eine zeitlich begrenzte Einnahme antiretroviraler Substanzen Spätfolgen hat, ist unbekannt. Diese Befürchtungen treten aber angesichts der Möglichkeit, eine potentiell lebensbedrohliche Erkrankung zu vermeiden, in den Hintergrund. Besondere Vorsicht ist allerdings bei Schwangeren geboten, da bei keinem antiretroviralen Medikament eine Teratogenität sicher ausgeschlossen werden kann.

Sofortmaßnahmen

Bei eindeutiger Exposition werden abhängig von der Art verschiedene Sofortmaßnahmen empfohlen. Nach einer Stich- oder Schnittverletzung mit HIV-kontaminierten Nadeln oder Instrumenten sollte der Blutfluss erhöht werden und zwar durch Druck auf das umliegende Gewebe, Ausstreichen der proximalen Blutgefäße zur Wunde hin und ggf. durch Wundspreizung. Quetschungen sollten vermieden werden. Weiter sollte die Wunde mit alkoholischem, viruzid wirkendem Antiseptikum (z. B. Freka®-Derm) mindestens 10 Minuten lang gespült werden.

Bei einer Kontamination geschädigter oder entzündlich veränderter Haut gilt eine Entfernung des infektiösen Materials und die anschließende großflächige Desinfektion mit einem Hautantiseptikum (z.B. Sterilium®) als ausreichend. Bei einer Kontamination des Auges wird eine sofortige Spülung mit Leitungswasser, Ringer- oder NaCl-Lösung empfohlen. Die Mundhöhle sollte bei Kontakt mit potentiell infektiösem Material mehrmals mit Wasser ca. 15 Sekunden gespült werden (Tabelle 4).

Kommt es bei sexueller Exposition zu Kontakt von infektiösem Material mit der Anal- oder Genitalschleimhaut, sollte der Penis mit Seife unter fließendem Wasser abgewaschen werden. Genital exponierte Personen sollten auch versuchen, Wasser zu lassen, um virushaltiges Material aus der Harnröhre zu spülen. Eine Spülung von Scheide oder Darm verbietet sich aufgrund des zusätzlichen Verletzungsrisikos.

Nach den Sofortmaßnahmen sollte man sich so schnell wie möglich mit einem Arzt, idealerweise mit einem HIV-Zentrum oder -Praxis in Verbindung setzen. Hier kann dann über die Einleitung einer medikamentösen PEP entschieden werden.

Tabelle 4: Sofortmaßnahmen nach HIV-Exposition (Deutsch-Österreichische Empfehlungen zur Postexpositionellen Prophylaxe der HIV-Infektion 2007)

HIV-Exposition	Sofortmaßnahmen
Stich- oder Schnittverletzung:	Blutfluss fördern durch Druck auf umliegendes Gewebe (≥ 1 min) Intensive antiseptische Spülung bzw. Anlegen eines antiseptischen Wirkstoffdepots
Kontamination von geschädigter Haut, Auge oder Mundhöhle:	Intensive Spülung mit nächstmöglich Erreichbarem: Antiseptikum (Haut) oder Wasser (Auge, Mundhöhle)

Wichtig ist eine genaue Dokumentation des Expositionsherganges, da daraus später eventuell Ansprüche geltend gemacht werden können. Bei beruflichen Expositionen ist zwar ein Durchgangsarzt zuständig, aber aus rechtlichen Erwägungen sollte auch der die PEP einleitende Arzt Aufzeichnungen machen und die Aufklärung insbesondere auch über die Risiken dokumentieren.

Einleitung einer PEP

Der wichtigste Faktor ist die Zeit: Die besten Erfolgsaussichten bestehen innerhalb der ersten 24 Stunden. Liegt die Exposition länger als 72 Stunden zurück, ist die PEP wahrscheinlich nicht mehr sinnvoll. Es gilt also, eine PEP so schnell wie möglich zu beginnen - als optimal gelten die ersten beiden Stunden. Falls in diesem zeitlichen Rahmen kein HIV-Experte erreichbar ist, sollte man die Indikation großzügig stellen. Absetzen kann man die Medikation immer noch!

In den Deutsch-Österreichischen Empfehlungen wird eine vierwöchige Kombinationstherapie aus zwei NRTIs und einem PI favorisiert. NNRTIs, vor allem Nevirapin, sollten wegen der (wenngleich geringen) Gefahr schwerer Nebenwirkungen (fulminantes Leberversagen) nicht als PEP verwendet werden (CDC 2001). Für Efavirenz sind solche Nebenwirkungen bisher nicht beschrieben worden, allerdings sind hier die oft erheblichen ZNS-Nebenwirkungen in den ersten Wochen zu bedenken. Zudem ist Efavirenz in der Schwangerschaft kontraindiziert. Bei Schwangeren sollte die PEP aufgrund der geringen Kenntnisse zur Teratogenität ohnehin zurückhaltend eingesetzt werden. In jedem Fall ist ein in der Betreuung von HIV-infizierten Schwangeren erfahrener Arzt zu konsultierten.

Bei den NRTIs empfehlen die aktuellen Leitlinien die Kombination von Tenofovir und FTC. Dies wird damit begründet, dass bei der intrazellulären Aktivierung von Tenofovir ein Phosphoryllierungsschritt weniger nötig ist als bei den übrigen NRTIs - die Wirkung könnte schneller eintreten. Einer neueren Untersuchung zufolge war überdies die Abbruchrate Tenofovir-haltiger PEP geringer als unter AZT, und zwar aufgrund weniger Übelkeit und Erbrechen (Mayer 2008).

Sofern bekannt, sollten Resistenzen der Indexperson bei der Substanzauswahl berücksichtigt werden; liegen keine Angaben vor, hat es sich als praktikabel erwiesen, Standardregime einzusetzen (Tabelle 5). Daneben stehen mit T-20, Maraviroc und mit Raltegravir neue Substanzen zur Verfügung. Einem breiten Einsatz stehen aber die sehr begrenzten Erfahrungen und bei T-20 auch die Applikationsform entgegen.

Neben dem Risiko einer HIV-Infektion besteht bei Risikokontakten auch die Gefahr weiterer Erkrankungen wie Hepatitis B und C. Gegebenenfalls sollten HBV-Exponierte aktiv und passiv immunisiert werden, wenn der Impfschutz nicht ausreicht. Nach sexuellen Kontakten sollten andere STDs erwogen werden. Kontrollen zu Lues oder Gonorrhoe sind 2 und 4 Wochen nach Exposition sinnvoll.

Tabelle 5: Empfohlene antiretrovirale Kombinationen zur HIV-Postexpositionsprophylaxe*

NRTIs		PI/NNRTIs
TDF + FTC als Truvada® (1 x 300/200 mg) oder AZT + 3TC als Combivir® (2 x 300/150 mg)	plus entweder	Lopinavir/Ritonavir (Kaletra®) oder alternativer PI (Nelfinavir, Indinavir, Saquinavir**, Fosamprenavir**) Efavirenz (Sustiva®)

* Deutsch-Österr. Empfehlungen zur Postexpositionellen Prophylaxe der HIV-Infektion, 2007.
**nur geboostert mit 2 x 100 mg Ritonavir.
Bemerkung: Efavirenz wird wg. häufiger ZNS-Störungen von der Redaktion nicht empfohlen.

Vorgehen im Verlauf einer PEP

Wurde eine PEP begonnen, sollte der Patient nicht mit seinem Schicksal allein gelassen werden. Die drohende HIV-Infektion schwebt oft wie ein Damoklesschwert über den Betroffenen. Es ist wichtig, dass die Situation nicht dramatisiert und das meist niedrige Risiko, vor allem bei konsequenter PEP, realistisch dargestellt wird.

Nebenwirkungen betreffen meist den Gastrointestinaltrakt. Veränderungen im Blutbild oder bei Leber- und Nierenwerten sind eher selten. Dennoch sollte eine Kontrolle der Laborwerte nach 14 Tagen und bei Abschluss der PEP erfolgen. In verschiedenen Studien betrug die Abbruchrate trotz engen Monitorings nach gewissenhaft abgewogener PEP-Indikation zwischen 15 und 30 % (Lancombe 2006, Sonder 2005+2007).

Nach komplett beendeter oder abgebrochener PEP sollten nach etwa 6 Wochen und nach 3 Monaten HIV-Antikörpertests gemacht werden. Eine HIV-PCR, die auch bei noch nicht erfolgter Serokonversion einen Hinweis auf eine Frühinfektion geben kann, wäre frühestens etwa 2 Wochen nach Beendigung einer PEP bei begründetem Verdacht auf eine primäre HIV-Infektion sinnvoll. In jedem Fall sollte bis zum Ausschluss einer HIV-Infektion nur Safer Sex praktiziert werden.

Literatur