Stefan Mauss


Dieses Kapitel soll stichwortartige Hinweise zur Differentialdiagnose häufiger Symptome HIV-infizierter Patienten geben. Oft hilft der Immunstatus bei der Diffe-rentialdiagnose. Die Ursachen, die überwiegend bei reduziertem zellulären Immun-status (CD4-Zellen meist unter 200/µl, oft auch hohe HIV-RNA) vorkommen, sind gesondert aufgeführt. Es gilt: Je schlechter CD4-Zellen und Viruslast, desto breiter und exotischer das Spektrum und desto intensiver sollte die Diagnostik sein.

	Diagnostik	Mögliche Ursache
Anale Beschwerden	Basisdiagnostik: Anamnese: Schmerzen, Ausfluss (eitrig, blutig, farblos), Fremdkörpergefühl, Juckreiz Digitale Untersuchung (cave: nicht thrombosierte Hämorrhoiden sind nicht zu tasten) Proktoskopie (ggf. mit Abstrich - Gonokokken (labil, rascher Transport!) + Chlamydien (spezielles Medium, ggfs. Typisierung) nicht vergessen!, Biopsie) Erweiterte Diagnostik: Lues-Serologie, Serologie auf Chlamydia trachomatis Anale Sonographie (ggfs. Endosonographie) CT des Beckens (Lymphknoten, Wandverdickung des Rektums, Abszess) Fisteldarstellung mit Gastrografin Analabstrich für Cytologie (cave: Spezifität und Sensitivität eingeschränkt)	Gonorrhoe (eitrig) Granuloma venerum (Chlamydia trachomatis, bei chronischem Verlauf lokal destruierend!) Analfissur Hämorrhoidalleiden (cave Alibidiagnose!) Enterobiasis (v. a. Juckreiz im Vordergrund) Anale Psoriasis (Glutaealfalte mitbetroffen) Luetischer Primäraffekt (schmerzfrei) Herpes analis Condylomata acuminata Analkarzinom (im Anfangsstadium oft als Fistel oder harte Mariske imponierend) Unspezifisches Analekzem Analdermatomykose Analfistel Analabszess (lokaler Druck und Spontanschmerz) Colitis ulcerosa (Proktocolitis) M. Crohn (ggfs. Fisteln) Niedrige CD4-Zellen: CMV-Ulzera, nekrotisierender Herpes analis
Anämie	Basisdiagnostik: Körperliche Untersuchung/Anamnese: Lymphknotenstatus, Milzgröße, Alkohol?, gynäkologische Anamnese, Magen-Darm-OPs? (Resektion des terminalen Ileums, Gastrektomie) Herkunft (Thalassämie im Mittelmeerraum, Sichelzellenanämie in Afrika) Menstruation (Intensität, Frequenz) Medikamente, Ernährung Blutbild (MCV, MCH! - cave NRTI-assoziierte Makrozytose!) GOT, GPT, LDH, Bili, AP, Krea, HN, CRP, BSG und: Serumeisen, Ferritin, Retikulozyten, Haptoglobin, Vitamin B 12, Folsäure, Hämoccult Erweiterte Diagnostik: Sonografie, ÖGD (Blutung, atrophische Gastritis), Koloskopie Coombs-Test, Hämoglobinelektrophorese Knochenmarkaspiration/Stanze	Medikamentös (z. B. AZT, Pyrimethamin, Isoniazid, Ganciclovir, Ribavirin) Gastrointestinale und gynäkologische Blutung (Fe ↓, Ferritin ↓) Infekt- und Tumoranämie (Fe ↓, Ferritin ↑) Morbus Castleman Mangel-, Fehlernährung Niedrige CD4-Zellen: Infektanämie bei chronischen Infekten (Fe ↓, Ferritin ↑) Malabsorption Knochenmarkinfiltration (z. B. NHL, MAC, Leishmaniose)
Depression	Exploratives Gespräch mit Klärung der Vorgeschichte Medikamentenanamnese Drogenanamnese Labor: TSH, fT3, fT4	Reaktive oder endogene Depression Hypothyreose Medikamentös (z. B. Cortison, Efavirenz, Interferon)
Durchfall	Basisdiagnostik: Anamnese (Dauer, Fieber, Frequenz, Abhängigkeit von Nahrung, Tageszeiten, Auslandsaufenthalt, Medikamente) Stuhl auf Salmonellen, Shigellen, Campylobacter, E. coli (enterotoxisch), Cl. difficile-Toxin (instabil!, Untersuchung am gleichen Tag), Lamblien, Amöben, Kryptosporidien, Mikrosporidien, Candida, Wurmeier, ggf. Adeno-, Noro- und Rotaviren (ggf.Stuhluntersuchung über mehrere Tage, da Parasiten Generationszyklen durchlaufen) CRP, Differentialblutbild (Leukozytose, Eosinophilie) Erweiterte Diagnostik: Koloskopie, Gastroskopie mit duodenaler Biopsie (Sprue, MAC) und Duodenalsaft (Lamblien) H2-Atemtest (Lactose, Fructose, Sorbit, ggf. Glukose zum Ausschluss einer bakteriellen Fehlbesiedelung des Dünndarms)	Infektiöse Gastroenteritis (s. Erregerdiagnostik) Medikamentös (alle PIs, aber auch NRTIs, Tenofovir, Antibiotika (pseudomembranöse Colitis!), orales Ganciclovir) HIV-assoziierte Diarrhoe (keine oder unwirksame ART) Laktoseintoleranz (>90% bei Schwarzafrikanern, 10-15% in Mitteleuropa) Intestinale Fehlbesiedlung (meist postoperativ) Chronisch entzündliche Darmerkrankung Chologene Diarrhoe Niedrige CD4-Zellen: Krypto-/Mikrosporidien, MAC, CMV, disseminierte intestinale Kaposi Sarkome
Dysphagie	Basisdiagnostik: Orale Inspektion (Soor?) Anamnese (Refluxbeschwerden, Medikamente, Alkohol?) Evtl. kurzzeitig probatorische Therapie (systemisches Antimykotikum oder Protonenpumpeninhibitor) Erweiterte Diagnostik: ÖGD, evtl. Ösophagus-Bariumbreischluck oder Gastrografindarstellung (bei V. a. Fistel oder Divertikeln) Ösophagusmanometrie (Amotiler oder hypermotiler Ösophagus)	Refluxösophagitis Ösophaguskarzinom Divertikel Eisenmangel (Plummer-Vinson-Syndrom) Kompression von außen (Struma, Lymphknoten) Medikamentös-toxische Ösophagitis (z. B. Tetracycline, Eisenpräparate, Biphosphonate) Niedrige CD4-Zellen: Soor-Ösophagitis CMV/HSV-Ösophagitis
Dyspnoe	Basisdiagnostik: Körperliche Untersuchung (Zyanose, Blässe, Auskultation der Lunge) Blutbild, Röntgen-Thorax, EKG (Infarktzeichen), RR-Messung (hypertensive Entgleisung) Erweiterte Diagnostik: Blutgasanalyse (pO2, SO2, Säurebasenstatus) Lungenfunktion (FEV1, ggf. Bodyplethysmografie (Obstruktion, Emphysem)) CT-Thorax Laktat (ggf. indirekt über Blutgasanalyse) Lungenszintigrafie, Dopplersonografie der tiefen Beinvenen, ggf. Phlebografie	Anämie (s. oben) Bakterielle Pneumonie Kardiale Stauung Azidose mit kompensatorischer Hyperventilation (Laktat, Bikarbonatverlust durch Diarrhoe) Pulmonale Embolie bei tiefer Beinvenenthrombose Asthma bronchiale Lungenemphysem Niedrige CD4-Zellen: Pneumocystis-Pneumonie, Histoplasmose, CMV-Pneumonie, pulmonales KS
Exanthem	Basisdiagnostik: Anamnese: Medikamente, Nahrungsmittel Alltagsexposition (Beruf, Haushalt) Lokalisation (photoallergische Reaktion, Nickel, besondere Belastungen) HIV-Status (CD4, HIV-RNA), IgE Lues-Serologie Erweiterte Diagnostik: Scabies-Diagnostik Allergentestung Hautbiopsie	Allergische oder toxische Reaktion (z. B. NNRTIs, ABC, APV, Antibiotika - Cotrim!), Nahrungsmittel oder andere Allergene Psoriasis Exsikkationsexanthem Scabies Lues II (nicht juckend!) Eosinophile Follikulitis "Akute HIV-Infektion" (auch während ART-Pausen!) Niedrige CD4-Zellen: HIV-assoziierte Dermatose
Fieber	Basisdiagnostik: Anamnese (Organsymptomatik), Blutbild, CRP, klinische Chemie, gezielte Diagnostik nach führender Organsymptomatik (Rö-Thorax, Sputum/Stuhl auf Erreger, Antikörperserologien etc.) Ausschluss Malaria bei entsprechender Anamnese Erweiterte Diagnostik: Bei unklarem Fieber: Blutkulturen auf bakterielle Erreger, Pilze und Mykobakterien, Lues-Serologie, EBV-Serologie, ggf. auch Knochenmarkpunktion mit Histologie und Erregerdiagnostik, Lymphomsuche Bei entsprechender Herkunft und fehlender anderweitiger Erklärung Gentest auf familiäres Mittelmeerfieber (MEFV-Gen)	Akute bakterielle oder virale Infektionen Hypersensitivitätsreaktion (Abacavir!), Drug fever (z. B. Cotrimoxazol) Herxheimer-Reaktion zu Beginn einer Luestherapie Tuberkulose B-Symptomatik bei malignen Erkrankungen (v.a. NHL, M. Hodgkin, M. Castleman) Mittelmeerfieber Niedrige CD4-Zellen: Opportunistische Infektionen mykobakterielle Erkrankungen Immunrekonstitutionsphänomen nach ART-Beginn Kryptokokkose, Leishmaniose
Geschmacksveränderung	Orale Inspektion Serumeisen, Ferritin, Vitamin B12 im Serum Alkohol? Medikamente?	Soorstomatitis Eisenmangel (Plummer-Vinson-Syndrom) Vitamin B12 Mangel (Hunter-Glossitis) Medikamentös (z. B. Ritonavir, Clarithromycin)
Gewichtsverlust	Basisdiagnostik: Anamnese (Durchfall, Dysphagie, Erbrechen, Fieber, Ernährung - Diät? Fehlernährung? Medikamente) Inspektion (Lipoatrophie der Extremitäten und glutaeal, generalisiertes Wasting) HIV-Status (CD4-Zellen, HIV-RNA) TSH Erweiterte Diagnostik: Body-Impedanz-Analyse (BIA) Röntgen-Thorax, Abdomensonografie Ausschluss Malabsorption (Xylosetest, ÖGD, Koloskopie) Malignomsuche (Röntgen-Thorax, Abdomensonografie, Hämoccult, ggf. CT-Thorax, -Abdomen, ÖGD, Koloskopie, Knochenmarkspunktion) Cave: Abgrenzung von atrophischer Lipodystrophie	Hyperthyreose Interferon-Nebenwirkung Lipoatrophie B-Symptomatik bei Malignomen (v.a. NHL, M. Hodgkin) Niedrige CD4-Zellen: Unkontrollierte HIV-Infektion (Wasting-Syndrom) Konsumierende Erkrankung (chronische Infektion wie TB, MAC oder Malignome) Intestinale Malabsorption (z. B. intestinale MAC-Infektion, Amyloidose)
Husten	Anamnese (akut/chronisch?, produktiv/ unproduktiv?, belastungsabhängig?, Dyspnoe, Fieber, jahreszeitlich oder situativ?, Nikotinkonsum, Beruf, Medikamente) Auskultation pulmonal und kardial Röntgen-Thorax Blutbild, CRP, LDH, evtl. IgE Sputum auf Erreger (Bakterien, Mykobakterien, Pilze) Erweiterte Diagnostik: CT-Thorax, ev. Bronchoskopie, Lungenfunktion (FEV1	Akute oder chronische Bronchitis (bakteriell, viral, toxisch, allergisch) Allergische Reaktion (Pollen, berufliche/private Exposition) Medikamentös (ACE-Hemmer) Kardiale Stauung, Erguss Bronchialkarzinom Refluxerkrankung Niedrige CD4-Zellen: Interstitielle (bakteriell, PCP!, selten viral oder mykotisch) oder alveoläre Pneumonie (fast immer bakteriell)
Ikterus	Basisdiagnostik: Anamnese (Medikamente, ART, Virusexposition, Begleitsymptome (Koliken, Schmerzen, Arthralgien, Fieber)) Abdomensonografie Bilirubin (direkt, indirekt), GPT, GOT, γGT, AP, LDH, Blutbild Hepatitis A-, B-, C-Serologie Lues-Serologie Erweiterte Diagnostik: Haptoglobin, Retikulozyten CT-, MRT-Abdomen, ERCP, MR-Cholangiografie	Intrahepatische Cholestase: Akute virale Hepatitis, direktes und indirektes Bilirubin erhöht Toxische Hepatitis, direktes und indirektes Bilirubin erhöht (Nevirapin, Abacavir, Tipranavir, Tuberkulostatika - sofort absetzen) Medikamentös induzierte Exkretionsstörung des Bilirubins, indirektes Bilirubin erhöht (Atazanavir, Indinavir) M. Meulengracht/Gilbert, indirektes Bilirubin erhöht, Gesamtbilirubin <3 mg/dl (Gentest möglich) Lues II Fortgeschrittene Leberzirrhose (direktes und indirektes Bilirubin erhöht) Extrahepatische Cholestase: Cholangiolithiasis (Kolik!) (direktes Bilirubin erhöht) Malignom (oft schmerzfrei!) (direktes Bilirubin erhöht) Lymphadenopathie (v. a. MAC, NHL, M. Hodgkin) (direktes Bilirubin erhöht) PSC, PBC, Hämolyse (indirektes Bilirubin erhöht, Haptoglobin niedrig) (medikamentös, PNH, infektassoziiert, Hämoglobinopathien, Glc-6-P-Dehydrogenase-Mangel)
Kopfschmerz	Basisdiagnostik: Anamnese: Lokalisation und Häufigkeit, Schmerzcharakteristik, Begleitsymptome (Aura bei Migräne, einseitige Konjunktivitis bei Bing-Horton), Medikamente (Nitro-Präparate, AZT, Viagra®), Drogen, Nikotin, Alkohol. Neurologische Untersuchung (Meningismus, motorische oder sensible Ausfälle, Pupillenreaktion) RR-Messung (hypertensive Entgleisung) Erweiterte Diagnostik: Röntgen der Nasennebenhöhlen Kraniales CT/MRT, Liquorpunktion	Spannungskopfschmerz Migräne (Seitenlokalisation) Migraine accompagné (mit Begleitsymptomen) Bing-Horton Kopfschmerz Arterielle Hypertonie Akute, chronische Sinusitis Entzugssymptomatik Niedrige CD4-Zellen: Zerebrale Toxoplasmose Meningitis (bakteriell, Kryptokokkose, NHL, TBC)
Krampfanfall	Anamnese (DD: Synkope) Alkohol- und Drogenanamnese (Entzug?) Körperliche Untersuchung (Meningismus, Pupillenweite, Blutdruck, Wortfindung, Sprachverständnis, neurologische Ausfälle) Ggf. Schwangerschaftstest Craniales CT- oder MRT mit Kontrastmittel, EEG (mit Provokationstest)	Alkohol-, Benzodiazepin-, Heroinentzug Schlafentzug Zerebrale Einblutung oder Ischämie Hypertensive Krise Gestose/Eklampsie Hirntumor Niedrige CD4-Zellen: Toxoplasmose, zerebrales NHL, PML Meningitis (bakteriell, Kryptokokkose, TBC)
Lymphadenopathie	Basisdiagnostik: Klinische Untersuchung (Konsistenz, Verschieblichkeit, Druckdolenz, Lokalisation) Anamnese (Wachstumsgeschwindigkeit, Ausbreitung, B-Symptomatik, ART-Pause) HIV-Status (CD4, HIV-RNA) CMV-, EBV-, Toxo-, Lues-Serologie Tuberkulin-Test Immunglobuline quantitativ, Eiweißelektrophorese Sonografie (Lymphknoten, Abdomen) Erweiterte Diagnostik: CT- oder MRT-Thorax und Abdomen Lymphknotenbiopsie oder -exzision	HIV-Lymphadenopathie Lymphknoten-TBC Infektiöse Mononukleose Akute CMV-Infektion Lues II (inguinal: andere STD) Morbus Castleman Karzinommetastase Non-Hodgkin-Lymphom Morbus Hodgkin Kaposi-Sarkom DD: HIV-assoziierte Sialadenopathie der Glandulae submandibulares oder maxillares Niedrige CD4-Zellen: Atypische Mykobakteriose NHL/MH
Nachtschweiß	Basisdiagnostik: Anamnese (Dauer, febril, Gewichtsverlust, antiretrovirale Therapie) Alkohol- und Drogenanamnese (Entzug?) Hinweise auf Infekt? Untersuchung der Lymphknoten Blutbild, CRP, klinische Chemie Röntgenthorax, Abdomensonografie Erweiterte Diagnostik: CT- oder MRT-Thorax und Abdomen Lymphknotenbiopsie oder -exzision	B-Symptomatik (v. a. NHL, M. Hodgkin, M. Castleman) Lues II Retrovirales Syndrom bei ART-Pause Tuberkulose Malaria Entzugssymptomatik Niedrige CD4-Zellen: Nicht kontrollierte HIV-Infektion, diverse OIs
Ödeme	Basisdiagnostik: Anamnese (Verteilung, Zeitpunkt des Auftretens) Klinische Untersuchung (Varikosis, Verteilung der Ödeme, Ascites?), RR-Messung BB, GOT, GPT, γ-GT, Alb, Krea, HN, TSH, Urin-Sticks (Proteinurie?) Erweiterte Diagnostik: Abdomen-Sono, Echokardiographie Röntgen-Thorax, Urin auf Eiweiß (quantitativ) oder Protein/Kreatinin-Ratio im Urin, DISC-Elektrophorese im Urin bei Proteinurie Ggf. Leberpunktion, Nierenpunktion, Koloskopie Bei einseitigen Ödemen Duplexsonografie, ggf. Phlebografie (tiefe Beinvenenthrombose, Thrombose der V. axllaris oder subclavia)	Leber/Niereninsuffizienz Allergien Herzinsuffizienz Hypothyreose Medikamente (Steroide, Glitazone, Wachstumshormon) Lymphödem Quincke-Ödem Nephrotisches Syndrom Tiefe Bein-, Armvenenthrombose Morbus Castleman Niedrige CD4-Zellen: Enteraler Eiweißverlust (z. B. KS, chronische Colitis, MAC) Katabolismus bei Wasting-Syndrom
Parästhesien	Basisdiagnostik: Anamnese (Verteilung, Charakteristik, Zeitpunkt, Medikamente, Alkohol) Neurologische Untersuchung (Vibration, Berührung, Temperatur, grobe Kraft) Vitamin B12-Spiegel (atrophische Gastritis, Ileumresektion, Gastrektomie) Nüchternglukose, HbA1c Lues-Serologie Erweiterte Diagnostik: CT oder MRT des jeweiligen Abschnitts der Wirbelsäule (Wurzel-, Myelonkompression durch Malignom, Bandscheibenprolaps, Osteochondrose, Abszess) Nervenleitgeschwindigkeitsbestimmung Nervenbiopsie Ggf. Liquorpunktion	Medikamentös induzierte Polyneuropathie (v. a. DDC, DDI, D4T, Isoniazid ohne Vitamin B6) Alkoholische Polyneuropathie Diabetische Polyneuropathie Tabes dorsalis Vitamin B12-Mangel Rückenmarks- oder radikuläre Kompression (Bandscheiben-Prolaps, Abszedierung, Neurinom, Schwannom) Niedrige CD4-Zellen: HIV-assoziierte Polyneuropathie CMV-Myelitis
Sehstörungen	Anamnese (Qualität, Dauer, passager oder persistierend?, Medikamente) Orientierende Untersuchung (ein Auge betroffen, Gesichtsfeld (homonym oder heteronym)) Immer zügig Funduskopie! Perimetrie, Augendruckmessung Ggf. kraniales CT oder MRT (N. opticus, occipitale Hirnrinde)	Glaukom, multiple Sklerose Ethambutol  Lues (Gummen?, Retinitis) Hirninfarkte durch Kokain Hirnblutung oder -ischämie Migraine accompagné Hypophysenadenom Diabetische Retinopathie Netzhautablösungen CD4-Zellen: CMV-Retinitis Toxoplasmose-Retinitis oder zerebrale Toxoplasmose PML, Kryptokokkenmeningitis, HIV-Enzephalopathie, andere virale Infektionen (HSV, VZV) Zerebrales Lymphom
Thoraxschmerz	Basisdiagnostik: Anamnese (Luftnot, Angstgefühl, Dysphagie, Refluxbeschwerden, bei Belastung oder in Ruhe) Blutdruckmessung, EKG in Ruhe Bei V. a. cardiales Ereignis zusätzlich CK, LDH, Troponin-T Bei V.a. Lungenembolie: D-Dimere, Lungenszintigrafie Erweiterte Diagnostik: Röntgen-Thorax Belastungs-EKG ÖGD CT-Thorax	Angina pectoris Myokardinfarkt Hypertensive Entgleisung Refluxösophagitis Lungenembolie Niedrige CD4-Zellen: Soorösophagitis Herpesösophagitis CMV-Ösophagitis
Thrombopenie	Basisdiagnostik: Anamnese (ART?, Befunde vor HIV-Infektion, akute Infektsymptomatik, Herzklappe, Gefäßprothese) Abdomensonografie (Milz, Leber) Medikamentenanamnese Erweiterte Diagnostik: Knochenmarkspunktion	Immunthrombozytopenie Leberzirrhose Passagere Thrombopenie im Rahmen eines akuten Infektes Medikamentös, z. B. Chemotherapie, Interferon, Heparin (HIT!) Endoprothesen (Herzklappe?, Gefäßprothese?) Niedrige CD4-Zellen: HIV-assoziierte Thrombopenie Knochenmarkinfiltration (z. B. NHL, MAC, Leishmaniose)