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Antiretrovirale und wichtige Medikamente

– Christian Hoffmann –

3TC  (Lamivudin)

Hersteller sämtlicher Präparate: ViiV Healthcare (Glaxo Smith Kline).

Zulassung und Indikation: Als Teil einer Kombinationstherapie für unbehandelte oder vorbehandelte HIV-Patienten. Die bei HBV zugelassene niedrigere Dosierung in Zeffix® ist bei HIV zu vermeiden. 3TC ist Bestandteil folgender Präparate:

  • Epivir®-Filmtabletten: 150 mg 3TC (N3:60) oder 300 mg 3TC (N2:30).
  • Epivir®-Lösung: 10 mg 3TC pro ml (N1:240 ml).
  • Combivir®-Filmtabletten: 150 mg 3TC + 300 mg AZT.
  • Trizivir®-Filmtabletten: 150 mg 3TC + 300 mg AZT + 300 mg Abacavir.
  • Kivexa®-Filmtabletten (USA: Epzicom®): 300 mg 3TC + 600 mg Abacavir.
  • Zeffix®-Filmtabletten: 100 mg 3TC. Nur für HBV, nicht bei HIV!!
  • Zeffix®-Lösung: 5 mg pro ml (N1:240 ml). Nur für HBV, nicht bei HIV!!

Dosierung: Täglich 1 x 300 mg oder 2 x 150 mg. Kinder erhalten 4 mg/kg, maximal 2 x 150 mg. Wichtig ist die Dosisreduktion bei eingeschränkter Kreatinin-Clearance: Unterhalb 30 ml/min nur die Lösung verwenden:

Kreatinin-Clearance (ml/min)

Erste Dosis

Erhaltungsdosis

> 50, 30-49

150 mg (15 ml)

1 x 150 mg (15 ml)

15–29

150 mg (15 ml)

1 x 100 mg (10 ml)

5–14

150 mg (15 ml)

1 x 50 mg (5 ml)

<5

50 mg (5 ml)

1 x 25 mg (2,5 ml

Nebenwirkungen: Bei der Einzelsubstanz selten. Beschwerden wie Müdigkeit, Übelkeit, Erbrechen, Diarrhoe, Kopfschmerzen, Schlaflosigkeit oder Muskelschmerzen sind meist auf AZT und Abacavir zurückzuführen. Selten Polyneuropathien, sehr selten Pankreatitiden und Laktatazidosen, Anämien.

Hinweise, Bewertung: Gut verträglicher und 15 Jahre nach der Zulassung noch immer viel verschriebener NRTI (Cytidin-Analogon). In diversen Kombinationspräparaten und Dosierungen erhältlich. Rasche Resistenzentwicklung. Eine Punktmutation (M184V) genügt, die allerdings die Empfindlichkeit AZT-resistenter Viren erhöht und die virale Fitness reduziert. Wirkt auch gegen HBV (Cave: Auch rasche Resistenzentwicklung, zudem Gefahr des HBV-Rebounds beim Absetzen).

Abacavir

Hersteller sämtlicher Präparate: ViiV Healthcare (früher Glaxo Smith Kline).

Zulassung und Indikation: Als Teil einer Kombination sowohl unbehandelte als auch vorbehandelte HIV-Patienten. Abacavir ist Bestandteil folgender Präparate:

  • Ziagen®-Filmtabletten: 300 mg Abacavir (N3:60).
  • Ziagen®-Lösung: 20 mg Abacavir pro ml (N1:240 ml).
  • Kivexa®-Filmtabletten: 600 mg Abacavir + 300 mg 3TC.
  • Trizivir®-Filmtabletten: 300 mg Abacavir + 150 mg 3TC + 300 mg AZT.

Dosierung: Täglich 2 x 300 mg oder 1 x 600 mg, mit oder ohne Nahrung. Obwohl Abacavir überwiegend hepatisch metabolisiert wird, sollte es bei schwerer Niereninsuffizienz (GFR < 20 ml) vermieden werden.

Nebenwirkungen: In 2-8 % Hypersensitivitätsreaktionen (HSR), meist in den ersten sechs Wochen. Juckreiz und Hautausschlag sind häufig, können aber fehlen. Die HSR kann sich nur durch Fieber und langsam progredientes Krankheitsgefühl bemerkbar machen. Auch gastrointestinale Beschwerden und Müdigkeit sind möglich. Selten sind erhöhte Transaminasen, Schwindel, Kurzatmigkeit, Halsschmerzen oder Husten. Ein leicht erhöhtes Risiko für Myokardinfarkte unter Abacavir wird kontrovers diskutiert, der Mechanismus ist noch ungeklärt.

Hinweise: Ein vorheriger Test auf das Vorhandensein des HLA-B*5701 Allels ist dringend zu empfehlen; er reduziert das HSR-Risiko deutlich, aber nicht vollständig. Abacavir ist kontraindiziert nach Therapieunterbrechung, wenn eine HSR retrospektiv nicht ausgeschlossen werden kann. Die HSR bei Reexposition ist potentiell lebensbedrohlich!

Bewertung: NRTI bzw. Guanosin-Analogon mit guter ZNS-Penetration. Wesentliches Problem ist die HSR (s. o.). Bei Patienten mit hohem kardiovaskulären Risiko ist Abacavir nach Auffassung einiger Experten zu vermeiden, sofern es Alternativen gibt. Sonst ist Abacavir allgemein gut verträglich und wenig mitochondrial toxisch.

Aciclovir

Hersteller: Diverse, daher zahlreiche Handelsnamen wie z. B. Aciclobeta®, Aciclostad®, Aciclovir®, Zovirax®.

Zulassung und Indikation: Herpes Zoster. Zusätzlich zur Vorbeugung schwerer Herpes-simplex-Infektionen bei stark immunsupprimierten erwachsenen Patienten.

Dosierung: Bei monosegmentalem Herpes zoster eine Woche lang täglich 5 x 800 mg oral. Bei multisegmentalem oder kompliziertem Herpes zoster besser 3 x 10 mg/kg i.v. Bei Niereninsuffizienz niedriger dosieren: bei einer Kreatinin-Clearance von 25-10 ml/min 3 x 800 mg, bei < 10 ml/min 2 x 800 mg.

Bei genitaler HSV-Infektion: Täglich 5 x 400 mg. In schweren Fällen (ulzerierender Genitalherpes) intravenöse Behandlung mit täglich 3 x 5-10 mg/kg i.v. Bei HSV-Enzephalitis oder HSV-Ösophagitis 3 x 10 mg/kg i.v.

Nebenwirkungen: Selten. Kopfschmerzen, Übelkeit, Kreatinin-Erhöhungen kommen vor. Bei intravenöser Gabe Phlebitis.

Hinweise, Bewertung: Bewährtes, gut verträgliches HZV/HSV-Medikament. Generika sind billiger als das Erstpräparat Zovirax®. Therapiebeginn bei HSV möglichst innerhalb der ersten 24 Stunden nach Auftreten der Symptome, bei VZV innerhalb der ersten 4 Tage. Auf ausreichende Flüssigkeitszufuhr achten. Neuere Berichten weisen auf eine moderate antiretrovirale Wirkung der Substanz hin – die Weiterentwicklung von Aciclovir-Derivaten scheint wahrscheinlich.

Agenerase® siehe Amprenavir (vom Markt genommen)

Ambisome® und Ampho-Moronal® siehe Amphotericin B

Amphotericin B

Hersteller: Bristol-Myers Squibb (Amphotericin B®), Gilead Sciences (Ambisome®), Der- mapharm (Ampho-Moronal®).

Zulassung und Indikation: Unterschiedlich für die Präparate. Amphotericin B bei Organmykosen und generalisierten Mykosen, vor allem Candidosen, Aspergillose, Kryptokokkose, Histoplasmose. AmBisome® (mehr als doppelt so teuer) ist bei Mykosen nur zugelassen, wenn konventionelles Amphotericin B aufgrund Nierenschädigung oder Unverträglichkeit kontraindiziert ist, die Zulassung gilt auch für viszerale Leishmaniosen. Suspension und Tabletten sind nur zur Keimreduktion bei oralem Mundsoor zugelassen. Amphotericin ist Bestandteil folgender Präparate:

  • Amphotericin B® Durchstechflaschen mit 50 mg Pulver.
  • AmBisome® Durchstechflaschen mit 50 mg Trockensubstanz.
  • Ampho-Moronal® Suspension mit 100 mg/ml (N1:30 mg; N2:50 ml).
  • Ampho-Moronal® Lutschtabletten zu 10 mg (N1:20, N2:50, N3:100).

Dosierung (pro Tag): Bei Amphotericin B® immer erst Testdosis (siehe unten). Bei Aspergillose 1,0-1,5 mg/kg, bei den übrigen Mykosen reichen meist 0,5-1 mg/kg. Unter keinen Umständen mehr als 1,5 mg/kg, bei Überdosierung kann es zu fatalen Atem- und Herzstillständen kommen! Bei AmBisome® anfänglich Tagesdosis von 1 mg/kg, die schrittweise bis auf 3 mg/kg gesteigert werden kann.

Nebenwirkungen: Nephrotoxizität! Hypokaliämie! Gastrointestinale Beschwerden. Häufig Fieber, Schüttelfrost, Kreislaufprobleme 10-20 min nach Infusionsbeginn. Thrombophlebitis (nicht-liposomales Amphotericin B nur über zentralen Venenzugang!). Nebenwirkungen bei Ambisome® deutlich geringer ausgeprägt.

Hinweise: Täglich Elektrolyte (wegen Hypokaliämie und meist notwendiger Substitution immer ZVK! Natrium hochnormal halten), Kreatinin, Harnstoff, GPT, Blutbild. Nicht mit nephrotoxischen Substanzen kombinieren.

Stets Vorwässerung mit 1000 ml NaCl 0,9 %, bei Erstgabe immer Testdosis 5 mg in 250 ml Glukose 5 % über 30-60 min infundieren, dabei in der ersten Stunde Blutdruck, Puls messen. Nach tolerierter Testdosis am gleichen Tag die Hälfte der geplanten Dosis geben.

Bei Fieber/Schüttelfrost (kann eindrucksvoll sein!): Pethidin (z. B. Dolantin®) eine halbe Ampulle i.v. (50 mg) plus 1 Ampulle Clemastin (z. B. Tavegil®), ggf. nach 30 min wiederholen, nur bei Persistenz zusätzlich Steroide (Prednisolon 1 mg/kg). Bei schweren Nebenwirkungen auf Ambisome® umsteigen, das wahrscheinlich nicht effektiver (Fieberfreiheit, Überleben) als Amphotericin B, aber besser verträglich und weniger nephrotoxisch ist (keine Testdosis, keine Vorwässerung, kein ZVK erforderlich). Amphotericin-Infusionen niemals mischen, immer abdunkeln. Langsam infundieren! Je langsamer (> 3 Std.), desto besser wird es vertragen! Als Lösung immer Glukose 5 %!

Amprenavir (Agenerase®) 2008 eingestellt, durch Fosamprenavir ersetzt

Atazanavir

Hersteller: Bristol-Myers Squibb.

Zulassung und Indikation: Bei HIV-infizierten Erwachsenen als Teil einer Kombination, und zwar sowohl vorbehandelte als auch (seit 2008) unbehandelte HIV-Patienten. Atazanavir ist Bestandteil folgender Präparate:

  • Reyataz® Hartkapseln mit 150 mg (N1:60), 200 mg (N1:60), 300 mg (N1:30, auch als 3-Monatspackung mit N1:90)

Dosierung: Täglich 1 x 300 mg kombiniert mit 100 mg Ritonavir, zusammen mit einer Mahlzeit. Bei Ritonavir-Unverträglichkeit evtl. auch ungeboostert 1 x 400 mg (keine offizielle Zulassung! Dann Tenofovir vermeiden!). Bei Kombination mit Efavirenz und wohl auch Nevirapin sollte die Atazanavir-Dosis auch bei Ritonavir-Boosterung auf 400 mg erhöht werden.

Nebenwirkungen: Sehr häufig Bilirubinerhöhung (bis 50 %!), auch mit Ikterus, seltener Transaminasenanstieg. Relativ selten Diarrhoen, Übelkeit, Erbrechen, Kopfschmerzen, Schlaflosigkeit, Abdominalschmerzen. Im Gegensatz zu anderen PIs wohl weniger Dyslipidämien. Effekt auf Lipodys­trophie unklar.

Hinweise: Die Kapseln sollten unzerkaut zu einer Mahlzeit eingenommen werden. Kombination mit Indinavir vermeiden. Vorsicht bei Leberzirrhose (Child B, C).

Cave Protonenpumpenhemmer, Antazida (siehe Interaktionen)!

Kontraindiziert sind Kombinationen mit Cisaprid, Midazolam, Triazolam, Simvastatin, Lovastatin, Ergotamin, Kalziumantagonisten. Lebensbedrohliche Interaktionen möglich bei Amiodaron, Lidocain (systemische Gabe), trizyklischen Antidepressiva und Chinidin (Spiegelbestimmung!). Clarithromycin: Keine Kombination mit geboostertem Atazanavir.

Keine gleichzeitige Gabe von Rifampicin (reduziert Plasmaspiegel von Atazanavir um 90 %). Dosisreduktion von Rifabutin um 75 % (statt 300 mg/Tag nur noch 150 mg jeden zweiten Tag oder dreimal pro Woche).

Bewertung: PI mit vergleichsweise günstigem Lipidprofil, der einmal täglich gegeben werden kann. Sollte mit Ritonavir geboostert werden. Wichtigste Nebenwirkung sind Bilirubin-Erhöhungen, die sich nicht selten als Ikterus manifestieren. Einige relevante Interaktionen, vor allem mit Protonenpumpenhemmern und Antazida, aber auch mit Tenofovir, Efavirenz, Nevirapin und DDI.

 Atovaquon

Hersteller: GlaxoSmithKline.

Zulassung und Indikation: Akutbehandlung milder bis mäßig schwerer PCP-Fälle bei Unverträglichkeit für Cotrimoxazol. In Kombination mit Proguanil auch zur Behandlung und Prophylaxe der Malaria. Off Label, aber auch geeignet: PCP-Prophylaxe (als Reserve), Akutbehandlung einer zerebralen Toxoplasmose. Atovaquone ist Bestandteil folgender Präparate:

  • Wellvone®  Suspension mit 750 mg Atovaquon/5 ml (N2:210 ml).
  • Malarone® Filmtabletten mit 250 mg Atovaquon und 100 mg Proguanil

Dosierung: Als PCP-(oder Toxo)-Therapie täglich 2 x 750-1500 mg (2 x 1-2 Messlöffel zu 5 ml) über 21 Tage. Zur Prophylaxe täglich 2 x 750 mg (2 x 1 Messlöffel zu 5 ml) oder täglich 1 x 1500 mg. Zur Malaria-Therapie siehe FS.

Nebenwirkungen: Häufig gastrointestinale Beschwerden wie Übelkeit, Erbrechen und Diarrhoe (oft aber milde), Hautexantheme in etwa 20 %. Seltener Kopfschmerzen, Schlaflosigkeit. Erhöhte Leberenzyme, Amylase. Anämie, Leukopenie (selten).

Hinweise: Zu fettreicher Mahlzeit einnehmen, da so die Resorption verbessert wird.

Rifampicin, eventuell auch Rifabutin reduzieren die Plasmaspiegel von Atovaquon um etwa 50 %. Durch Fluconazol werden die Spiegel wahrscheinlich erhöht.

Bewertung: Wird heute nur noch selten angewendet. Atovaquon ist erheblich teurer als andere Medikamente zur PCP-Prophylaxe (Kosten von ca. 1.000 Euro/Monat, gute Begründung notwendig)!!

Atripla®

Hersteller: Koproduktion von Gilead Sciences, Bristol-Myers Squibb und MSD.

Zulassung und Indikation: Erwachsene HIV-Patienten, die unter der derzeitigen ART seit mehr als 3 Monaten eine Viruslast unter 50 Kopien/ml haben und bei denen weder ein früheres virologisches Versagen noch Resistenzen vorliegen. Es muss außerdem laut Fachinfo „bekannt sein, dass…keine Mutationen vorhanden waren, die zu signifikanten Resistenzen…führen“ (also Resistenztest erforderlich).

  • Atripla®  Filmtabletten mit 600 mg Efavirenz, 200 mg FTC, 245 mg Tenofovir.

Dosierung: Eine Tablette täglich abends, unzerkaut, auf nüchternen Magen.

Hinweise, Bewertung: Die erste komplette ART in einer einzigen Tablette pro Tag; somit eine erfreuliche Vereinfachung, für die allerdings, ob sie nun wirklich sinnvoll ist oder nicht, die o.g. Indikations-Beschränkung gilt. Zu Nebenwirkungen siehe unbedingt die Abschnitte zu Tenofovir (cave Niere!), Efavirenz und Emtricitabin (FTC). Im Dezember 2010 wurde die Packungsbeilage geändert, wonach Atripla® bei älteren Patienten „mit Vorsicht“ angewandt werden sollte. Bei „mittelschwerer“ Leberfunktionsstörung ebenfalls nicht empfohlen.

Azithromycin

Hersteller: Diverse, daher zahlreiche Handelsnamen wie z. B. Azithromycin®, Zithromax ®, Ultreon®.

Zulassung und Indikation: Behandlung und Prophylaxe der MAC-Infektion. Infektionen der oberen und unteren Atem­wege, Otitis media. Unkomplizierte Gonorrhoe, unkomplizierte Genitalinfektionen durch Chlamydia trachomatis, Ulcus molle. Azithromycin ist Bestandteil folgender Präparate (Auswahl):

  • Ultreon®  Filmtabletten mit 600 mg (N1:8; N2:24).
  • Zithromax® Filmtabletten mit 250 mg (N1:6) und 500 mg (N1:3)
  • Zithromax® Trockensaft mit 200 mg pro 5 ml (N1:15 ml; N2:30 ml)

Dosierung: Primär-Prophylaxe der MAC-Infektion: Wöchentlich 1200 mg (1 x 2 Tabletten Ultreon® 600 mg pro Woche). MAC-Therapie: Täglich 1 x 1 Tablette Ultreon® 600 mg, nur in Kombination mit Ethambutol und Rifabutin.

Atemwegsinfektionen: Gesamtdosis 1500 mg, verteilt auf 3 Tage (je 1 x 500 mg)

Unkomplizierte Gonorrhoe, Ulcus molle oder unkomplizierte Genitalinfektionen durch Chlamydia trachomatis: 1000 mg Azithromycin Einzeldosis.

Nebenwirkungen: Am ehesten gastrointestinal mit Magenkrämpfen, Übelkeit, Erbrechen, Diarrhoen. Selten Transaminasenanstiege, cholestatischer Ikterus. Reversible Ototoxizität in hohen Dosen. Selten Geschmacksirritation, Verfärbung der Zunge. Allergien!

Hinweise, Bewertung: Makrolid-Antibiotikum mit langer Halbwertszeit und guter Gewebepenetration. Bei vielen genitalen Infektionen reicht die Einmalgabe, bei Atemwegsinfektionen reichen 3-5 Tage. In der HIV-Medizin früher häufig bei MAC-Infektionen verwendet, dann auch als Dauertherapie.

AZT (Zidovudin)

Hersteller sämtlicher Präparate: ViiV Healthcare (früher GSK).

Zulassung und Indikation: Bei HIV-Infektion als Teil einer Kombinationstherapie sowohl bei unbehandelten als auch bei vorbehandelten Patienten. Auch zur maternofetalen Transmissionsprophylaxe. AZT ist Bestandteil folgender Präparate:

  • Retrovir®-Hartkapseln: 100 mg AZT (N3:100) und 250 mg AZT (N2:40)
  • Retrovir®-Filmtabletten: 300 mg AZT (N3:60)
  • Retrovir®-Lösung: 100 mg AZT pro 10 ml (N1:200 ml).
  • Retrovir®-Konzentrat: 10 mg AZT pro ml (5 Durchstechflaschen je 200 mg).
  • Combivir®-Filmtabletten: 300 mg AZT + 300 mg 3TC (N2:60)
  • Trizivir®-Filmtabletten: 300 mg AZT+150 mg 3TC+300 mg Abacavir (N3:60)

Dosierung: Täglich 2 x 250 mg. In Combivir® und Trizivir® täglich 2 x 300 mg.

Bei schwerer Niereninsuffizienz (Kreatinin-Clearance unter 20 ml/min, Hämodialyse): täglich 300 mg. Leberinsuffizienz: Täglich 3 x 100 mg.

Nebenwirkungen: Übelkeit, Erbrechen, Völlegefühl, Kopf- und Muskelschmerzen und Schwindel. Makrozytäre Anämie (MCV fast immer erhöht), selten Neutropenie. Auch LDH-, CK-Anstiege, erhöhte Transaminasen. Selten Laktatazidose.

Hinweise: Keine Kombination mit D4T! Verstärkte Myelotoxizität bei gleichzeitiger Gabe anderer myelosuppressiver Medikamente, vor allem Ganciclovir, aber auch Cotrimoxazol, Dapson, Pyrimethamin, Interferon, Sulfadiazin, Amphotericin B, Ribavirin und diverser Chemotherapeutika.

Ribavirin antagonisiert die antivirale Aktivität von AZT in vitro. Die gleichzeitige Anwendung von AZT mit Ribavirin sollte deshalb möglichst vermieden werden.

Anfangs monatliche Kontrollen von Blutbild, Transaminasen, CK und Bilirubin. Die gastrointestinalen Beschwerden sind symptomatisch behandelbar und klingen meist nach einigen Wochen ab. Die Anämie kann sich erst nach Monaten ausbilden.

AZT sollte möglichst immer Bestandteil von Transmissionsprophylaxen sein!

Bewertung: Der erste NRTI (Thymidin-Analogon) und das älteste HIV-Medikament überhaupt (Zulassung 1987). Noch immer Kombinationspartner einiger ART-Regime, allerdings aufgrund zahlreicher Toxizitäten (Myelotoxizität, mitochondriale Toxizität) deutlich seltener eingesetzt als früher. Wichtig noch immer in der Transmissionsprophylaxe. Umfassende Datenlage, gute Liquorgängigkeit. Eine Einmalgabe ist nicht möglich.

Caelyx® siehe Doxorubicin, liposomal

Cidofovir

Hersteller: Gilead Sciences.

Zulassung und Indikation: CMV-Retinitis bei HIV-Patienten ohne renale Dysfunktion, auch bei Resistenzen oder Kontraindikationen gegen Ganciclovir bzw. Foscarnet. Als klinischer Heilversuch (Off Label) bei PML ohne sicheren Effekt. Cidofovir ist Bestandteil folgenden Präparates:

  • Vistide® Durchstechflaschen mit 375 mg in 5 ml (= 75 mg/ml, N1:1).

Dosierung: Wöchentlich 5 mg/kg i.v. als Induktion, ab Tag 21 Erhaltung mit 5 mg/kg i.v. alle zwei Wochen. Plan (Komedikation, Hydratation, s.u.) erforderlich!

Nebenwirkungen: Niereninsuffizienz! Einzelfälle von akutem Nierenversagen nach einer Gabe. Seltener auch Neutropenie, Dyspnoe, Alopezie, verminderter Augeninnendruck, Iritis, Uveitis.

Fieber, Schüttelforst, Kopfschmerzen, Hautausschlag, Übelkeit/Erbrechen sind eher durch Probenecid bedingt, sistieren meist innerhalb von 12 Stunden und werden durch Nahrungsaufnahme, Antipyretika, Antiemetika gelindert.

Hinweise: Vor jeder Gabe Nierenfunktion (Serumkreatinin, Elektrolyte, Proteinurie) kontrollieren. Bei Anstieg des Serumkreatinins um mehr als 0,3 mg/dl: Dosisreduktion auf 3 mg/kg. Bei Anstieg des Serumkreatinins um mehr als 0,5 mg/dl über den Vortherapiewert: Absetzen. Cidofovir ist kontraindiziert bei Serumkreatinin > 1,5 mg/dl oder Kreatinin-Clearance < 55 ml/min oder Proteinurie > 100 mg/dl. Immer auf ausreichende Hydratation achten!

Bei normaler Nierenfunktion ist folgendes Schema empfehlenswert (Protokoll!):

Std –3 2 g Probenecid (4 Tbl. zu 500 mg), evtl. vorher 20 Trpf. Novaminsulfon plus 50 mg Prednisolon
Std –3 bis –1 1000-2000 ml NaCl 0,9 %
Std 0 bis + 2 Cidofovir in 500 ml NaCl 0,9 % über 1-2 Std. Parallel 1000 ml NaCl 0,9 %
Std +4 1 g Probenecid (2 Tbl. zu 500 mg), evtl. vorher 20 Trpf. Novaminsulfon
Std +10 1 g Probenecid (2 Tbl. zu 500 mg), evtl. vorher 20 Trpf. Novaminsulfon

Nephrotoxische Medikamente wie Aminoglykoside, Amphotericin B, Foscarnet, intravenöses Pentamidin oder Vancomycin mindestens 7 Tage vorher absetzen.

Probenecid ist nötig, um die Nephrotoxizität zu reduzieren – cave Interaktionen mit Paracetamol, Aciclovir, ACE-Hemmern, ASS, Barbituraten, Benzodiazepinen, Bumetanid, Clofibrat, Methotrexat, Famotidin, Furosemid, Theophyllin.

Bewertung: Reserve-Medikament bei CMV-Erkrankungen, aufgrund der Nephrotoxität nur noch sehr selten verwendet. Der Effekt bei PML ist mehr als fraglich.

Clarithromycin

Hersteller: Diverse, daher zahlreiche Handelsnamen wie z. B. Clarithromycin-CT® Klacid®, Mavid®.

Zulassung und Indikation: Prophylaxe und Behandlung der MAC-Infektion. Infektionen des Respirationstraktes, HNO-Bereiches und der Haut. Clarithromycin ist Bestandteil folgender Präparate (Auswahl):

  • Mavid® Filmtabletten mit 500 mg (N2:50; N3:100)
  • Klacid® Filmtabletten mit 250 mg (N1:10; N2:20).

Dosierung: Bei MAC täglich 2 x 500 mg, sowohl in Primär-Prophylaxe als auch Erhaltungstherapie. Ab Kreatinin-Clearance < 30 ml/min Dosisreduktion um 50 %. Bei Atemwegsinfektionen reichen 2 x 250 mg.

Nebenwirkungen: Vor allem gastrointestinale Beschwerden (Übelkeit, Erbrechen, Druckgefühl, selten auch Tenesmen, Diarrhoen). Al­lergische Reak­tio­nen, Kopf­schmerzen, Erhöhungen von Trans­aminasen, alkalischer Phosphatase und Bilirubin.

Hinweise: Zahlreiche Interaktionen. Keine gleichzeitige Gabe von Rifampicin, Carbamazepin, Cisaprid, Terfenadin, Pimozid und anderen Makroliden. Lopinavir und Ritonavir erhöhen die Clarithromycin-Spiegel. Bei gleichzeitiger oraler Therapie mit Clarithromycin und AZT sollten die Medikamente im Abstand von mindestens 1 bis 2 Stunden eingenommen werden.

Bewertung: Makrolid-Antibiotikum mit kürzerer Halbwertszeit als Azithromycin. Die tägliche Dosis sollte 2 x 500 mg nicht überschreiten.

Clindamycin

Hersteller: Diverse, daher zahlreiche Handelsnamen wie z. B. Aclinda®, Clindabeta®, Clindamycin-ratiopharm®, Sobelin®.

Zulassung und Indikation: Bei HIV-Patienten vor allem bei zerebraler Toxoplasmose. Sonst auch bei schweren Infektionen durch Anaerobier, Staphylokokken (bei guter Penetration in Gewebe und Knochen auch in der Zahnmedizin).

Dosierung: Täglich 4 x 1 Amp. à 600 mg i.v. oder 4 x 1 Tbl. à 600 mg (immer plus Daraprim® und Leukovorin®). Als Erhaltungstherapie (oral) mit halber Dosis. Bei Niereninsuffizienz Reduzierung auf ein Viertel bis ein Drittel der Normaldo­sis.

Nebenwirkungen: Diarrhoe bei 10-30 % der Patienten. Allergien sind ebenfalls häufig und erfordern häufig ein Absetzen. Bei Clostridium difficile-Infektion pseudomembranöse Kolitis: Das Spektrum reicht von leichter bis zu schwerer, schleimig-blutiger Diarrhoe, Leukozytose, Fieber, schweren Bauchkrämpfen, die bei Fortschreiten Peritonitis, Schock und toxisches Megakolon hervorrufen können.

Hinweise: Clindamycin ist kontraindiziert bei entzündlichen Darmkrankheiten und bei Antibiotika‑induzierter Kolitis. Vorsicht bei einge­schränk­ter Leber‑ oder Nierenfunktion, Asthma. Cave gleichzeitige Gabe von Antiperistaltika! Bei Diarrhoen unter Clindamycin: Absetzen und Vancomycingabe.

Bewertung: Bei Toxoplasmose oft heute noch unverzichtbar, wegen der Kolitis aber mit Vorsicht einzusetzen.

Combivir®

Hersteller: ViiV Healthcare (früher GlaxoSmithKline).

Zulassung und Indikation: Bei HIV-Infektion als Teil einer Kombinationstherapie sowohl bei unbehandelten als auch bei vorbehandelten Patienten.

  • Combivir®-Filmtabletten: 300 mg AZT + 300 mg 3TC (N2:60)

Dosierung: Täglich 2 x 1 Tablette.

Bei eingeschränkter Nierenfunktion (Kreatinin-Clearance unter 50 ml/min) oder auch Anämie sollten statt Combivir® die Einzelsubstanzen gegeben werden, um die Dosierung von 3TC und AZT anzupassen.

Bewertung: Im Jahr 1998 das erste Kombinationspräparat in der HIV-Medizin. Lange Zeit eines der meistverwendeten Präparate, inzwischen in die zweite Reihe gerutscht, gilt aber immer noch als Alternative. Zu Nebenwirkungen siehe vor allem unter AZT.

Cotrimoxazol

Hersteller: Diverse, daher zahlreiche Handelsnamen wie zum Beispiel Cotrimratiopharm®, Cotrimstada®, Eusaprim®.

Zulassung und Indikation: Prophylaxe und Therapie der Pneumocystis-Pneumonie. Prophylaxe und Therapiereserve bei der zerebralen Toxoplasmose. Auch bei anderen Infektionen, zum Beispiel bei Harnwegsinfekten.

  • Cotrim 960® Tabl. mit 160/800 mg Trimethoprim/Sulfamethoxazol (N3:50)
  • Cotrim forte®  Tabl. mit 160/800 mg Trimethoprim/Sulfamethoxazol (N2:20)
  • Cotrim 480® Tabl. mit 80/400 mg Trimethoprim/Sulfamethoxazol (N3:50)
  • Eusaprim Saft® Erwachsene (= 16/80 mg/ml), Kinder (8/40 mg/ml) (N1:100 ml)
  • Cotrim ratiopharm Ampullen® mit 80/400 mg (N2:5)

Dosierung: PCP-Prophylaxe: täglich 80/400 mg oder dreimal pro Woche 160/800 mg Trimethoprim/Sulfamethoxazol. PCP-Therapie: 5 mg/kg (bezogen auf Trimethoprim) oral oder i.v. alle 8 Stunden für 21 Tage, also meist 3 x 5 bis 6 Amp. à 80/400 mg. Toxoplasmose-Prophylaxe: täglich 160/800 mg. Bei Nierenfunktionseinschränkung: Halbierung der Dosis bei Kreatinin-Clearance von 15 bis 50 ml/min. Unter 15 ml/min ist Cotrimoxazol kontraindiziert.

Nebenwirkungen: Allergien. In hohen Dosen Myelotoxizität (Anämie, Neutropenie!), Übelkeit, Erbrechen, Kopfschmerzen, Transaminasenerhöhungen. Bei leichten Allergien kann oft weiter behandelt werden.

Hinweise, Bewertung:  Vorsicht bei Sulfonamid-Allergie! Mit dem Saft bzw. Suspension für Kinder kann zur Desensibilisierung innerhalb von sechs Tagen langsam von 12.5, 25, 37.5, 50 und 75 auf 100 % der Dosis der 480 mg Tablette gesteigert werden. Cotrimoxazol kann die Wirkung von Antikoagulantien und Phenytoin verstärken und die oraler Kontrazeptiva reduzieren.

Crixivan® siehe Indinavir

Cymeven® siehe Ganciclovir

D4T (Stavudin)

Hersteller: Bristol-Myers Squibb.

Zulassung und Indikation: HIV-Infektion. Seit März 2011 deutlich beschränkt! Einsatz nur, „wenn andere antiretrovirale Arzneimittel nicht angewendet werden können. Die Dauer der Behandlung sollte auf den kürzest möglichen Zeitraum begrenzt werden“, Patienten sollten „wann immer möglich auf eine geeignete Therapiealternative umgestellt werden“.

  • Zerit® Hartkapseln zu 20, 30 und 40 mg D4T (N3=56)
  • Zerit® Pulver zu Bereitung einer oralen Lösung 1 mg D4T/ml (N1:200 mg)

Dosierung: Täglich 2 x 40 mg bei Körpergewicht > 60 kg (2 x 30 mg bei < 60 kg). Nüchtern oder mit einer leichten Mahlzeit. Bei eingeschränkter Nierenfunktion:

Körpergewicht Kreatinin-Clearance 26-50 ml/Min Kreatinin-Clearance unter 26 ml/Min (inkl. Dialysepatienten)*
< 60 kg 2 x 15 mg täglich 1 x 15 mg täglich
> 60 kg 2 x 20 mg täglich 1 x 20 mg täglich

*Hämodialyse: D4T nach Dialyse und zur gleichen Zeit an den dialysefreien Tagen einnehmen

Nebenwirkungen: Mehr als andere NRTIs mitochondrial toxisch, Lipoatrophie. Periphere Neuropathien (PNP), vor allem in Kombination mit DDI (bis 24 %) und anderen neurotoxischen Medikamenten (Ethambutol, Cisplatin, INH, Vincristin etc.). Selten Diarrhoe, Übelkeit, Kopfschmerzen. Steatosis hepatis, Pankreatitis. Selten, aber potentiell fatal: Laktatazidose (v.a. mit DDI, auch bei Schwangeren!).

Hinweise, Bewertung: Thymidin-Analogon, subjektiv anfangs gut verträglich und lange eine Alternative zu AZT. Aufgrund der mitochondrialen Toxizität (Lipoatrophie, Laktatazidosen, periphere Neuropathie) seit 2011 mit deutlicher Anwendungsbeschränkung (s.o.). Wird komplett vom Markt verschwinden.

Dapson

Hersteller: Fatol.

Zulassung und Indikation: Reservemedikament zur Prophylaxe von PCP und Toxoplasmose. Sonstige (seltene) Anwendungsgebiete in Dermatologie (bullöses Pemphigoid), Rheumatologie und bei Lepra.

  • Dapson-Fatol® Tabletten mit 50 mg (N2:25; N2:50; N3:100).

Dosierung: täglich 100 mg. Alternative: 1 x 1 Tbl. à 50 mg plus Pyrimethamin 1 x 2 Tbl. à 25 mg/Woche plus Folinsäure 1 x 2 Tbl. à 15 mg/Woche.

Nebenwirkungen: Allergien (Juckreiz, Hautausschlag), Fieber. Häufig auch hämolytische Anämie (LDH-Erhöhung fast obligat!), Hepatitis.

Hinweise, Bewertung: Dapson ist kontraindiziert bei schwerer Anämie und mit Vorsicht anzuwenden bei G6PD-Mangel. Mediterraner G6PD-Mangel gilt als Kontraindikation. Keine gleichzeitige Gabe von DDI, Ant­azida und H2-Blockern (Abstand von mindestens zwei Stunden). Eine LDH unter Dapson ist diagnostisch nicht verwertbar. Rifabutin, Rifampicin senken die Dapson-Spiegel.

Daraprim® siehe Pyrimethamin

Darunavir

Hersteller: Tibotec (Janssen-Cilag).

Zulassung und Indikation: Unbehandelte und vorbehandelte HIV-Patienten.

  • Prezista® Filmtabletten mit 400 und 600 mg (N1:120)
  • Prezista® Filmtabletten mit 75 mg (N1:480) und 150 mg (N1:240) für Kinder

Dosierung: Je nach Vortherapie einmal oder zweimal täglich

Therapienaiv:  Täglich 1 x 800 mg (je 2 Tbl. zu 400 mg) + 1 x 100 mg Ritonavir

Vortherapie:    Täglich 2 x 600 mg (je 1 Tbl. zu 600 mg) + 2 x 100 mg Ritonavir

Seit 2009 auch für Jugendliche ab 6 Jahre/20 kg: Dosis nach Körpergewicht. 20-30 kg 375 mg/50 mg RTV BID, 30-40 kg 450/60 mg, > 40 kg 600 mg/100 mg BID.

Nebenwirkungen: Moderate gastrointestinale Beschwerden. Dyslipiämie evtl. nicht so ausgeprägt wie bei anderen PIs, Daten zur Lipodystrophie fehlen. Hautausschlag (bis zu 7 %) in den ersten 2 Wochen, meist milde.

Hinweise: Darunavir sollte zu oder kurz nach den Mahlzeiten eingenommen werden. Vorsicht bei Sulfonamidallergie.

Da Darunavir über das Cytochrom P450-System abgebaut wird, sind einige Interaktionen zu beachten. Lopinavir und Saquinavir senken die Plasmaspiegel von Darunavir, die Kombination sollte vermieden werden. Nicht kombiniert werden dürfen: Johanniskraut, Astemizol, Terfenadin, Cisaprid, Pimozid, Midazolam, Triazolam, Ergotaminderivate, Rifampicin, Phenobarbital, Phenytoin, Carbamazepin. Statt Pravastatin ist Atorvastatin in der niedrigsten Dosis (10 mg) zu verwenden.

Dosisanpassungen sind teilweise erforderlich bei Efavirenz (erniedrigte Darunavir- und erhöhte Efavirenz-Spiegel), Rifabutin (auf 150 mg alle zwei Tage reduzieren), Kalziumantagonisten (erhöhte Spiegel), Methadon (erniedrigt). Interaktionen mit empfängnisverhütenden Pillen. Maximaldosen von PDE5-Inhibitoren in Kombination mit Darunavir: 10 mg Cialis® in 72 Stunden; 2.5 mg Levitra® in 72 Stunden; 25 mg Viagra® in 48 Stunden. Für weitere Informationen (Azole, Cyclosporin, SSRIs u.a.) siehe Produktinfo.

Bewertung: Gut verträglicher und breit einsetzbarer PI mit beachtlicher Aktivität auch gegen PI-resistente Viren. Mit Ritonavir zu boostern. Verschiedene Dosierungen sowie Interaktionen sind zu beachten!

DDC (Zalcitabin)

Der Vertrieb von DDC (HIVID®) wurde in 2006 eingestellt.

DDI (Didanosin)

Hersteller: Bristol-Myers Squibb.

Zulassung und Indikation: HIV-Infektion.

  • Videx® Hartkapseln zu 125, 200, 250 und 400 mg (N3=60).
  • Videx® Pulver Flaschen mit 2 g

Dosierung: Täglich 1 x 400 mg (Körpergewicht > 60 kg) bzw. 1 x 250 mg (Körpergewicht < 60 kg). DDI muss nüchtern, das heißt frühestens 2 Stunden nach oder spätestens 1 Stunde vor einer Mahlzeit eingenommen werden.

Nebenwirkungen: Diarrhoe, Übelkeit, Kopfschmerzen. DDI-spezifisch: Pankreatitis, auch bei längerer Gabe! Periphere Polyneuropathie. Selten Laktatazidose, vor allem bei Kombination mit D4T und Ribavirin.

Hinweise: Akute und chronische Pankreatitis sind Kontraindikationen, ebenso Therapie mit Ribavirin! Vorsicht bei D4T, Ethambutol, Cisplatin, Disulfiram, INH, Vincristin etc. (PNP).

Die Kombination mit Tenofovir ist möglichst zu vermeiden (Cmax und AUC von DDI steigen um 28 % bzw. 44 % an), bei fehlenden Alternativen muss die DDI-Dosis auf 250 mg reduziert und Tenofovir zwei Stunden vor oder eine Stunde nach DDI eingenommen werden. Auch mit Indinavir, Dapson, Ketoconazol, Itraconazol, Tetrazyklinen sollte ein zeitlicher Abstand von zwei Stunden eingehalten werden.

Anfangs monatlich Kontrollen von Amyla­se, Blutbild, Transaminasen, Bilirubin. Patienten über die Symptome einer Pankreatitis aufklären. DDI bei klinischem Verdacht absetzen, Reexposition vermeiden.

Bewertung: Einer der ersten NRTIs, der heute aufgrund der Nebenwirkungen (Pankreatitis!) und der mitochondrialen Toxizität kaum noch eingesetzt wird. Die Dosis ist an das Körpergewicht anzupassen, Kombinationen mit Tenofovir und D4T sollten vermieden werden.

Diflucan® siehe Fluconazol

Delavirdin

Hersteller: ViiV Healthcare.

Zulassung und Indikation: HIV-Infektion. In Europa nicht zugelassen.

  • Rescriptor® Tabletten mit 100 mg und 200 mg

Dosierung: Täglich 3 x 400 mg.

Nebenwirkungen: Exanthem, das meist in den ersten sechs Wochen auftritt.  In leichten Fällen Antihistaminika, bei systemischen Symptomen (Fieber, Konjunkti-vitis, Muskelschmerzen) DLV absetzen. Übelkeit, Transaminasenerhöhungen.

Hinweise: Die Tabletten können in Wasser aufgelöst werden.

Kontraindiziert ist die gleichzeitige Behandlung mit Rifabutin, Rifampicin, Carbamazepin, Phenytoin, Alprazolam, Astemizol, Phenobarbital, Cisaprid, Midazolam, Terfenadin und Triazolam.

Delavirdin interagiert durch eine Reduktion der CYP3A-Aktivität mit zahlreichen Medikamenten. Es erhöht die AUC von einigen PIs (Saquinavir, Nelfinavir), Sildenafil, Dapson, Clarithromycin, Quinidin und Warfarin. Delavirdinspiegel werden erniedrigt durch DDI, H2-Blocker, Carbamazepin, Phenytoin und Antazida.

Bewertung: Wegen ungünstiger Einnahmemodalitäten, hoher Pillenzahl und Interaktionen kaum noch eingesetzter NNRTI, in Europa ohnehin nicht zugelassen.

Doxorubicin (liposomal)

Hersteller: Janssen-Cilag.

Zulassung und Indikation: AIDS-assoziiertes Kaposi-Sarkom mit <200 CD4-Zellen/µl und ausgedehnter mukokutaner oder viszeraler Beteiligung.

  • Caelyx® Durchstechflaschen mit 10 ml (20 mg) und 25 ml (50 mg).

Dosierung: 20 mg/m² i.v. in 250 ml 5 % Glukose über 30 min, alle 2-3 Wochen.

Nebenwirkungen: Kardiomyopathie. Myelosuppression und Stomatitis (selten schwer), Hand-Fuß-Syndrom (schmerzhafte Rötungen). Therapie: Kühlung der betroffenen Stellen. Cave Paravasate (nie s.c. oder i.m., niemals Bolusgabe!)

Hinweise, Bewertung: Kontraindiziert bei Kardiomyopathie, schwerer Knochenmarksdepression (Neutrophile < 1.000/µl, Thrombozyten < 50.000/µl).

Kontraindiziert bei Kardiomyopathie, Vortherapie mit Anthrazyklindosen oberhalb der Kumulativdosis. EKG und Herzecho (linksventrikuläre Ejektionsfraktion?) vor und während Therapie, ab Kumulativdosis von 450 mg/m² vor jedem Zyklus.

Hand-Fuss-Syndrom wird durch Schwitzen, Druck, Reibung gefördert – keine engen Handschuhe, Sonne, langes Duschen. Gekühlte Getränke sind günstig!

Die Substanz ist teuer (40 mg kosten laut Roter Liste zusammen rund 1.500 Euro).

Efavirenz

Hersteller: BMS (Sustiva®); MSD (Stocrin®); Gilead/BMS/MSD (Atripla®).

Zulassung und Indikation: HIV-Infektion.

  • Sustiva® Filmtabletten zu 600 mg (N2:30), in einigen Ländern auch Stocrin®
  • Sustiva® Hartkapseln zu 50 mg (N3:30), 100 mg (N:30), 200 mg (N3:90)
  • Sustiva® Lösung zum Einnehmen (30 mg/ml, N1:180 ml = 5,4 g).
  • Atripla®  Filmtabletten : 600 mg Efavirenz plus 200 mg FTC + 300 mg Tenofovir (N2:30, auch 3-Monatspackung mit 3 x 30 Filmtabletten)

Dosierung: täglich 600 mg kurz vor dem Schlafengehen, auf leeren Magen. Dosisanpassung bei Kindern/Jugendlichen unter 40 kg siehe Pädiatrie Kapitel.

Nebenwirkungen: ZNS-Symptome in den ersten Wochen häufig: Alpträume, Verwirrtheit, Schwindel, Benommenheit, Depression, Konzentrationsstörungen, Schlaflosigkeit, Depersonalisationsgefühle. Auch Exanthem (15 %) in den ersten Wochen, meist milde, meist Weiterbehandlung möglich. Erhöhung der Leber- und Gallenwerte (yGT). Dyslipidämie, gelegentlich schmerzhafte Gynäkomastie.

Hinweise: Kontraindiziert in der Schwangerschaft. Vorsicht deshalb bei Frauen in gebärfähigem Alter, etwaigen Kinderwunsch ansprechen! Keine Einnahme zu fettreichen Mahlzeiten (evtl. höhere Absorption und Nebenwirkungen).

Kontraindiziert sind die gleichzeitige Gabe von Ergotaminen, Astemizol, Cisaprid, Midazolam, Terfenadin und Triazolam. Keine Kombination mit der Pille.

Bei Kombination Dosiserhöhungen von Lopinavir/r (2 x 3 Tbl/Tag = TDM!), Atazanavir/r (400/100 mg), Rifabutin (450 mg), Methadon (20-30 %) und Maraviroc (2 x 600 mg, wenn kein geboosterter PI gegeben wird).

Bewertung: Viel verwendeter und gut wirksamer NNRTI, dessen wesentliches Problem die vielfältigen ZNS-Nebenwirkungen sind. Weitere Nachteile sind die für alle NNRTIs geltende Anfälligkeit für Kreuzresistenzen.

Emtricitabin (FTC)

Hersteller: Gilead (Emtriva® und Truvada®); Gilead+BMS+MSD (Atripla®).

Zulassung und Indikation: HIV-Infektion.

  • Emtriva® Hartkapseln: 200 mg FTC (N2:30).
  • Emtriva® Lösung: 10 mg FTC pro ml (N2:170 ml)
  • Truvada® Filmtabletten: 200 mg FTC + 300 mg Tenofovir (N2:30)
  • Atripla® Filmtbl.: 200 mg FTC + 300 mg Tenofovir + 600 mg Efavirenz (N2:30).

Dosierung: täglich 1 x 200 mg (Lösung 240 mg = 24 ml empfohlen). Bei verminderter Kreatinin-Clearance statt Kombinationspräparate Einzelpräparate verwenden (Dosis siehe dort). Emtricitabin wird wie folgt angepasst:

Kreatinin-Clearance (ml/min) Dosierung
30–49 200 mg alle 2 Tage
15–29 200 mg alle 3 Tage
unter 14 oder Dialyse 200 mg alle 4 Tage

Nebenwirkungen: Selten, am ehesten Kopfschmerzen, Übelkeit, Diarrhoe, Hautausschlag. Möglicherweise auch Hyperpigmentationen.

Hinweise, Bewertung: Gut verträgliches Cytidin-Analogon, das biochemisch und im Resistenzspektrum 3TC ähnelt, allerdings eine längere Halbwertszeit hat. Als Kombinationspartner in Truvada® und Atripla® viel verwendet. Bei HBV-Koinfektion Gefahr des Rebounds der Hepatitis nach Absetzen von FTC. Möglichst nicht absetzen, oder Leberwerte kontrollieren.

Ausführliche Diskussion in diesem Buch: Seite xxx13

Emtriva® siehe Emtricitabin

Enfuvirtide siehe T-20

Epivir® siehe 3TC (am Anfang des Medikamententeils)

Eremfat® siehe Rifampicin

Erypro® siehe Erythropoetin

Erythropoetin

Hersteller: Janssen-Cilag.

Zulassung und Indikation: Anämie bei chronischem Nierenversagen, Reduktion des Transfusionsbedarfs von Tumor-Patienten, die eine Chemotherapie erhalten und bei denen das Risiko einer Transfusion besteht.  Asymptomatisch frühestens bei Hb unter 10-11 g/dl, falls der endogene Erythropoetin-Spiegel unter 500 mU/ml liegt).

  • Erypo® Fertigspritzen (0,5 ml mit 1000 I.E oder 2000 I.E., 0,3 ml mit 3000 I.E., 0,4 ml mit 4000 I.E.

Dosierung: Je nach Indikation 3 x 50-100 I.E./kg/Woche s.c. bis Hämatokrit von 30-35 %. Bei fehlendem Ansprechen Dosissteigerung, falls kein Ansprechen nach weiteren 6 Wochen: Absetzen. Bei Ansprechen reicht Erhaltungsdosis von 100-200 I.E./kg/Woche. Ab Hämatokrit > 40 % oder Hb > 13 g/dl: Absetzen.

Nebenwirkungen: Insbesondere anfangs grippeähnliche Symptome wie Kopfschmerzen, Gelenkschmerzen, Schwächegefühl, Benommenheit, Müdigkeit.

Hinweise: Erythropoetin ist kontraindiziert bei unkontrolliertem Bluthochdruck. Es ist teuer und sollte sehr sparsam eingesetzt werden. Vor Beginn der Behandlung sind andere Ursachen der Anämie auszuschließen. Hierzu zählen Vitamin-B12-Mangel, Folsäure-Mangel, Eisenmangel, okkulter Blutverlust, hämatologische Krankheiten wie Thalassämie und Myelodysplasien. Zudem AIDS-Erkrankungen mit Knochenmarkbeteiligung wie MAC-Infektion, Tuberkulose, CMV-Infektion, maligne Lymphome, Kaposi-Sarkom. Anfangs engmaschige Blutdruckkontrollen!

Kontraindiziert ist die subkutane Verabreichung von Erypo® bei chronisch-niereninsuffizienten Patienten wegen des Risikos einer Antikörper-vermittelten Ery-throblastopenie (Pure Red Cell Aplasia). Erypro® bei 2-8° Celsius in der Originalverpackung lagern. Nicht einfrieren!

Wechselwirkungen: Erythropoetin kann die Wirkung gleichzeitig verabreichter Antihypertensiva vermindern. Bei gleichzeitiger antikonvulsiver Therapie ist eine Erhöhung der Krampfneigung möglich.

Filgrastim siehe G-CSF

Ethambutol

Hersteller: u.a. Riemser, Fatol.

Zulassung und Indikation: Tuberkulose, MAC-Infektionen.

  • EMB-Fatol® Tabletten mit 100 mg (N2:50; N3:100).
  • EMB-Fatol® Filmtabletten mit 250 mg, 400 mg und 500 mg (N2:50; N3:100).
  • EMB-Fatol® Injektionslösung mit 1 g in 10 ml (N2:10).
  • Myambutol® Filmtabletten mit 400 mg (N2:50; N3:100).
  • Myambutol® Injektionslsg. mit 400 mg/4 ml (N2:10) und 1000 mg/10 ml (N2:5)

Dosierung: Täglich 15 bis 25 mg/kg (maximal 2 g), meist täglich 1 x 3 Tabletten zu 400 mg. Ethambutol sollte nur in einer Kombinationstherapie eingesetzt werden.

Dosisreduktion bei Nierenfunktionseinschränkung:

Kreatinin-Clearance Dosierung
über 75 ml/min 25 mg/kg
  40-75 ml/min 15 mg/kg
  30-40 ml/min 15 mg/kg jeden zweiten Tag
 <30 ml/min Serumspiegelbestimmung  erforderlich*
Die Serumspiegel sollten nach 2-4 Stunden im Bereich der minimalen Hemmkonzentrationen 2-5 µg/ml liegen

Nebenwirkungen: Ethambutol kann eine Optikusneuritis mit Visusstörungen (Abnahme der Sehkraft, Gesichtsfeldeinschränkungen und Ausfall des Farbsinnes im Rot-Grün-Bereich) verursachen. Sie ist reversibel, wenn Ethambutol sofort abgesetzt wird.  Weitere Nebenwirkungen: Übelkeit, Erbrechen, Bauchschmerzen, Kopfschmerzen, Schwindel. Pruritus, Gelenkschmerzen, erhöhte Serum-Harnsäurespiegel (akute Gichtanfälle möglich!), abnorme Leberfunktionstests.

Hinweise: Ethambutol ist kontraindiziert bei vorbestehender Schädigung des Nervus opti­cus. Augenärztliche Untersuchung vor Therapiebeginn und danach in 4-wöchigen Abständen (Farbsehen, Gesichtsfeld, Sehschärfe). Bei Auftreten medikamentös bedingter Sehstörungen ist das Präparat sofort abzusetzen, um eine Optikusatrophie zu vermeiden.

Die Patienten sind vor Beginn der Behandlung daher auf die Möglichkeit des Auftretens von Sehstörungen hinzuweisen und aufzufordern, diese sofort dem behandelnden Arzt zu melden.

Aluminiumhydroxyd reduziert die Absorption von Ethambutol; daher sollte letzteres mindestens 1 Stunde vor einem Antazidum eingenommen werden.

Leberwerte, Harnsäure monatlich kontrollieren.

Etravirin (TMC-125)

Hersteller: Tibotec (Janssen-Cilag).

Zulassung und Indikation: Vorbehandelte erwachsene Patienten. Nur in ART-Kombinationen, die einen geboosterten PI enthalten.

  • Intelence® Tabletten zu 100 mg (N2:120)

Dosierung: 2 x 200 mg (2 x 2 Pillen) nach einer Mahlzeit.

Nebenwirkungen: Meist milder Hautausschlag („Rash“) in der zweiten Woche, selten Übelkeit. Bei einem milden Exanthem kann meist weiterbehandelt werden. Einzelfälle von Toxischer Epidermaler Nekrolyse und DRESS-Syndrom. Bei schwerem Exanthem sofort absetzen.

Hinweise: Die Tabletten sind in Wasser auflösbar.

Etravirin ist ein Substrat des CYP P450-Enzymsystems, gleichzeitig aber auch ein Induktor von CYP3A4 und ein Inhibitor von CYP2C9 – somit sind zahlreiche Interaktionen zu erwarten. So verringert Etravirin die Serumkonzentrationen von Atazanavir, Maraviroc und Raltegravir und erhöht die von Fosamprenavir. Andererseits werden die Etravirin-Spiegel deutlich verringert durch Tipranavir, Efavirenz und Nevirapin, nur mäßig hingegen durch Darunavir, Saquinavir und Tenofovir. Lopinavir und Delavirdin erhöhen die Etravirin-Spiegel.

Fazit: Etravirin sollte nicht mit den folgenden Medikamenten eingesetzt werden: Atazanavir, Fosamprenavir, Tipranavir, ungeboosterten PIs oder anderen NNRTIs. Vermeiden auch Rifampicin, Carbamazepin, Phenobarbital, Phenytoin und Johanneskraut. Weitere Einzelheiten in der Fachinformation.

Bewertung: Etravirin ist der erste Zweitgenerations-NNRTI, der 2008 für vorbehandelte Patienten zugelassen wurde. Er ist gut verträglich und wirksam gegen NNRTI-resistente HIV-Stämme mit klassischen NNRTI-Mutationen wie K103N. Sollte immer mit geboostertem PI (Darunavir!) kombiniert werden.

Fortovase® siehe Saquinavir

Fosamprenavir

Hersteller: ViiV Healthcare (früher GlaxoSmithKline).

Zulassung und Indikation: HIV-Infektion, sowohl therapienaive als auch vorbehandelte Patienten, zu den Indikationsbeschränkungen siehe unten.

  • Telzir® Filmtabletten mit 700 mg (N3:60) (USA: Lexiva®)
  • Telzir® Suspension mit 50 mg/ml (225 ml Flasche = N1)

Dosierung: ist für therapienaive Patienten variabel:

  • 2 x 700 mg + 2 x 100 mg Ritonavir (2 x 2 Pillen, übliche Dosis)
  • 2 x 1400 mg (ohne Ritonavir, in Europa nicht zugelassen!).
  • 1 x 1400 mg + 1 x 200 mg Ritonavir (1 x 4 Pillen; nicht in Europa).

Für PI-vorbehandelte Patienten kommt nur die folgende Dosierung in Frage:

  • 2 x 700 mg + 2 x 100 mg Ritonavir (2 x 2 Pillen)

Nebenwirkungen: am häufigsten Diarrhoen. Seltener Übelkeit, Erbrechen, Hautausschlag (bis 20 %). Selten Stevens-Johnson-Syndrom (<1 %).

Hinweise, Bewertung: Fosamprenavir kann nüchtern oder zum Essen eingenommen werden.

Kontraindiziert sind Cisaprid, Pimozid, Midazolam, Triazolam, Ergotamin. Bei Boosterung mit Ritonavir sind Flecainid und Propafenon kontraindiziert. Lebensbedrohliche Interaktionen möglich bei Amiodaron, Lidocain (systemisch), trizyklischen Antidepressiva und Chinidin. Keine gleichzeitige Gabe von Rifampicin (reduziert die Plasmaspiegel von Amprenavir um 90 %), Delavirdin oder Johanniskraut; Zurückhaltung mit Simvastatin, Lovastatin, Sildenafil, Vardenafil. Carbamazepin, Phenobarbital, Phenytoin und Dexamethason können die Plasmaspiegel von Amprenavir senken. Dosisreduktion von Rifabutin um 50 %, bei Fosamprenavir-Boosterung sogar um 75 % (statt 300 mg pro Tag nur 150 mg jeden zweiten Tag oder 150 mg 3 x/Woche). Methadondosis evtl. erhöhen.

Efavirenz kann die Plasmaspiegel deutlich (wahrscheinlich klinisch relevant) senken. Dies gilt nicht, wenn Fosamprenavir geboostert wird. Allerdings: Bei Once Daily Fosamprenavir/r sollte die Ritonavirdosis auf 1 x 300 mg erhöht werden: Cave Kombination mit Lopinavir (Plasmaspiegel beider Substanzen sinken). Ketoconazol, Itraconazol: Bei Gabe von >400 mg/Tag eventuell Dosisreduktion des Azols. Bei Ritonavir-Boosterung maximal 200 mg/Tag. Vorsicht bei Sulfonamidallergie, reduzierter Leberfunktion. Ungeboostert nicht mit Posaconazol.

Bewertung: Ist als ein Kalzium-Phophatester von Amprenavir besser löslich und resorbierbar, die Pillenzahl ist daher deutlich reduziert. Abgesehen von Diarrhoen recht gut verträglich, variable Einnahmemöglichkeiten.

Foscarnet

Hersteller: AstraZeneca.

Zulassung und Indikation: Reservemittel für die Induktions- und Erhaltungstherapie der CMV-Retinitis. Schwere, Aciclovir-resistente Herpes- oder Varizella-Zoster-Infektionen.

  • Foscavir® Infusionsflaschen zu 250 ml mit 24 mg/ml (N1:3, N3:10)

Dosierung: Während der Induktionstherapie (2-3 Wochen) der CMV-Retinitis täglich 2 x 90 mg/kg i.v. über mindestens 2 Stunden. Erhaltungstherapie: täglich 1 x 90-120 mg/kg über 2 Stunden. HSV- und VZV: 2 x 60 mg/kg i.v. für 2 Wochen.

Nebenwirkungen: Nephrotoxizität! Meist reversibel nach Absetzen. Elektrolytverschiebungen (Hypokalzämie, Hypokaliämie) ebenfalls häufig. Seltener Anämie, Neutropenie, Fieber, Hautausschlag, Kopfschmerzen, Übelkeit, Erbrechen, Diarrhoe. Oft schmerzhafte Penis-Ulzera (Waschen nach jedem Wasserlassen!)

Hinweise, Bewertung: Hydratation! Mindestens 2,5 Liter Flüssigkeit täglich. Um Hypokalzämien zu vermeiden, unmittelbar vor der Foscarnet-Infusion eine Ampulle 10%ige Kalzium-Lösung in 100 ml 5%iger Glukose infundieren. Vor oder nach der Foscarnet-Gabe 500-1000 ml 5%ige Glukose geben. Infusionen nicht mischen. Anfangs 3 x/Woche Kontrolle von Na, K, Ca, Kreatinin, Blutbild.

Keine gleichzeitige Therapie mit anderen nephrotoxischen Medikamenten. Bei Nierenfunktionseinschränkung Dosis anpassen.

Fluconazol

Hersteller: Pfizer, diverse andere Firmen, daher viele Handelsnamen, darunter Diflucan®, Fluconazol CT®/Stada, oder Flucobeta®.

Zulassung und Indikation: Candida-Infektionen, Kryptokokkose, einige seltene Mykosen.

  • Fluconazol Kapseln® mit 50 mg, 100 mg, 200 mg (N1:20; N2:50; N3:100).
  • Diflucan Saft® mit 50 mg pro 10 ml (N1:150 ml). Trockensaft mit 50 mg in 5 ml.
  • Fluconazol ratiopharm® Infusionsfl. mit 100, 200 und 400 mg (jeweils: N1:5).

Dosierung: Bei oropharyngealer Candidose täglich oral 1 x 100 mg, bei Soor-Ösophagitis 1 x 200 mg für 7-10 Tage. Am ersten Tag die doppelte Dosis. Bei Persistenz nach 10 Tagen Versuch mit höherer Dosis (bis 800 mg täglich) möglich.

Kryptokokken-Meningitis: Initial täglich 400-800 mg, möglichst kombiniert mit Flucytosin und Amphotericin B. Nach Ende der Akutbehandlung – in der Regel nach 6 Wochen – Suppressionstherapie mit täglich 200 mg Fluconazol. Nierenfunktionsstörung: Dosis halbieren bei Kreatinin-Clearance von 50 bis 10 ml/min; Dosis auf 25 % reduzieren bei Werten <10 ml/min.

Nebenwirkungen: selten gastrointestinale Beschwerden und Transaminasen-erhöhungen. Reversible Alopezie bei etwa 10 % bei Dosierungen über 400 mg/Tag.

Hinweise: Bei Langzeitanwendung Azol-resistente Candida-Stämme. Keine Wirkung gegen C. krusei, Aspergillen. Bei C. glabrata höher dosieren. Reduzierte Fluconazolspiegel bei gleichzeitiger Gabe von Rifabutin/Rifampicin. Fluconazol erhöht Serumkonzentrationen von Rifabutin, Atovaquon, Clarithromycin, Theophyllin, Opiaten, Marcumar, Benzodiazepinen, Cyclosporin, Tacrolimus, Phenytoin, Antikonvulsiva sowie von AZT.

Bewertung: Mittel der Wahl bei Candidosen bei HIV-Infektion und zur Sekundärprophylaxe der Kryptokokkose (auch Bestandteil der Akuttherapie). Die Tabletten werden gut resorbiert, Infusionen (2-3 mal teurer) sind nur bei mangelnder Adhärenz, schwerer Mukositis bzw. Resorptionsproblemen sinnvoll.

Fuzeon® siehe T-20

Ganciclovir

Hersteller: Hoffmann-La Roche.

Zulassung und Indikation: CMV-Retinitis.

  • Cymeven® Injektionsflaschen mit 500 mg (N1:1).

Dosierung: Akuttherapie bei normaler Nierenfunktion: Täglich 2 x 5 mg/kg als i.v. Infusion über eine Stunde. Therapiedauer: 14 bis 21 Tage. Erhaltungstherapie: Täglich 1 x 6 mg/kg i.v. an 5 Tagen der Woche.

Nebenwirkungen: Leukopenie, Anämie, Thrombozytopenie sind dosislimitierend. Seltener Übelkeit, Erbrechen. Zentralner­vöse Beschwerden wie Verwirrtheit.

Hinweise: Alle zwei Tage Blutbildkontrolle. Absetzen bei Neutrophilenwerten unter 500/µl (ggf. G-CSF). Kontraindikation bei Neutropenie < 500/µl, Thrombozytope­nie < 25.000/ml sowie gleichzeitiger Chemotherapie (KS, NHL). Vorsicht mit AZT und DDI (erhöhte Toxizität!). Ganciclovir ist potenziell teratogen. Bei Nierenfunktionseinschränkung Dosis anpassen.

Bewertung: Wird von einigen Experten bei akut den Visus bedrohenden Läsionen dem oralen Valganciclovir vorgezogen, Einsatz sonst nur noch in Ausnahmefällen.

G-CSF

Hersteller: Amgen, Chugai. Neuerdings diverse, billigere Generika, Biosimilars!

Zulassung und Indikation: Neutropenie, v. a. medikamentös-induziert (AZT, Ganciclovir, Interferon; myelosuppressive Chemotherapie), seltener HIV-bedingt.

  • Neupogen® Fertigspritzen mit 300 µg Filgastrim (30 Mio. IE) in 0.5 ml (N2:5)
  • Neupogen® Fertigspritzen mit 480 µg Filgastrim (48 Mio. IE) in 0.5 ml (N2:5)
  • Neulasta® Fertigspritzen mit 6 mg Pegfilgastrim (Mio. IE) in 0.6 ml (N1:1)
  • Granocyte® Durchstechfl. mit 13,4 und 33,6 Mio. IE Lenogastrim (N1:1; N2:5)

Dosierung: Bei Chemotherapien meist zu festgelegten Tagen ca. 5 µg/kg Neupogen® täglich. Außerhalb von Chemotherapieprotokollen 1-3 x/Woche 1-5 µg/kg Neupogen®, Dosis austitrieren. Angestrebt werden 1.000 Neutrophile/µl. Dosierung Granocyte® siehe Produktinformation.

Nebenwirkungen: Knochen-, Rücken- oder Muskelschmerzen in 10 bis 20 %,  gelegentlich schwer (großzügige Analgesie). Reizungen an der Einstichstelle.

Hinweise, Bewertung: G-CSF ist teuer. Eine Dauermedikation ist möglichst zu vermeiden (Neutropenie-auslösende Medikation möglichst wechseln). Reste einer Ampulle sollten daher im Kühlschrank in einer Spritze aufbewahrt werden. Blutbild zweimal wöchentlich. Biosimilars und Generika sind billiger (Apotheke!).

HIVID® siehe DDC – nicht mehr auf dem Markt

Indinavir

Hersteller: MSD.

Zulassung und Indikation: HIV-Infektion.

  • Crixivan® Hartkapseln zu 200 mg (N2:360) und 400 mg (N1:180)

Dosierung: Zwei gängige Dosierungen, geboostert:

2 x 800 mg (2 x 2 Kps. à 400 mg) plus 2 x 100 mg Ritonavir (2 x 1 Kps. à 100 mg). 2 x 400 mg (2 x 1 Kps. à 400 mg) plus 2 x 400 mg Ritonavir (2 x 4 Kps. à 100 mg). Unter TDM oft Dosisreduktion möglich. Ungeboosterte Dosierung (unüblich!): 3 x 800 mg (3 x 2 Kps. à 400 mg) eine Stunde vor/zwei Stunden nach dem Essen.

Nebenwirkungen: Nierensteine (bis 25 %), seltener Nephrotoxizität mit erhöhtem Serum-Kreatinin. Diarrhoe, Übelkeit/Erbrechen. Hyperbilirubinämie.

Häufig Sicca-Syndrom (trockene Haut, Mund und Augenschleimhäute), Alopezie, Einwachsen der Zehennägel und Nagelbett-Entzündungen, selten Haarausfall.

Lipodystrophie („Crixbelly“), Dyslipidämie, Störungen des Glukose-Metabolismus.

Hinweise, Bewertung: Täglich mindestens 1,5 Liter Flüssigkeitsaufnahme, um Nierensteinen vorzubeugen. Nierensteine und wahrscheinlich auch Hautprobleme korrelieren mit Plasmaspiegeln. Keine gleichzeitige Gabe von DDI.

Bei Kombination mit Ritonavir kann Indinavir zweimal täglich und zu den Mahlzeiten eingenommen werden.

Kontraindiziert sind Rifampicin, Astemizol, Terfenadin, Cisaprid, Triazolam, Ergotamin, Sim-/Lovastatin, Johanniskraut. Dosisanpassungen sind notwendig bei:

Rifabutin: Bei Boosterung mit Ritonavir: 150 mg Rifabutin alle zwei Tage oder dreimal pro Woche. Ketoconazol und Itraconazol: Täglich 3 x 600 mg Indinavir.

Sildenafil: maximal 25 mg Sildenafil alle 48 Stunden.

Bewertung: War 1996 einer der ersten PIs, wird inzwischen aufgrund von Nebenwirkungen kaum noch eingesetzt. Sollte mit Ritonavir geboostert werden.

Interferon alpha 2a/2b

Hersteller: Essex (Interferon α-2b als Intron A®, pegyliert auch als PegIntron®) und Roche (Interferon α-2a als Roferon®, pegyliert auch als Pegasys®).

Zulassung und Indikation: Chronische Hepatitis C (IFN α-2b und IFN α-2a), chronische Hepatitis B (nur α-2a). Kaposi-Sarkom (KS) bei > 250 CD4-Zellen/µl (nur α-2a). Pegylierte Interferone sind beim KS offiziell nicht zugelassen.

  • PegIntron®: Injektoren mit 50, 80, 100, 120, 150 µg in 0,5 ml (N1:4, N2:12)
  • Pegasys®: Fertigspritzen mit 135, 180 µg (N1:4, N2:12)
  • Roferon-A®: Fertigspritzen zu 3, 4.5, 9, 18 Mio. IE (N1:6, N3:6/30)
  • Intron A®: Pens mit 18, 30, 60 Mio. IE (N1:2, N2:8)

Dosierung: PegIntron® 1,5 µg/kg 1 x pro Woche. Pegasys® 180 µg 1 x pro Woche.

Standard-Interferone: 6 Millionen Einheiten 3 x pro Woche.

Dauer bei KS je nach Erfolg, bei HCV in Abhängigkeit von HCV-Genotyp und Therapieerfolg. Interferon wird subkutan gespritzt.

Nebenwirkungen: Häufig grippeähnliche Symptome wie Fieber, Muskelschmerzen. Depression (bis hin zu Suizidalität), Abgeschlagenheit, Schlafstörungen, Persönlichkeitsveränderungen. Anämie, Thrombopenie und Leukopenie. Autoimmunthyreoiditis. Reversibler Haarausfall. Evtl. auch Visusstörungen.

Hinweise, Bewertung: Die grippeähnlichen Symptome treten meist einige Stunden nach der Gabe auf und können durch Paracetamol (vorweg 1.000 mg!) gemildert werden. Alle Nebenwirkungen sind in der Regel reversibel.

Kontraindikationen sind schwere Herz-, Leber- oder Nierenfunktionsstörungen, Knochenmarkschädigung, ZNS-Erkrankungen (z. B. Anfallsleiden, schwere Depressionen), nicht kompensierte Schilddrüsen-Funktionsstörungen.

Blutbild zunächst alle zwei Wochen kontrollieren, später monatlich. TSH alle drei Monate. Interferone müssen im Kühlschrank gelagert werden.

Bei Hepatitiden sollten nur die pegylierten Interferone verwendet werden. Die teilweise beschränkten Indikationsbereiche beim KS sollten beachtet werden.

Intelence® siehe Etravirin

Intron A® siehe Interferon

Invirase® siehe Saquinavir

Isentress® siehe Raltegravir

Isoniazid

Hersteller: diverse, deshalb viele Handelsnamen.

Zulassung und Indikation: Kombinationsbehandlung der Tuberkulose. Prophylaktische Behandlung bei Tuberkulinkonversion.

  • Isozid comp® Filmtabletten mit 200, 300, 400 mg INH und 40, 60, 80 mg Vitamin B6 (Pyridoxin-HCl) (N2:50, N3:100)
  • Auch in diversen Kombinationspräparaten (siehe Rifampicin)

Dosierung: Täglich 1 x 200 bis 300 mg (4 bis 5 mg/kg, maximal 300 mg) oral, nur in schweren Fällen i.v. während der ersten beiden Therapiewochen. Zur Prophylaxe von peripheren Neuropathien einmal täglich 100 mg Pyridoxin oral. In Isozid comp® ist Pyridoxin in der Dosierung von 20 mg pro 100 mg Isoniazid enthalten.

Dosierung bei Kindern: Täglich 1 x 6 (bis 10) mg/kg, maxi­mal 300 mg.

Nebenwirkungen: Toxische Hepatitis, häufiger bei älteren Patienten, bei Lebererkrankungen und bei Alkoholabusus. Cave periphere Neuropathie! Isoniazid dann absetzen und mehrere Wochen Pyrido­xin und Vitamin B12. Psychosen, ZNS-Symptome. Fieber, Ausschlag, Übelkeit, Erbrechen, Anämie, Leukope­nie, Thrombozyto­penie.

Hinweise: Kontraindikationen sind akute Hepati­tis sowie die Anamnese einer INH-induzierten Hepa­topathie bzw. ausgeprägter fieberhafter Reaktionen, ferner periphere Neuropathie, Makro­hämaturie. Immer kombinieren mit Vitamin B6.

Diverse Interaktionen mit Barbituraten, Cycloserin, Theophyllin, Phenytoin und Rifampicin, deren Dosis wegen ZNS-Störungen gegebenenfalls reduziert werden muss. Herabgesetzte Absorption bei gleichzeitiger Gabe Aluminium-haltiger Antazida. Keine Kombination mit D4T, DDI (PNP-Risiko), Vorsicht mit Alkohol.

Zunächst zweiwöchentlich Blutbild, Transaminasen (TA), Bilirubin, Nierenfunktion kontrollieren. Isoniazid absetzen bei TA-Anstieg auf über das 3-fache des Ausgangswertes und Symptomen; bei Anstiegen um das 5-fache auch ohne Symptome.

Itraconazol

Hersteller: Diverse, deswegen diverse Handelsnamen.

Zulassung und Indikation: Histoplasmose, Asper­gillose, resistente Candida-Infektionen (2. Wahl). Auch bei Derma/Nagelmykosen.

  • Sempera Kapseln® à 100 mg (N1:15; N2:30)
  • Sempera 7 Kapseln® à 100 mg (N1:14; N2:28).
  • Sempera Liquid® Saft à 10 mg/ml (150 ml).

Dosierung: Fluconazolresistente Candidosen: 1-2 x 100 mg (bis 2 x 200 mg) täglich, am besten als Saft. Histoplasmose, Aspergillose täglich 2 x 200 mg/Tag.

Nebenwirkungen: Übelkeit, Erbrechen, Exanthem, Schwindel. Toxische Hepatitis.

Hinweise: Um die Resorption zu erhöhen, sind die Kapseln unmittelbar nach einer vollen Mahlzeit einzunehmen. Saure Getränke wie Cola und Apfelsinensaft fördern die Resorption.

Keine gleichzeitige Gabe der Kapseln mit DDI, H2-Blockern, Omeprazol, Antazida. Keine gleichzeitige Gabe (egal ob Kapseln oder Saft) von Rifampicin, Rifabutin, Carbamazepin, Phenytoin, Phenobarbital, Simvastatin, Lovastatin und Isoniazid (senken die Bioverfügbarkeit von Itraconazol).

Itraconazol erhöht die Serumspiegel von Cyclosporin, Kalzium-Antagonisten, Digoxin, Lovastatin, Simvastatin und Indinavir. Itraconazol hat einen negativ inotropen Effekt und sollte bei herzinsuffizienten Patienten nicht eingesetzt werden.

Bewertung: Wegen zahlreicher Interaktionen und unsicherer Plasmaspiegel ist die Gabe von Itraconazol problematisch. Im Gegensatz zu Fluconazol wirkt es jedoch bei vielen Non-Albicans-Stämmen, Aspergillen, Histoplasmose.

Kaletra® siehe Lopinavir

Kivexa® (USA: Epzicom®)

Hersteller: ViiV Healthcare (früher GlaxoSmithKline).

Zulassung und Indikation: HIV-Infektion.

  • Kivexa® Filmtabletten mit 600 mg Abacavir und 300 mg 3TC (N2:30, N3:3×30)

Dosierung: Täglich 1 Tablette.

Bei eingeschränkter Nierenfunktion (Kreatinin-Clearance unter 50 ml/min) sollten statt Kivexa® die Einzelsubstanzen gegeben werden, um die Dosis von 3TC anzupassen.

Nebenwirkungen: Hypersensitivitätsreaktion (HSR) auf Abacavir (siehe dort!). Fraglich leicht erhöhtes Myokardinfarktrisiko (wird kontrovers diskutiert).

Hinweise, Bewertung: Relativ viel verwendetes Kombinationspräparat, bei hoher Viruslast möglicherweise etwas weniger potent, dafür weniger renale und ossäre Probleme als unter der Konkurrenz Truvada®. Bei Abacavir (auch in Ziagen®) ist die Hypersensitivitätsreaktion zu beachten, die mit einer vorherigen HLA-Testung relativ sicher vermieden werden kann. Siehe sonst auch unter 3TC und Abacavir.

Ausführliche Diskussion in diesem Buch: Seite xxx17

Klacid® siehe Clarithromycin

Lamivudin® siehe 3TC (am Anfang des Medikamententeils)

Lexiva® siehe Fosamprenavir

Lopinavir

Hersteller: Abbott.

Zulassung und Indikation: HIV-Infektion.

  • Kaletra® Filmtabletten mit 200 mg Lopinavir + 50 mg Ritonavir (N1:120)
  • Kaletra® Filmtabletten mit 100 mg Lopinavir + 25 mg Ritonavir (N1:60)
  • Kaletra® Lösung mit 80 mg Lopinavir + 20 mg Ritonavir pro ml (N2:300 ml)

Dosierung: 2 x 2 Tabletten (400 mg Lopinavir/100 mg Ritonavir) oder 2 x 5 ml Lösung. In den USA auch 1 x 4 Tabletten. Die Tabletten mit der niedrigeren Dosis wurden für Kinder entwickelt (in anderen Ländern als Aluvia®)

In Kombination mit Efavirenz (möglicherweise auch Nevirapin) muss die Dosis wahrscheinlich auf 2 x 3 Tabletten oder 2 x 6,5 ml Lösung erhöht werden. Spiegelmessungen!

Nebenwirkungen: Vor allem Diarrhoen, Übelkeit, Dyslipidämien. Seltener Kopfschmerzen, Erhöhungen von Transaminasen.

Hinweise: Die Lösung sollte im Kühlschrank aufbewahrt werden. Bei den Tabletten ist dies nicht erforderlich. Die Lösung enthält Ethanol. Die Einnahme ist unabhängig von der Nahrungsaufnahme.

Zahlreiche Interaktionen sind zu beachten. Kontraindiziert sind Medikamente, die CYP3A- oder CYP2D6-vermittelt metabolisiert werden: u.a. Flecainid, Propafenon, Terfenadin, Ergotamine, Cisaprid, Midazolam, Triazolam.

Rifampicin und Johanniskraut reduzieren die Wirksamkeit von Lopinavir.

Cave Lovastatin, Simvastatin (Rhabdomyolyse), Carbamazepin, Phenobarbital, Phenytoin oder Sildenafil (Blutdruckabfall), Amiodaron, Marcumar, Lidocain, trizyklische Antidepressiva, Quinidin, Cyclosporin, Tacrolimus. Spiegelbestimmungen bei eingeschränkter Leberfunktion, Transaminasenerhöhungen.

Wenn Lopinavir mit DDI kombiniert wird, sollte DDI eine Stunde vor oder zwei Stunden nach Lopinavir eingenommen werden. Die Lopinavir-Lösung enthält Alkohol, daher keine gleichzeitige Gabe von Disulfiram oder Metroconazol. Cave Pille (Kontrazeption unsicher). Evtl. Erhöhung der Methadondosis erforderlich.

Rifabutin-Dosis reduzieren um 75 %, also 1 x 150 mg alle zwei Tage.

Bewertung: Gut wirksamer PI sowohl bei therapienaiven als auch bei vorbehandelten Patienten und noch immer eines der meistverwendeten Medikamente in der HIV-Therapie. Nachteile sind die Diarrhoen und oft erheblichen Dyslipidämien, die möglicherweise ausgeprägter sind als unter einigen anderen PIs.

Wie bei allen PIs sind Lipodystrophie und diverse Interaktionen zu beachten.

Maraviroc

Hersteller: ViiV Healthcare (früher Pfizer).

Zulassung und Indikation: Vorbehandelte erwachsene Patienten mit CCR5-tropen HIV-Stämmen. In den USA Zulassung auch für therapienaive Patienten.

  • Celsentri® Tabletten mit 150 mg (N1:60) und 300 mg (N1:60)

Dosierung: Zweimal täglich 300 mg unabhängig von Nahrungsaufnahme. Je nach begleitender ART sind Dosierungsanpassungen von Maraviroc zu empfehlen:

Medikament Maraviroc-Dosis
Nevirapin, Tenofovir, andere NRTIs keine
Efavirenz ohne gleichzeitigen PI oder anderen starken CYP3A4-Hemmer 2 x 600 mg
Rifampicin ohne gleichzeitigen CYP3A4-Hemmer 2 x 600 mg
Geboosterte PIs (Ausnahme: Tipranavir/r und Fosamprenavir/r → Standarddosierung) 2 x 150 mg
Efavirenz plus gleichzeitigen PI (Ausnahme: Fosamprenavir/r) 2 x 150 mg
Rifabutin + gleichzeitige Gabe von PIs (Ausnahme: Tipranavir/r oder Fosamprenavir/r → Standarddosierung) 2 x 150 mg
Itraconazol, Ketoconazol, Clarithromycin, Telithromycin 2 x 150 mg

Wichtigste Merksätze: In der Kombination richtet sich die Dosierung immer nach dem PI, bei Kombination aus Inhibitor und Induktor dominiert der Inhibitor.

Bei eingeschränkter Kreatinin-Clearance werden folgende Anpassungen empfohlen:

Krea-
Clear.
(ml/min)

Ohne Komedikation mit starken CYP3A4-Hemmern oder zusam-men mit Tipranavir/r

Bei Komedikation mit starken CYP3A4-Hemmern, z.B.
Lopinavir/r, Darunavir/r,
Atazanavir/r, Ketoconazol

Bei
Komedikation mit Saquinavir/r

50-80

keine Anpassung des Dosierungsintervalls

alle 24 Stunden

alle 24 Stunden

30-49

alle 48 Stunden

<30

alle 72 Stunden

Nebenwirkungen: Gut verträglich, selten Kopfschmerzen, Schwindel, Müdigkeit, Übelkeit. In hohen Dosen orthostatische Hypotonie. Vereinzelt Berichte zu CK-Er-höhungen, Mykositiden. Langzeitdaten über mehr als 48 Wochen liegen nicht vor.

Hinweise: Die gleichzeitige Gabe von Maraviroc mit Rifampicin plus Efavirenz wird nicht empfohlen. Vorsicht ist bei gleichzeitiger Gabe von INH plus Cotrimoxazol geboten (Hepatotoxizität). Johanniskraut kann den Maraviroc-Spiegel senken, die Kombination ist zu vermeiden.

Ein Tropismus-Test ist vor dem Einsatz obligat! Derzeit unklare Finanzierung, Anträge an Krankenkassen u.U. erforderlich.

Bewertung: Der erste CCR5-Antagonist bzw. der erste orale Entry-Inhibitor, der für die HIV-Therapie zugelassen wurde. Da Maraviroc nur CCR5-trope Viren hemmt, muss vor einer Therapie der Korezeptortropismus bestimmt werden. Sehr gut verträglich, nicht ganz unkomplizierte Dosisvorschriften.

Mycobutin® siehe Rifabutin

Nelfinavir

Hersteller: Hoffmann-La Roche (Deutschland), Pfizer (USA).

Zulassung und Indikation: HIV-Infektion.

  • Viracept® Filmtabletten® mit 250 mg (N2:300), außerhalb Europas auch als Filmtabletten mit 625 mg
  • Viracept Pulver®  mit 50 mg/g (N1: 144 g).

Dosierung: Täglich 2 x 1250 mg (2 x 5 Tabletten) oder 3 x 750 mg (3 x 3) zu den Mahlzeiten. Eine Boosterung mit Ritonavir ist nicht sinnvoll.

Nebenwirkungen: Diarrhoen sehr häufig! Auch Meteorismus, seltener Übelkeit. Lipodystrophie, Dyslipidämie, verminderte Glukosetoleranz.

Hinweise: Kontraindiziert sind gleichzeitig u.a. Rifampicin, „Pille“, Astemizol, Terfenadin, Cisaprid, Triazolam, Ergotamin, Simvastatin, Lovastatin, Johanniskraut. Rifabutin: Rifabutin 1 x 150 mg/Tag und Erhöhung der Nelfinavir-Dosis auf 2 x 1.250 mg oder 3 x 1.000 mg.

Methadon: eventuell Dosiserhöhung. Sildenafil: maximal 25 mg alle 48 Stunden.

Diarrhoen oft durch Loperamid (maximal 16 mg/Tag) beherrschbar.

Bewertung: Abgesehen von häufigen Diarrhoen gut verträglicher PI, der allerdings schwächer ist als geboosterte PIs oder NNRTIs. Auch die hohe Tablettenzahl limitiert den Einsatz. Eine wirkliche Begründung für den Einsatz gibt es kaum noch, u.U. noch in der Pädiatrie, evtl. auch in der Schwangerschaft.

Neupogen® siehe G-CSF

Nevirapin

Hersteller: Boehringer-Ingelheim.

Zulassung und Indikation: HIV-Infektion. Therapienaive Patienten mit gutem Immunstatus (Frauen > 250, Männer > 400 CD4-Zellen/µl) sollten wegen eines erhöhten Risikos für Hepatotoxizität (siehe unten) Nevirapin eher vermeiden.

Viramune Tabletten® zu 200 mg (N2:60, N3:120).

Viramune Suspension® (N1:240 ml) mit 10 mg/ml.

Dosierung: Täglich 2 x 1 Tablette nüchtern oder zu den Mahlzeiten. Eine zweiwöchige Einschleichphase (1 x 1 Tablette/Tag) reduziert die Exanthemrate.

Nebenwirkungen: Hepatotoxizität (Transaminasenerhöhung 10-15 %), Arzneiexanthem – Vorsicht insbesondere bei gleichzeitigem Auftreten (s.u.). Selten Fieber, Übelkeit, Schläfrigkeit, Kopf- und Muskelschmerzen. Diese können mit und ohne Hepatotoxizität und/oder Exanthem auftreten. Moderate γGT-Erhöhungen.

Wegen der möglichen Hepatotoxizität (mindestens dreifacher Transaminasen-anstieg) sollten die Leberwerte in den ersten zwei Monaten zweiwöchentlich kontrolliert werden – danach zunächst monatlich, da mehr als die Hälfte der hepatotoxischen Episoden nach den ersten 3 Monaten auftreten. Bei Hepatotoxizität ist die Therapie zu unterbrechen, bis die Leberwerte wieder die Ausgangswerte erreicht haben. Wiederbeginn mit 1 x 200 mg. Dosiserhöhung auf 2 x 200 mg erst nach ausgedehnter Beobachtungszeit. Bei erneutem Wiederanstieg definitiv absetzen. Das Risiko ist bei therapienaiven Patienten mit guten CD4-Zellen erhöht (Frauen > 250/µl: 12-fach, Männer > 400/µl: 5-fach). Kein erhöhtes Risiko bei vorbehandelten Patienten.

Ein oft juckendes Exanthem tritt meist in den ersten sechs Wochen auf. Es  kann – bei fehlender Schleimhautbeteiligung und normalen Transaminasen – meist mit Antihistaminika beherrscht werden. Bei schweren Exanthemen Nevirapin absetzen und Steroide geben (zum Beispiel 1 mg/kg Decortin® für 3-5 Tage), ebenso bei zusätzlichen Symptomen wie Fieber, Konjunktivitis, Muskel- oder Gelenkschmerzen, Unwohlsein. Wenn das Exanthem während der ersten zwei Wochen auftritt, sollte die Dosis bis zur vollständigen Rückbildung nicht erhöht werden. Eine Steroid- oder Antihistaminika-Prophylaxe ist nicht sinnvoll.

Hinweise: Vorsicht bei Leberfunktionsstörungen (Spiegelmessungen). Möglichst keine Kombination mit Rifampicin, Ketoconazol, Johanniskraut und der „Pille“. Dosisanpassung bei Kombination mit Azolen (am ehesten Fluconazol, cave Anstieg des NVP-Plasmaspiegels), Methadon (bei Entzugssymptomatik eventuell Dosiserhöhung von Methadon), Lopinavir (evtl. Dosiserhöhung Kaletra® auf 2 x 4), Atazanavir. Günstiges Langzeitprofil. Insbesondere die Lipide werden meist günstig beeinflusst. Bei längerer Gabe ist die γGT fast immer erhöht (Werte bis 150 U/l können toleriert werden). Nevirapin sollte nicht in der Postexpositionsprophylaxe eingesetzt werden.

Bewertung: Häufig verwendeter NNRTI, der auch erfolgreich in der Prophylaxe der Mutter-Kind-Übertragung eingesetzt wird. Wie bei allen NNRTIs rasche Resistenz-entwicklung. Anfangs durch Allergien und Hepatotoxizität (Dosis einschleichen) etwas belastet, ist die Langzeitverträglichkeit hervorragend (günstiges Lipidprofil!). In 2011 wird mit einer Retard-Formulierung gerechnet.

Norvir® siehe Ritonavir

Pegasys® siehe Interferon

PegIntron® siehe Interferon

Pentacarinat® siehe Pentamidin

Pentamidin

Hersteller: Sanofi Aventis/GlaxoSmithKline.

Zulassung und Indikation: Therapie und Sekundärprophylaxe der Pneumocystis-Pneumonie bei Kontraindikation für Cotrimoxazol (Überempfindlichkeit, Therapieresistenz). Auch bei viszeraler Leishmaniose.

  • Pentacarinat® Durchstechflaschen mit 300 mg (N1:5; N2:20).

Dosierung: Therapie: Täglich Pentacarinat® 200-300 mg i.v. 5 Tage (4 mg/kg), dann halbe Dosis. In sehr leichten Fällen tägliche Inhalationen mit 300 mg. Bei Nierenfunktionsstörung mit Kreatinin-Clearance von 50 bis 10 ml/min: 4 mg/kg alle 24 bis 36 Stunden; unter 10 ml/min: 4 mg/kg alle zwei Tage.

Prophylaxe: Inhalationen von 300 mg 1-2 x / Monat.

Nebenwirkungen: Bei intravenöser Gabe häufig! Übelkeit, Erbrechen, metallischer Geschmack; Nephrotoxizität (Kreatininanstieg in der 2. Therapiewoche) bis zum Nie­renversagen. Hypo- oder Hyperglykä­mien (noch Monate nach Therapieende möglich), Blutdruckabfall, Herzrhythmusstörungen, Pankreatitis. Leukopenie, Thrombozytopenie. Bei Inhalation gelegentlich Hustenreiz, selten Asthma-Anfall.

Hinweise: Inhalation: Pentamidin ist als Aerosol kontraindiziert bei Asthma bronchiale und Therapie mit Betablockern. Bei diversen Lungenerkrankungen ist die Inhalation ineffektiv. Vorher 2 Hübe mit einem ß-Mimetikum (z. B. Berotec®).

Infusionen: Vorsicht bei Leber- oder Niereninsuffizienz, Hyper- oder Hypotonie, Hyperglykämie, Zytopenie. Auf ausreichende Elektrolyt- und Flüssigkeitszufuhr achten. Cave nephrotoxische Medikamente (Aminoglykoside, Amphotericin B, Foscarnet). Vor, während und nach Infusion von Pentamidin sollte der Patient liegen (Blutdruckabfall!). Pentamidin langsam über 2 Stunden infundieren! Täglich Kontrolle von Harnstoff, Kreatinin, Blutbild, Nüchtern-Blutzucker, Urinstatus und Serumelektrolyte, wöchentlich Bilirubin, alkalische Phosphatase, Transaminasen.

Pyrimethamin

Hersteller: GlaxoSmithKline.

Zulassung und Indikation: Prophylaxe und Behandlung der zerebralen Toxoplasmose. Prophylaxe der Pneumocystis-Pneumonie.

  • Daraprim® Tabletten mit 25 mg (N2:30)

Dosierung: Toxoplasmosebehandlung: Daraprim® 2 x 2 Tbl. à 25 mg (für 3 Tage, dann Dosis halbieren) plus Leucovorin® 3 x 1 Tbl. à 15 mg/Wo plus entweder Sulfadiazin, Clindamycin oder Atovaquon (zweite Wahl).

In der PCP-Prophylaxe zusammen mit Dapson: Daraprim® 1 x 2 Tbl. à 25 mg/Wo plus Dapson-Fatol® 1 x 1 Tbl. à 50 mg plus Leucovorin® 1 x 2 Tbl. à 15 mg/Wo.

Nebenwirkungen: Übelkeit, Koliken, Erbrechen, Diarrhoe; Leukopenie, Anämie oder Thrombozytopenie. Selten Krampfanfälle, Tre­mor oder Ataxie.

Hinweise, Bewertung: Pyrimethamin ist kontraindiziert bei einer megaloblastären Anämie nach Folsäuremangel. Vorsicht bei Patienten mit Krampfanfällen, Niereninsuffizienz, Asthma bronchiale oder G6PD-Mangel. Alle Patienten, die Pyrimethamin erhalten, sollten mit Folinsäure substituiert werden, um das Risiko einer Knochenmarksuppression zu verringern. Folsäure bringt nichts, da es in Gegenwart von Pyrimethamin nicht umgewandelt werden kann.

Blutbild anfangs wöchentlich kontrollieren.

Raltegravir

Hersteller: MSD.

Zulassung und Indikation: Vorbehandelte und unbehandelte HIV-Patienten.

  • Isentress® Filmtabletten zu 400 mg (N1:60).

Dosierung: 2 x 1 Tablette zu 400 mg täglich, mit oder ohne Mahlzeiten. Bei Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion oder mäßig eingeschränkter Leberfunktion ist keine Dosisanpassung erforderlich.

Nebenwirkungen: Raltegravir ist sehr gut verträglich. In einer Häufigkeit von 1 % bis 10 % beschrieben: Schwindel, Bauchschmerzen, Flatulenz, Obstipation, Hyperhidrose, Arthralgie, Müdigkeit, Schwäche (in den Studien keine Unterschiede versus Plazebo). Wegen des Schwindels kann die Verkehrstüchtigkeit beeinträchtigt sein (bislang so nicht gesehen, d. Autor). Rash (mild, selten den Abbruch erfordernd, ebenfalls bislang nicht gesehen). Neuere Fallberichte zu CK-Erhöhungen, Rhadomyolyse, Hepatitis, Schlafstörungen.

Hinweise: Raltegravir wird im Wesentlichen über UGT1A1-vermittelte Glukuronidierung eliminiert, so dass relevante Interaktionen mit anderen antiretroviralen Substanzen unwahrscheinlich sind. Vorsicht bei starken Induktoren der UGT1A1 –  Rifampicin erniedrigt die Plasmaspiegel von Raltegravir; wenn eine Kombination unvermeidlich sein, eventuell Verdoppelung der Raltegravir-Dosis. Omeprazol oder andere magensäurehemmende Medikamente erhöhen die Plasmaspiegel von Raltegravir. Nur kombinieren, wenn unvermeidlich.

Bewertung: Der erste Integraseinhibitor in der HIV-Therapie; beeindruckend gut verträglich, erstaunliche Wirksamkeit auch bei multiplen Resistenzen. Seit Ende 2009 für therapienaive Patienten zugelassen, dort in bisherigen Studien hocheffektiv. Kommt bei fehlenden Langzeitdaten und der notwendigen BID-Gabe täglich in dieser Patientengruppe aber noch eher zögerlich zum Einsatz.

Rebetol® siehe Ribavirin

Ribavirin

Hersteller: Roche und Essex.

Zulassung und Indikation: Chronische Hepatitis C, nur in Kombination mit Interferon. Die Zulassung für HIV/HCV-Patienten gilt explizit nur für Copegus®.

Dosierung: Täglich 800 mg bei einem Körpergewicht <65 kg, 1000 mg bei 65-85 kg, 1200 mg bei >85 kg. Die Kapseln werden auf 2 Tagesgaben verteilt und zum Essen eingenommen. Therapiedauer abhängig von Genotyp und Therapieerfolg.

  • Copegus Filmtabletten® zu 200 mg (N1:28/42, N2:112/168), 400 mg (N1:14/56)
  • Rebetol Hartkapseln® zu 200 mg (N1:84; N2:168)
  • Rebetol Lösung® mit 40 mg/ml (N1:100 ml)

Nebenwirkungen: Am häufigsten ist eine hämolytische Anämie (Hb-Abfall um mindestens 2 g/dl obligat), daneben gastrointestinale Beschwerden, Kopfschmerzen, Müdigkeit. In Kombination mit NRTIs selten Laktatazidosen, Pankreatitiden.

Hinweise, Bewertung: Ribavirin ist kontraindiziert bei schwerer Herz­erkran­kung, Niereninsuffizienz, dekompensierter Leberzirrhose, Hämoglobinopathien. Potentiell teratogen, kein Einsatz während der Schwangerschaft.

Bei Hämoglobin-Werten < 10 g/dl oder Abfall von deutlich mehr als 2 g/dl: Dosis auf 600-800 mg/Tag reduzieren. Bei < 8,5 g/dl absetzen. Vor Reduktion/Abbruch immer Erythropoetin, Transfusionen erwägen: Dosisreduktionen bei Ribavirin gefährden den Therapieerfolg.

Gleichzeitige Gabe anderer myelosuppressiver Medikamente (AZT!) vermeiden.

Ribavirin erhöht in Kombination mit anderen NRTIs das Risiko einer Laktatazidose. Kontraindikation DDI, aber auch bei D4T und anderen NRTIs Vorsicht! Möglicherweise Antagonismus mit Abacavir (kontrovers).

Eine unter Efavirenz auftretende Depression kann durch Ribavirin verstärkt werden.

Blutkontrollen (Blutbild, OT, PT, Amylase, Lipase) zunächst alle zwei Wochen, später monatlich. Bei unspezifischer Symptomatik Laktat bestimmen!

Rescriptor® siehe Delavirdin

Retrovir® siehe AZT

Reyataz® siehe Atazanavir

Rifabutin

Hersteller: Pharmacia.

Zulassung und Indikation: Infektionen mit Mycobacterium avium complex (MAC) in Kombination mit anderen Substanzen (meist Ethambutol und Azithromycin). Evtl. auch bei Tuberkulose.

  • Mycobutin®, früher Alfacid® (seit 2007 aus dem Handel) Kapseln mit 150 mg  (N2:30; N3:90).

Dosierung: Täglich 300 mg Rifabutin (+ Azithromycin + Ethambutol).

Nieren­funk­tionsstörung: Dosisreduktion um 50 % bei Kreatinin-Clearance < 30 ml/min. Dosisanpassungen bei gleichzeitiger Gabe antiretroviraler Medikamente:

Medikament Empfehlung
Atazanavir/r*, Darunavir/r, Fosampre-navir/r, Indinavir/r, Lopinavir/r, Saquinavir/r, Tipranavir/r Rifabutin: 150 mg alle zwei Tage oder dreimal pro Woche (siehe Produktinformation)
Nelfinavir Nelfinavir 2 x 1250 mg + Rifabutin 150 mg/Tag
Delavirdin Rifabutin ist kontraindiziert
Efavirenz Rifabutin: 450 mg/Tag oder 2-3 x 600 mg/Woche
Nevirapin Standarddosierung

* /r = geboostert mit Ritonavir

 

Nebenwirkungen: Übelkeit, Erbrechen, Anstieg der Leberenzyme, Ikterus. Uveitis meist nur bei Tagesdosis > 300 mg und gleichzeitiger Therapie mit Clarithromycin oder Fluconazol. Rotfärbung von Urin, Haut- und Körpersekreten (Patienten sollten darüber informiert werden!).

Hinweise: kontraindiziert bei Überempfindlichkeit gegen Rifabutin und Rifampicin; ferner bei Throm­bozytopenie und schweren Leberfunktionsstörungen. Anfangs zweiwöchentlich, später monatlich Kontrollen von Blutbild und Leberenzymen. Rifabutin kann u.a. die Wirksamkeit folgender Medikamente herabsetzen: Analgetika, Antikoagulantien, Kortikosteroide, Cyclosporine, Digitalis (mit Ausnahme von Digoxin), Dapson, orale Antidiabetika, orale Kontrazeptiva, narkotische Analgetika, Phenytoin und Chinidin. Erythromycin, Ketoconazol, Itraconazol, Fluconazol und Clarithromycin können die Plasmaspiegel von Rifabutin erhöhen. Antazida frühestens drei Stunden nach Rifabutin einnehmen.

Bewertung: Problematische Substanz mit zahlreichen Interaktionen, die in die Hände erfahrener Ärzte gehört.

Rifampicin

Hersteller: Diverse, daher zahlreiche Handelsnamen, auch in Kombinationen (s.u.).

Zulassung und Indikation: Tuberkulose. Nur in Kombinationstherapien!

  • Rifa® Tabletten mit 150, 300, 450, 600 mg Rifampicin (N2:50; N3:100)
  • Eremfat® Sirup mit 20 mg Rifampicin pro ml (N1:60 ml)
  • Eremfat® Injektionsflaschen mit 300 mg und 600 mg (N1:1).
  • Rifinah® oder Tebesium duo®: Filmtabletten mit jeweils 300 mg Rifampicin und 150 mg Isoniazid (N2:50, N3:100)
  • Rifater® oder Tebesium trio®: Dragee bzw. Filmtablette mit jeweils 120 mg Rifampicin, 50 mg Isoniazid, 300 mg Pyrazinamid (N2:50, N3:100)

Dosierung: Täglich 600 mg (Körpergewicht > 50 kg) bzw. 450 mg (Körpergewicht < 50 kg). Am besten morgens und nüchtern nehmen!

Nebenwirkungen: Toxische Hepatitis (bis zu 20 %), Cholestase. Rotfärbung von Urin und anderen Körperflüssigkeiten (Patienten informieren!). Weiche Kontaktlinsen können sich permanent rötlich färben. Häufig sind Allergien. Gastrointestinale Beschwerden wie Übelkeit, Erbrechen, Diarrhoen.

Hinweise: Vorsicht bei chronischen Lebererkrankungen. Rifampicin absetzen bei GPT > 100 U/l oder Bilirubin-Erhöhungen (vorsichtige, einschleichende Reexposition nach Normalisierung möglich), ferner bei schweren und an­haltenden Diarrhoen (cave: pseudomem­branöse Kolitis!).

Rifampicin sollte möglichst nicht mit NNRTIs oder PIs kombiniert werden.

Rifampicin beschleunigt den Metabolismus zahlreicher Pharmaka, wodurch deren Wirksamkeit herabgesetzt wird. Dies gilt für Atovaquon, Marcumar, Barbiturate, Benzodiazepine, Beta-Blocker, Clarithromycin, Kontrazeptiva, Steroide, orale Antidiabetika, Cyclosporin, Dapson, Digitalis, Doxycyclin, Erythromycin, Haloperidol, Ketoconazol, Methadon, Phenytoin, Theophyllin, Trimethoprim, Verapamil.  Die Kombination mit Ketoconazol oder Voriconazol ist kontraindiziert.

Antazida, Opiate und Anticholinergika reduzieren die Bioverfügbarkeit von gleichzeitig oral verabreichtem Rifampicin. Um diese Interaktion zu vermeiden, muss Rifampicin einige Stunden vor diesen Präparaten verabreicht werden.

Kein Einsatz in der Schwangerschaft. Blutbild und Leberwerte sollten alle zwei Wochen kontrolliert werden.

Bewertung: Siehe Rifabutin. Nicht mit PIs und NNRTIs kombinieren.

Ritonavir

Hersteller: Abbott.

Zulassung und Indikation: HIV-Infektion. Als Bestandteil a. in Kaletra® (s. dort).

  • Norvir® Tabletten zu 100 mg (N1:30)
  • Norvir® Saft mit 80 mg pro ml (7,5 ml = 600 mg, N2:450 ml).

Dosierung: Als alleiniger PI nur noch in Ausnahmen: Dann täglich 2 x 600 mg (steigern: 2 x 300 mg Tag 1-2, 2 x 400 mg Tag 3-5; 2 x 500 mg Tag 6-13).             Möglichst nur als Boosterung anderer PIs verwenden. Tägliche Dosierungen:

  • Atazanavir (Reyataz®, 1 x 300 mg): 1 x 100 mg Ritonavir
  • Darunavir (Prezista®, 2 x 600 mg): 2 x 100 mg Ritonavir
  • Darunavir (Prezista®, 1 x 800 mg): 1 x 100 mg Ritonavir
    • Fosamprenavir (Telzir®, 2 x 700 mg): 2 x 100 mg Ritonavir, evtl. auch 1 x 200 mg + 1 x 1400 mg Fosamprenavir (nur unvorbehandelte, nur in USA)
    • Indinavir (Crixivan®, 2 x 800 mg): 2 x 100 mg Ritonavir, evtl. auch 2 x 400 mg Ritonavir + 2 x 400 mg Indinavir.
    • Lopinavir (Kaletra®): Feste Kombination, siehe unter Lopinavir.
    • Saquinavir (Invirase®, 2 x 1000 mg): 2 x 100 mg Ritonavir
    • Tipranavir (Aptivus®): 2 x 200 mg Ritonavir

Nebenwirkungen: Dosisabhängig häufig Übelkeit, Erbrechen, Durchfall, periorale Parästhesien (Kribbeln), elektrisierende Gefühle an Armen/Beinen. Erhöhte Transaminasen/γGT, Dyslipidämie, Lipodystrophie, selten Diabetes mellitus.

Hinweise: Auch bei den niedrigen Booster-Dosen zahlreiche Interaktionen! Kontraindiziert sind Rifampicin, Amiodaron, Astemizol, Bepridil, Terfenadin, Encainid, Flecainid, Cisaprid, Triazolam, Ergotamin, Simvastatin, Lovastatin, Quinidin, Johanniskraut. Auch Sildenafil sollte vermieden werden.

Vorsicht bzw. möglichst Spiegelmessung bei: Methadon, Immunsuppressiva (Cyclosporin, Tacrolimus), Makroliden (Erythromycin, Clarithromycin), Steroiden, Kalziumantagonisten, trizyklischen und anderen Antidepressiva, Neuroleptika (Haloperidol, Risperidon, Thioridazin), Antimykotika (Ketoconazol, Itraconazol), Carbamazepin, Tolbutamid, Rifabutin, Theophyllin, Marcumar.

Bewertung: Einer der ersten PIs, der in der therapeutischen Dosis wegen gastrointestinaler Nebenwirkungen vermieden werden sollte. In niedrigeren Dosen dagegen als „Boosterung“ für fast alle anderen PIs unverzichtbar, dann auch besser verträglich. Zahlreiche Interaktionen. Die 2010 eingeführten Tabletten müssen nicht mehr gekühlt gelagert werden.

Saquinavir

Hersteller: Hoffmann-La Roche.

Zulassung und Indikation: HIV-Infektion.

  • Invirase 500® Filmtabletten mit 500 mg Saquinavir (N1:120).

Dosierung: Die Kombination mit Ritonavir ist der Standard: 2 x 1000 mg Saquinavir + 2 x 100 mg Ritonavir.

Nebenwirkungen: Vor allem gastrointestinal: Diarrhoe, Übelkeit, Völlegefühl, Meteorismus. Sonst gut verträglich. Selten Transaminasen- und γGT-Erhöhungen, Kopfschmerzen. Wie bei allen PIs bei längerer Einnahme Lipodystrophie, Dyslipidämie, verminderte Glukosetoleranz.

Hinweise: Kontraindiziert ist die gleichzeitige Behandlung mit Rifampicin, Astemizol, Terfenadin, Cisaprid, Triazolam, Ergotamin, Simvastatin, Lovastatin, Johanniskraut. Wenn Saquinavir nicht mit anderen Proteaseinhibitoren kombiniert wird, muss es zu den Mahlzeiten eingenommen werden.

Bewertung: Saquinavir war 1995 der erste PI, der für die HIV-Therapie zugelassen wurde. Abgesehen von Magen-Darm-Problemen gut verträglich. Aufgrund der Pillenzahl in den Hintergrund gerutscht.

Sempera® siehe Itraconazol

Sobelin® siehe Clindamycin

Stavudin® siehe D4T

Stocrin® siehe Efavirenz

Sulfadiazin

Hersteller: Heyl.

Zulassung und Indikation: Therapie und Prophylaxe der zerebralen Toxoplasmose, nur in Kombination mit Pyrimethamin.

  • Sulfadiazin-Heyl® Tabletten mit 500 mg (N2:30; N3:100).

Dosierung: Als Therapie täglich 4 x 2-3 Tabletten zu 500 mg (Tagesdosis 4-6 g). Als Prophylaxe halbe Dosis (4 x 1 Tablette zu 500 mg) verwenden!

Nierenfunktionseinschränkung: Bei Kreatinin-Clearance von 50 bis 10 ml/min: halbe Dosis. Bei Werten unter 10 ml/min: ein Drittel der Dosis.

Nebenwirkungen: Sehr häufig Allergien mit Pruritus, Fieber und Urtikaria, oft therapielimitierend. Selten Stevens-Johnson-Syndrom. Gastrointestinale Beschwerden wie Übelkeit, Erbrechen, Diarrhoen. Renale Probleme mit Niereninsuffizienz, Kristallurie, Nephrolithiasis in bis zu 7 %. Anämie, Leukopenie, Thrombozytopenie, Erhöhung der Leberwerte.

Hinweise, Bewertung: Sulfadiazin ist kontraindiziert bei Sulfonamid-Überempfindlichkeit und bei Allergie auf Antidiabetika vom Sulfonyl-Harnstofftyp, Acetazolamid oder Thiazid-Diuretika; ferner bei G6PD-Mangel, Niereninsuffizienz und schweren Leberschäden oder Leberfunktionsstörungen (z. B. akute Hepatitis); und während Schwan­ger­schaft und Still­periode.

Sulfadiazin kann die Wirkung von Sulfonylharnstoffen (orale Antidiabetika), Antikoagulantien, Diphenylhydantoin verstärken.

Bei gleichzeitiger Gabe eines Antazidums wird Sulfadiazin in geringerem Ausmaß resorbiert (getrennte Verabreichung im Abstand von 1-2 Stunden).

Auf eine ausreichende Flüssigkeitszufuhr achten (mindestens 2 l pro Tag).

Anfangs mindestens wöchentlich Blutbild, GPT, Kreatinin, Harnstoff kontrollieren. Auch Urinkontrollen! Bei Kristallurie Harn alkalisieren.

Sustiva® siehe Efavirenz

T-20 (Enfuvirtide)

Hersteller: Hoffmann-La Roche.

Zulassung und Indikation: Vorbehandelte HIV-Patienten mit Therapieversagen/Unverträglichkeit unter ART-Regimen, die zumindest je einen PI, NRTI oder NNRTI enthielten.

  • Fuzeon®  90 mg/ml Pulver und Lösungsmittel (N2:60)

Dosierung: Täglich 2 x 90 mg subkutan.

Nebenwirkungen: Allgemein gut verträglich. Fast alle Patienten haben aber zum Teil schmerzhafte Haut­reaktionen an der Injektionsstelle: Rötung, Entzündung, Verhärtung, Exanthem. In den Zulassungsstudien benötigten etwa 10 % der Patienten zeitweilig Analgetika oder waren kurzfristig in ihren normalen Aktivitäten eingeschränkt. Möglicherweise besteht unter T-20 ein erhöhtes Risiko für bakterielle Pneumonien. Bei Patienten mit Risikofaktoren (geringe CD4-Zahl, hohe Viruslast, Drogenabhängige, Raucher, Lungenerkrankungen in der Anamnese) ist daher erhöhte Wachsamkeit geboten.

Hypersensitivitätsreaktionen mit Hautausschlag, Fieber, Übelkeit, Schüttelfrost, Hypotension oder Transaminasenerhöhungen sind selten (unter 1 %).

Hinweise: Wechselwirkungen nicht bekannt. Injektionsorte: Oberarm, vorderer Hüfte, Abdomen. Injektionsstellen wechseln! Am Rücken möglicherweise weniger Reizungen. Keine Injektion an Stellen mit Entzündungszeichen von früheren Injektionen, in Naevi, Narben oder Hautabschürfungen.

T-20 ist sehr teuer. Nach Roter Liste (Stand Februar 2011) kosten 60 Durchstechflaschen (Pulver + Lösungsmittel) 2371 Euro.

Bewertung: T-20 ist ein Entry-Inhibitor, der nur noch selten bei intensiv vorbehandelten Patienten eingesetzt wird. T-20 muss zweimal täglich subkutan gespritzt werden, ist aber abgesehen von lokalen Hautreizungen sonst gut verträglich. Einsatz wird vor allem limitiert durch die Applikationsform und durch die lokalen Hauterscheinungen.

Ausführliche Diskussion in diesem Buch: Seite xxx25

Tenofovir

Hersteller: Gilead Sciences.

Zulassung und Indikation: HIV-Infektion. Chronische Hepatitis B.

  • Viread® Filmtabletten:300 mg Tenofovir Disoproxilfumarat (N2: 30, N3:3×30)
  • Truvada® Filmtabletten: 300 mg Tenofovir + 200 mg FTC  (N2:30, N3:3×30)
  • Atripla® Filmtbl.: 300 mg Tenofovir + 200 mg FTC + 600 mg Efavirenz (N2:30).

Dosierung: Täglich 1 x 300 mg zu einer Mahlzeit.

Vorsicht Niere: Bei mittelgradiger Nierenfunktionsstörung (Kreatinin-Clearance 30-49 ml/min) Dosisintervall verdoppeln (alle 48 Stunden). Bei schwerer Nierenfunktionsstörung (< 30 ml/min) Tenofovir generell vermeiden (nur in Ausnahmen, bei fehlenden Alternativen: alle 72-96 Stunden), bei Hämodialyse alle 7 Tage im Anschluss an eine Hämodialyse.

Nebenwirkungen: Meist sehr gut verträglich. Renale Nebenwirkungen eher selten (Nierenversagen, Tubulopathien einschließlich Fanconi-Syndrom, nephrogener Diabetes insipidus). Möglicherweise Knochenveränderungen (im Tierversuch beobachtet), zunehmend Hinweise auf eine Osteomalazie. Selten Erhöhungen der Leberenzyme. Typisch sind CK-Erhöhungen, die in bis zu 48 % beobachtet werden (Makro-CK, Krankheitswert unklar).

Hinweise: Patienten mit Nierenschäden sollten generell kein Tenofovir erhalten. Dosisreduktion nur bei fehlenden Alternativen. Kontrollen (Kreatinin-Clearance und Serumphosphat): vor Therapiebeginn, dann alle vier Wochen im ersten Behandlungsjahr und danach alle drei Monate.

Bei Serumphosphatspiegel von < 1,5 mg/dl (0,48 mmol/l) oder Kreatinin-Clearance < 50 ml/min: Nierenfunktion innerhalb einer Woche kontrollieren. Gleichzeitig Bestimmung von Glukose und Kalium im Blut sowie Glukose im Urin. Eventuell Therapieunterbrechung bei Kreatinin-Clearance < 50 ml/min oder Serumphosphat-Konzentration < 1,0 mg/dl (0,32 mmol/l).

Die Kreatinin-Clearance – ausgedrückt in ml/min – berechnet sich wie folgt:

Frauen: (1,04 x (140-Alter) x kg) / Kreatinin (µmol/l)

Männer: (1,23 x (140-Alter) x kg) / Kreatinin (µmol/l)

Die gleichzeitige Gabe mit Medikamenten, die ebenfalls durch aktive tubuläre Sekretion ausgeschieden werden, kann zu erhöhten Serumkonzentrationen beider Substanzen führen: Cidofovir, Aciclovir, Valaciclovir, Ganciclovir, Valganciclovir.

Die Kombination mit DDI sollte generell vermieden werden (bei gleichzeitiger Gabe steigen die Cmax und AUC von DDI um 28 % bzw. 44 % an). Wenn unvermeidbar: DDI-Dosis auf 250 mg reduzieren und zeitlichen Abstand von 2 Stunden einhalten). Atazanavir und Lopinavir erhöhen die Tenofovir-Spiegel. Tenofovir senkt die Plasmaspiegel von Atazanavir (immer mit 100 mg Ritonavir boostern).

Bewertung: Tenofovir DF ist die oral bioverfügbare Prodrug von Tenofovir, einem azyklischen Nukleotidanalogon. Insgesamt gut verträglich, gering mitochondrial toxisch. Zu beachten sind allerdings die potentielle Nephrotoxizität und einige Interaktionen (DDI, Atazanavir). Hervorragend wirksam gegen Hepatitis-B-Viren, seit April 2008 auch offiziell für die Therapie der Hepatitis B zugelassen.

Tipranavir

Hersteller: Boehringer-Ingelheim.

Zulassung und Indikation: HIV-Infektion bei erwachsenen Patienten, die entweder mehrfach vorbehandelt sind und Resistenzen gegen mehrere PIs haben.

  • Aptivus® Weichkapseln mit 250 mg (N1:120).

Dosierung: 2 x 500 mg Tipranavir plus 2 x 200 mg Ritonavir zu den Mahlzeiten.

Nebenwirkungen: vor allem gastrointestinal: Diarrhoe, Übelkeit. Transaminasen-erhöhungen werden bei mindestens 6 % der Patienten beobachtet, in seltenen Fällen klinische Hepatitis bis zum Leberversagen. Häufiger als bei anderen PIs Dyslipidämien (20 %). Selten Hautausschlag (urtikariell oder makulopapulös). Vereinzelte Berichte zu intrakraniellen Blutungen bei Risikopatienten (Kausalität unklar).

Hinweise: Tipranavir ist Substrat, Aktivator und Hemmstoff von Cytochrom CYP3A und sowohl Substrat als auch Hemmstoff des P-Glykoproteins. Es muss daher mit diversen Interaktionen gerechnet werden (siehe Tabelle). Tipranavir senkt die Serumspiegel anderer PIs deutlich (keine Kombination!). Fluconazol und Clarithromycin erhöhen die Serumspiegel von Tipranavir (TDM!), Antazida reduzieren sie um 30 %: zeitlich versetzt dosieren. Rifampicin reduziert die Tipranavir-Spiegel um 80 %: kontraindiziert. Tipranavir/r erhöht die Serumspiegel von Atorvastatin um das 8-10 fache (andere Statine wie Pravastatin oder Fluvastatin verwenden). Dosisreduktion um mindestens 75 % auch für Rifabutin: 150 mg alle zwei Tage oder dreimal pro Woche. Tipranavir senkt die Plasmaspiegel von Abacavir und AZT um 40 bzw. 35 % (Relevanz unklar). DDI nur in zweistündigem Abstand einnehmen.

 

Medikamente, die unter Tipranavir-Behandlung kontraindiziert sind*
Antiarrhythmika Amiodaron, Bepridil, Flecainid, Propafenon, Quinidin
Antihistaminika Astemizol, Terfenadin
Ergotamin-Derivate (Dihydro)-Ergotamin, (Methyl)-Ergonovin
Prokinetika Cisaprid
Neuroleptika Pimozid
Sedativa/Hypnotika Midazolam oral, Triazolam

Kontraindiziert bei Leberzirrhose (Child-Pugh B and C). Cave chronische Hepatitis B- oder Hepatitis C. Vor und während der Therapie Transaminasen (in den ersten 6 Monaten monatlich!), Cholesterin und Triglyzeride bestimmen. Bei Verhütungsmitteln auf Östrogen-Basis scheint ein Hautausschlag häufiger zu sein.

Bewertung: Der erste nicht-peptidische PI, der in zwei großen Studien an intensiv vorbehandelten Patienten anderen geboosterten PIs überlegen war. Wichtige Salvage-Substanz, moderat hepatotoxisch, muss mit erhöhten Ritonavir-Dosen geboostert werden. Zahlreiche Interaktionen sind zu beachten.

Trizivir®

Hersteller: ViiV Healthcare (früher GlaxoSmithKline).

Zulassung und Indikation: HIV-Infektion.

  • Trizivir Filmtabl.® mit 150 mg 3TC + 300 mg AZT + 300 mg Abacavir (N3: 60).

Dosierung: Täglich 2 x 1 Tablette. Bei eingeschränkter Nierenfunktion (Kreatinin-Clearance unter 50 ml/min) sollten statt Trizivir® die Einzelsubstanzen gegeben werden, um die Dosierung von 3TC und AZT anzupassen.

Nebenwirkungen: Vor allem gastrointestinal, siehe auch die Einzelsubstanzen. Hinsichtlich mitochondrialer Toxizität bestehen möglicherweise additive Effekte.

Hinweise, Bewertung: Hypersensitivitätsreaktion beachten (siehe Abacavir, Einzelsubstanzen. Trizivir® ist nicht so effektiv wie „divergente“ Kombinationen. Weitere Nachteile: Mitochondriale Toxizität, Abacavir-HSR, einmal tägliche Gabe nicht möglich. Deswegen ist Trizivir® heute nur noch Option bei Compliance-Problemen und interaktionsträchtiger Komedikation (Tuberkulostase). Wegen Abacavir evtl. Vorsicht bei kardiovaskulären Risikoprofil.

Truvada®

Hersteller: Gilead Sciences.

Zulassung und Indikation: HIV-Infektion.

  • Truvada® Filmtabletten: 300 mg Tenofovir + 200 mg FTC  (N2:30, N3:3×30)

Dosierung: Truvada®: Täglich 1 x 1 Tablette.

Vorsicht bei Nierenfunktionsstörungen, hier Truvada® generell vermeiden. Wenn keine Alternativen möglich sind: bei einer Kreatinin-Clearance von 30-49 ml/min Dosisreduktion auf 1 Tablette alle zwei Tage, darunter Truvada® nicht einsetzen.

Nebenwirkungen: Monitoring der Nierenwerte, siehe Tenofovir.

Hinweise: Siehe Tenofovir. Bei koinfizierten Patienten mit chronischer Hepatitis B ist Truvada® vorzugsweise zu verwenden, da sowohl Tenofovir und FTC eine HBV-Wirkung besitzen – bei Absetzen ist eine Exazerbation der Hepatitis möglich. Die Nahrungsaufnahme beeinflusst die Resorption von Truvada® nicht.

Bewertung: Gilt als Standard-Backbone jeder Therapie. Insgesamt subjektiv sehr gut verträglich und momentan wohl das meistverschriebene HIV-Präparat überhaupt. Allerdings sind renale und ossäre Funktionsstörungen zu beachten (siehe Tenofovir).

Valcyte® siehe Valganciclovir

Valganciclovir

Hersteller: Hoffmann-La Roche.

Zulassung und Indikation: Orale Induktions- und Erhaltungstherapie der CMV-Retinitis.

  • Valcyte® Tabletten mit 450 mg (N1:60).

Dosierung: Als Induktion täglich 2 x 900 mg über 3 Wochen (oder bis zur Vernarbung der CMV-Läsionen), danach Suppressionstherapie 1 x 900 mg täglich. Sollte zu den Mahlzeiten eingenommen werden!

Bei Nierenfunktionseinschränkung gelten folgende Dosierungen:

KrCl (mL/min) Induktionstherapie Suppressionstherapie
60 900 mg zweimal täglich 900 mg einmal täglich
40 – 59 450 mg zweimal täglich 450 mg einmal täglich
25 – 39 450 mg einmal täglich 450 mg jeden zweiten Tag
10 – 24 450 mg jeden zweiten Tag 450 mg zweimal pro Woche

Nebenwirkungen: häufig Leukopenie, aber auch Thrombozytopenie, Anämie. Gastrointestinale Beschwerden mit Übelkeit, Erbrechen, Diarrhoe sind häufiger als bei intravenöser Therapie mit Ganciclovir.

Hinweise: Während der Induktion mindestens 2-3 x/Woche Blutbildkontrolle. Absetzen bei Neutrophilen unter 500/µl (ggf. G-CSF!). Kontraindikation bei Neutropenie < 500/µl, Thrombopenie < 25.000/µl sowie gleichzeitiger Chemotherapie (Kaposi-Sarkom, NHL). Vorsicht bei DDI, da Valganciclovir die DDI-Spiegel verdoppelt (Toxizität!). Valganciclovir ist potenziell teratogen und karzinogen; eine sichere Empfängnisverhütung ist daher notwendig.

Die Substanz ist sehr teuer! Sie sollte bei ausreichender Immunrekonstitution abgesetzt werden (siehe Kapitel AIDS).

Bewertung: Das erste oral gut wirksame CMV-Medikament, hat alle anderen CMV-Therapien weitgehend verdrängt. Als Prodrug von Ganciclovir ähnliches Nebenwirkungsprofil: Neutropenie, Anämie und Thrombozytopenie.

Vfend® siehe Voriconazol

Videx® siehe DDI

Viracept® siehe Nelfinavir

Viramune® siehe Nevirapin

Viread® siehe Tenofovir

Vistide® siehe Cidofovir

Voriconazol

Hersteller: Pfizer.

Zulassung und Indikation: Invasive Aspergillosen; Candidämie bei nicht-neutropenischen Patienten; Fluconazol-resistente, schwere invasive Candida-Infektionen (auch mit C. krusei); Behandlung schwerer Infektionen durch Scedosporium spp. und Fusarium spp.

  • Vfend® Tabletten mit 50 mg und 200 mg (N1:30, N3:100)
  • Vfend® Trockensaft mit 40 mg/ml (N1:1).
  • Vfend® Injektionsflaschen mit 200 mg (N1:1 Flasche).

Dosierung – Intravenöse Gabe: Initialdosis am Tag 1: 6 mg/kg alle 12 h; dann 4 mg/kg alle 12 h. Orale Gabe: Initialdosis am Tag 1: 400 mg alle 12 h; dann 200 mg alle 12 h. Unter 40 kg orale Dosierungen halbieren.

Kinder (2 bis <12 Jahre): 7 mg/kg 2x/d intravenös; 200 mg 2x/d oral.

Nebenwirkungen: Am ehesten erhöhte Transaminasen, Hautausschlag und Sehstörungen (zu helle Bilder, verschwommenes Sehen, Lichtempfindlichkeit oder Veränderungen des Farbsehens) in ca. 30 %, treten meist 30 Minuten nach Einnahme von Voriconazol auf und dauern etwa 30 Minuten an.

Eher selten bestehen Fieber, Übelkeit, Erbrechen, Diarrhoe, Kopfschmerzen, abdominale Schmerzen.

Hinweise: Voriconazol wird durch Cytochrom 450-Enzyme metabolisiert. Die Serumspiegel von Voriconazol werden durch einige Medikamente so stark reduziert, dass die gleichzeitige Gabe kontraindiziert ist: Rifampicin, Rifabutin, Carbamazepin, lang wirkende Barbiturate.

Die Serumspiegel einiger Medikamente werden durch Voriconazol so stark erhöht, dass eine Komedikation kontraindiziert ist: Sirolimus, Ergotamin-Derivate, Terfenadin, Astemizol, Cisaprid, Pimozid and Chinidin.

Kontraindiziert ist ferner die gleichzeitige Gabe von Rifabutin.

Bei gleichzeitiger Gabe von NNRTIs oder PIs (Ausnahme: Indinavir) oder  einer Reihe weiterer Substanzen (Cyclosporin, Tacrolimus, Antikoagulantien, Digoxin, Statine, Kalzium-Antagonisten, Vincristin, Vinblastin, Phenytoin, Omeprazol) sind eventuell Dosismodifikationen notwendig. Näheres siehe Produktinformation.

Voriconazol-Tabletten sollten eine Stunde vor oder zwei Stunden nach einer Mahlzeit eingenommen werden. Starke Sonnenexposition der Haut vermeiden. Nachts nicht Autofahren (wegen potentieller Sehstörungen).

Bewertung: Oral verfügbares Azol-Antimykotikum, das bei invasiver Aspergillose Mittel der Wahl ist. Wirksam auch bei invasiven Candida-Infektionen und verschiedenen Hyphomyceten.

Zerit® siehe D4T

Ziagen® siehe Abacavir

Zidovudin® siehe Retrovir

Zovirax® siehe Aciclovir

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Filed under Antiretrovirale und wichtige Medikamente, Teil 7 Medikamente

6.2.Substanzklassen, Medikamentenübersicht

– von Christian Hoffmann –

Vorbemerkungen

Derzeit (März 2011) sind 28 Einzel- oder Kombinationspräparate für die Behandlung der HIV-Infektion zugelassen. Diese Präparate stammen aus insgesamt fünf verschiedenen Wirkstoffklassen:

1. Nukleosidische bzw. Nukleotidische Reverse-Transkriptase-Inhibitoren (NRTIs)

2. Nicht-nukleosidische Reverse-Transkriptase-Inhibitoren (NNRTIs)

3. Protease-Inhibitoren (PIs)

4. Entry-Inhibitoren (Korezeptorantagonisten und Fusionsinhibitoren)

5. Integrase-Inhibitoren.

Bei der Vergabe von Handelsnamen sind die amerikanische FDA und die europäische EMEA leider bisweilen unterschiedlicher Meinung – Folge ist, dass sich die Handelsnamen zum Teil von Land zu Land unterscheiden. Überdies gelten die Herstellerrechte zum Teil nicht weltweit. So wird der NNRTI Efavirenz in Deutschland von der Firma BMS unter dem Handelsnamen Sustiva® vertrieben, in Österreich von MSD als Stocrin®. Die Situation wird in den kommenden Jahren nicht übersichtlicher werden – wenn im Zuge der auslaufenden Patentrechte diverse Generika auf den Markt kommen werden.

Zu beachten sind auch die jeweils unterschiedlich weit definierten Indikationsgebiete. So sind einige Präparate ausdrücklich nicht für die Primärtherapie therapienaiver Patienten zugelassen: die Entry-Inhibitoren, der PI Tipranavir und der NNRTI Etravirin, aber auch das Kombinationspräparat Atripla®. Für Schwangere und Kinder gelten weitere Beschränkungen, dazu sei auf die entsprechenden Kapitel verwiesen. Weitere Details finden sich zudem in dem Kapitel „Medikamente“ am Ende dieses Buches.

Angesichts des auch in der HIV-Medizin spürbaren Kostendruck des Gesundheitssystems ist man als Behandler gut beraten, sich an die speziellen Indikationsgebiete der Präparate zu halten. Vor dem Hintergrund der großen Auswahl ist dies meistens, aber eben auch nicht immer möglich. Einen Einsatz außerhalb des Indikationsgebietes sollte man in jedem Fall begründen können. Er sollte auch möglichst gut dokumentiert werden, damit späteren Regressforderungen der Krankenkassen rasch der Wind aus den Segeln genommen wird.

In diesem Kapitel werden die nach Wirkstoffklassen geordneten Einzelsubstanzen mit ihren spezifischen Vorzügen und Problemen diskutiert. Für die Diskussion gängiger Primärtherapien sei auf das Kapitel „Mit welcher ART anfangen?“ verwiesen. Weitere Kapitel sind der Umstellung der ART sowie Therapiepausen gewidmet. Salvage-Strategien werden ebenso wie neue, experimentelle Substanzen in gesonderten Kapiteln besprochen.

Die folgende Tabelle gibt eine Übersicht über die derzeit verfügbaren Präparate. In ihr sind als Orientierung auch die jährlichen Therapiekosten enthalten.

Tabelle 2.1: Antiretrovirale Medikamente, Übersicht

Handelsname

Abk.

Substanzname

Hersteller

Euro / Jahr

Nukleos(t)idische Reverse-Transkriptase-Inhibitoren (NRTIs)

Emtriva®

FTC

Emtricitabin

Gilead

3.732

Epivir®

3TC

Lamivudin

GSK

3.681

Retrovir®

AZT

Zidovudin

GSK

4.587

Videx®

DDI

Didanosin

BMS

3.269

Viread®

TDF

Tenofovir

Gilead

6.456

Zerit®

D4T

Stavudin

BMS

3.589

Ziagen®

ABC

Abacavir

GSK

5.468

Non-Nukleosidische Reverse-Transkriptase-Inhibitoren (NNRTIs)

Sustiva® (Stocrin®)

EFV

Efavirenz

BMS/MSD

5.222

Viramune®

NVP

Nevirapin

Boehringer

5.362

Intelence®

ETV

Etravirin

Tibotec

7.846

Rescriptor®

DLV

Delavirdin

Pfizer

als Import

Protease-Inhibitoren (PIs)

Aptivus®

TPV

Tipranavir

Boehringer

14.810

Crixivan®

IDV

Indinavir

MSD

4.547

Invirase®

SQV

Saquinavir

Roche

9.477

Kaletra®

LPV

Lopinavir/Ritonavir

Abbott

10.665

Norvir® (als Booster)*

RTV

Ritonavir

Abbott

744

Prezista®

DRV

Darunavir

Tibotec

11.356

Reyataz®

ATV

Atazanavir

BMS

11.036

Telzir® (Lexiva®)

FPV

Fosamprenavir

GSK

9.539

Viracept®

NFV

Nelfinavir

Roche/Pfizer

7.006

Entryinhibitoren

Celsentri® (Selzentry®)

MVC

Maraviroc

Pfizer

13.289

Fuzeon®

T-20

Enfuvirtide

Roche

28.845

Integraseinhibitoren

Isentress®

RAL

Raltegravir

MSD

10.937

Kombinationspräparate

Atripla®

ATP

TDF+FTC+EFV

Gilead+BMS+MSD

15.266

Combivir®

CBV

AZT+3TC

GSK

8.268

Kivexa® (Epzicom®)

KVX

3TC+ABC

GSK

8.912

Trizivir®

TZV

AZT+3TC+ABC

GSK

14.750

Truvada®

TVD

TDF+FTC

Gilead

10.038

Therapiekosten in Deutschland, Rote Liste, Stand März 2011. Einige Präparate haben je nach Land verschiedene Handelsnamen (außerhalb Deutschlands in Klammern). Angaben der PIs inklusive der empfohlenen Ritonavir-Boosterung (1-400 mg Norvir®). Die Preise wurden jeweils aus den Monatspackungen berechnet. *für 100 mg täglich

Nukleosidanaloga (NRTIs)

Wirkungsweise

Die Nukleosidanaloga („Nukes“) werden auch als Nukleosidische Reverse-Transkriptase-Inhibitoren (NRTIs) bezeichnet. Ihr Ansatzpunkt ist das HIV-Enzym Reverse Transkriptase. Als alternative Substrate oder „falsche Bausteine“ konkurrieren sie mit physiologischen Nukleosiden, von denen sie sich durch geringe Modifikationen am Zuckermolekül (Ribose) unterscheiden. Der Einbau der Nukleosidanaloga induziert den Abbruch der DNS-Kette, da keine beständigen Phosphodiesterbrücken zur Doppelstrangstabilisierung aufgebaut werden können. Nukleosidanaloga sind „Pro-Drugs“, d.h. sie werden von der Zelle unverändert aufgenommen und erst wirksam durch eine intrazelluläre Phosphorylierung, bei der ihnen schrittweise drei Phosphatreste angehängt werden. Wirksam sind sie erst als Triphosphatderivate.

Nukleosidanaloga waren die ersten Medikamente in der HIV-Therapie. Mit ihnen bestehen die meisten Erfahrungen – AZT wurde bereits 1987 zugelassen. Sie sind einfach einzunehmen, bei den meisten reicht die einmal tägliche Einnahme. Die Verträglichkeit ist anfangs recht gut. Häufige Beschwerden in den ersten Wochen sind allerdings Müdigkeit, Kopfschmerzen und gastrointestinale Probleme, die von leichtem Völlegefühl bis hin zu Übelkeit, Erbrechen und Diarrhoen sehr variieren. Die gastrointestinalen Beschwerden sind symptomatisch behandelbar (siehe Kapitel Management von Nebenwirkungen).

Nukleosidanaloga können allerdings ein breites Spektrum von Langzeitneben-wirkungen verursachen, das von Myelotoxizität, Laktatazidosen, Polyneuropathie bis hin zu Pankreatitiden reicht. Auch viele metabolische Störungen und insbesondere die Lipoatrophie werden durch Nukleosidanaloga verursacht (Galli 2002, Mallal 2002). Viele Nebenwirkungen sind wohl über eine mitochondriale Toxizität zu erklären, die 1999 erstmals beschrieben wurde (Brinkman 1999). Auch Mitochondrien benötigen Nukleoside. Der Stoffwechsel dieser wichtigen Zellorganellen wird durch den Einbau falscher Nukleoside ebenfalls gestört, die Mitochondrien degenerieren. Die mitochondriale Toxizität der Nukleosidanaloga ist allerdings unterschiedlich stark (siehe Kapitel Mitochondriale Toxizität). Substanzen wie D4T oder DDI, deren toxisches Potential höher ist als das von ABC oder 3TC, spielen heute in der HIV-Therapie keine Rolle mehr, DDC ist gar ganz verschwunden.

Nukleosidanaloga werden überwiegend renal eliminiert und interagieren nicht mit Medikamenten, die durch hepatische Enzymsysteme metabolisiert werden. Das Interaktionspotential ist daher gering. Allerdings kann zum Beispiel Ribavirin die intrazelluläre Phosphorylierung von AZT oder D4T senken (Piscitelli 2001). Bei niereninsuffizienten Patienten müssen im Gegensatz zu den PIs und NNRTIs die Dosen angepasst werden.

AZT und D4T sind Thymidin-Analoga, FTC und 3TC Cytidin-Analoga. Kombinationen von AZT plus D4T oder FTC plus 3TC machen daher keinen Sinn, da sie um die gleichen Basen konkurrieren (Havlir 2002). DDI ist ein Inosin-Analogon, das in Dideoxyadenosin umgewandelt wird, Abacavir ein Guanosin-Analogon. Es bestehen relativ starke Kreuzresistenzen unter den Nukleosidanaloga (siehe auch das Kapitel Resistenzen).

Einzelsubstanzen

Abacavir (Ziagen®) ist ein Guanosin-Analogon, das als Monotherapie die Viruslast um ca. 1,4 Logstufen nach 4 Wochen senkt (Harrigan 2000). Abacavir wird intrazellulär zu Carbovir-Triphosphat phosphoryliert, das eine lange Halbwertszeit hat (Harris 2002). Im Oktober 2004 wurde Abacavir nach größeren Studien (Moyle 2005, Sosa 2005) für die tägliche Einmalgabe zugelassen.

Jeweils mit 3TC kombiniert, ist die Wirkung mit anderen NRTIs wie AZT (DeJesus 2004) oder D4T (Podzamczer 2006) vergleichbar. In Kombination mit AZT+3TC (als Trizivir®, siehe Abschnitt Triple-Nuke) war Abacavir allerdings weniger effektiv als Efavirenz (Gulick 2004) oder Indinavir (Staszewski 2001). Abacavir wird auch verwendet, um die ART zu vereinfachen. In randomisierten Studien war der Wechsel von einer erfolgreichen PI- oder NNRTI-Therapie auf Abacavir plus zwei NRTIs relativ sicher (Clumeck 2001, Katlama 2003, Martinez 2003, Bonjoch 2005). Allerdings ist dies nicht ganz ohne Risiko – vor allem bei Vorbehandlung ist virologisches Versagen möglich (Opravil 2002, Martinez 2003). Vorsicht ist vor allem bei der Kombination mit TDF+3TC geboten, unter der sich rasch Resistenzen entwickeln (siehe Abschnitt Triple Nuke).

Hinsichtlich der mitochondrialen Toxizität ist Abacavir günstiger als einige andere Substanzen. Im Vergleich zu D4T ist das Lipoatrophie-Risiko gering (Podzamczer 2006). Eine Lipoatrophie bessert sich nach Wechsel von D4T auf Abacavir (Carr 2002, John 2003, Moyle 2003, McComsey 2004). Dies geht mit einer Zunahme der mitochondrialen DNA einher (Hoy 2004, Martin 2004, McComsey 2005).

Belastet war Abacavir lange durch die Hypersensitivitätsreaktion (HSR), einer von Fieber und Krankheitsgefühl begleiteten allergischen Reaktion, die in 4-6 % auftritt und bei Reexposition sogar letal sein kann. Eine schwere HSR wurde nach nur einer einzigen Tablette (De la Rosa 2004) oder nach einer Therapiepause bei vorheriger Verträglichkeit beschrieben (El-Sahly 2004). Es besteht eine genetische Prädisposition. Bei Patienten mit dem HLA-Allel B5701 tritt die HSR in bis zu 80 % auf (Mallal 2002, Hetherington 2002). Die PREDICT-Studie bewies an fast 2.000 Patienten den prädiktiven Wert der HLA-Testung (Mallal 2008), die inzwischen vor Abacavir-Beginn obligat ist. Allerdings gibt es, wenngleich selten, klinische HSR-Fälle auch ohne diesen HLA-Typ.

Nachdem das Problem der HSR nunmehr weitgehend gelöst scheint, kam Abacavir 2008 erneut ins Gerede. Kohortenstudien berichteten von einem erhöhten Myokardinfarkt-Risiko, vor allem unter neu begonnener Abacavir-Therapie (Sabin 2008, SMART 2008). Allerdings blieb dies nicht unwidersprochen (Brothers 2009). Eine aktuelle FDA-Metaanalyse von 26 randomisierten Studien an fast 10.000 Patienten ergab keinerlei erhöhtes Risiko unter Abacavir (Ding 2011). Die Auffassung einer Experten, wonach bei Patienten mit hohem kardiovaskulärem Risiko Alternativen erwogen werden sollen (Behrens 2010), wird damit kaum haltbar sein.  Abacavir wird heute fast nur noch im Rahmen des Kombinationspräparates Kivexa® eingesetzt (siehe weiter unten). Die Einzelsubstanz Ziagen® oder auch Trizivir® (siehe ebenfalls weiter unten) spielen heute kaum noch eine Rolle.

AZT (Zidovudin, Retrovir®) war 1987 das erste antiretrovirale Medikament, das auf den Markt kam. Eine erste Studie zur AZT-Monotherapie zeigte einen Überlebensvorteil, zumindest bei deutlich immunsupprimierten Patienten (Fischl 1987). Zwei weitere frühe, sehr große Studien, ACTG 016 und 019, ergaben dagegen bei asymptomatischen Patienten keinen signifikanten Überlebensvorteil. In beiden war jedoch das Progressionsrisiko signifikant reduziert (Fischl 1990, Volberding 1990). Schon damals zeichnete sich ab, dass der Erfolg einer AZT-Monotherapie von kurzer Dauer ist. Die Concorde-Studie brachte AZT zeitweise sogar in Verruf; sie zeigte, dass es auf lange Sicht keinen Vorteil durch AZT gab. Auch führten zu hohe Dosen zu einer beachtlichen Myelotoxizität (Fischl 1990), die jedoch auch bei der heutigen Dosis von 500-600 mg/Tag nicht unterschätzt werden darf (Blutbildkontrollen!). Bei dauerhafter Einnahme ist das MCV fast immer erhöht, es eignet sich sogar bedingt als Compliance-Kontrolle. In Kombination mit anderen Medikamenten ist AZT jedoch sehr wirksam, und insbesondere die Kombination mit 3TC machte die Substanz in den 90er Jahren zu einer der meist eingesetzten Substanzen in der HIV-Therapie überhaupt. AZT wurde in unzähligen klinischen Studien getestet, und mit keiner Substanz gibt es so viele Erfahrungen (über zwanzig Jahre!).

In den letzten Jahren geriet AZT allerdings zunehmend unter Druck, als es in der 934-Studie gegenüber Tenofovir eindeutig schlechter abschnitt. In dieser großen randomisierten Studie waren therapienaive Patienten mit Efavirenz und entweder mit AZT+3TC oder mit TDF+FTC behandelt worden. Vor allem schwere Anämien waren im AZT-Arm signifikant erhöht, sie führten in 5,5 % zum Abbruch (Gallant 2006). Nach 144 Wochen hatten weniger Patienten mit AZT eine Viruslast unter 400 Kopien/ml (58 versus 71 %) erreicht, was vor allem daran lag, dass unter AZT häufiger Nebenwirkungen zum Abbruch führten (11 versus 5 %). Neben der Myelotoxizität sind dies vor allem gastrointestinale Beschwerden wie Übelkeit, die meist in den ersten Wochen auftreten. Unter AZT war in der 934-Studie zudem eine signifikante Reduktion des Extremitäten-Fettgewebes zu beobachten (Arribas 2008).

AZT ist in vielen Therapie-Leitlinien in die zweite Reihe gerutscht und wird nicht mehr uneingeschränkt für die Primärtherapie empfohlen. Ein weiterer Nachteil ist, dass es als eine der wenigen Substanzen in der HIV-Therapie definitiv zweimal täglich eingenommen werden muss. Für die heute gängigen Once-Daily-Kombinationen ist AZT damit disqualifiziert. AZT ist dennoch bis heute Bestandteil einiger Regime geblieben, da es bei bestimmten Resistenzkonstellationen wertvoll sein kann. Bei der Tenofovir-Mutation K65R besteht eine Überempfindlichkeit der Viren für AZT, die genutzt werden kann. Auch in der Transmissionsprophylaxe spielt AZT weiterhin eine wichtige Rolle. Die fehlende Neurotoxizität und die gute Liquorgängigkeit sind weitere Vorteile. Wochen auftreten gapfohlen.hrige Erfahrungen.nzen in der HIV-Therapie überhaupt. Bemerkenswert ist zudem, dass in 2005 der US-Patentschutz für AZT abgelaufen ist. Die Substanz könnte schon bald deutlich billiger werden.

DDC (Zalcitabin, HIVID®) war 1992 der dritte NRTI. Die schwache Wirkung sowie Probleme mit Pharmakokinetik und Nebenwirkungen führten dazu, dass DDC im Juni 2006 vom Markt genommen wurde – ein Novum in der HIV-Medizin.

DDI (Didanosin, Videx®) war 1991 der zweite zugelassene NRTI. Frühe Studien ergaben einen Überlebensvorteil therapienaiver Patienten durch AZT+DDI im Vergleich zu AZT-Mono. Bei AZT-vorbehandelten Patienten war der Effekt von DDI geringer (Saravolatz 1996). Als Bestandteil einer Dreifachkombination ist die antivirale Effektivität von DDI mit der von AZT vergleichbar (Berenguer 2009, Crespo 2009). Obgleich der Ersatz der ursprünglichen Kautabletten durch magensaftresistente Hartkapseln 2000 die Verträglichkeit verbesserte, spielt DDI heute nur noch in speziellen Resistenz-Situationen eine Rolle (Molina 2005). Hauptgrund ist die Toxizität: zu den relevanten Nebenwirkungen zählen gastrointestinale Beschwerden und Polyneuropathien. Spezifisch ist eine Pankreatitis, die in bis zu 10 % auftritt, in Einzelfällen sogar tödlich sein kann und wohl dosisabhängig ist (Jablonowski 1995). Ursache scheint eine Störung des Purin-Metabolismus zu sein (Moyle 2004). Insbesondere mit Ribavirin, Hydroxyurea, D4T oder Tenofovir ist Vorsicht geboten (Havlir 2001, Martinez 2004). Die mitochondriale Toxizität ist höher als bei anderen NRTIs (siehe Kapitel Mitochondriale Toxizität). Wenn sich heutzutage noch ein plausibler Grund für DDI findet (selten!), ist zu beachten, dass die Dosis an das Körpergewicht der Patienten anzupassen ist. Unter 60 kg muss DDI von 400 mg auf 250 mg reduziert werden. DDI muss zudem immer nüchtern eingenommen werden.

D4T (Stavudin, Zerit®) war nach AZT das zweite Thymidin-Analogon. Obwohl subjektiv meist verträglicher als AZT (weniger gastrointestinale Störungen) und genauso effektiv (Spruance 1997, Squires 2000), wird D4T heute wie DDI in den westlichen Industrieländern kaum noch eingesetzt. Hauptgrund ist die im Vergleich zu anderen NRTIs höhere Langzeittoxizität, die auch in doppelblind randomisierten Studien zutage trat (Gallant 2004, Saag 2004). So ist D4T ist ein Risikofaktor für Laktatazidosen, Guillain-Barré-ähnliche Syndrome (Mokrzycki 2000, Shah 2003), aber auch für die Lipoatrophie (Mallal 2000, Mauss 2002). Der Ersatz von D4T durch andere NRTIs wie Abacavir oder Tenofovir wirkt sich positiv auf Lipoatrophie und andere metabolische Störungen aus (Carr 2002, John 2003, Moyle 2003, Libre 2006, Tebas 2009). Im März 2011 folgte dann, endlich, ein Rote Hand-Brief der Firma, wonach D4T nur noch dann indiziert ist, „wenn andere antiretrovirale Arzneimittel nicht angewendet werden können. Die Dauer…sollte auf den kürzest möglichen Zeitraum begrenzt…und wann immer möglich auf eine geeignete Therapiealternative umgestellt werden.“ Dem ist nichts hinzuzufügen.

3TC (Lamivudin, Epivir®) wurde im August 1996 als fünfter NRTI in Europa zugelassen. Es ist ein gut verträgliches Cytidinanalogon und Bestandteil mehrerer Kombinationspräparate wie Combivir®, Kivexa® und Trizivir®. Wesentlicher Nachteil von 3TC ist eine schnelle Resistenzbildung– die Punktmutation M184V genügt, und 3TC wirkt nicht mehr. Unter einer Monotherapie ist mit dieser Mutation schon nach wenigen Wochen zu rechnen (Eron 1995). Seine volle Wirkung entfaltet 3TC deshalb nur in Kombination mit anderen NRTIs. In Studien wie NUCB 3002 oder CAESAR verbesserte 3TC die Krankheitsprogression und Überleben signifikant (Staszewski 1997). Die Mutation M184V hat allerdings nicht nur Nachteile. Sie erhöht nicht nur die Empfindlichkeit bestimmter AZT-resistenter Viren, sondern reduziert auch die virale Fitness (Miller 2002). Die Fortführung einer 3TC-Monotherapie bei M184V-Mutation war mit einem geringeren Viruslast-Anstieg bzw. CD4-Zellabfall assoziiert als die komplette Unterbrechung der ART (siehe Salvage-Kapitel). Es kann also Sinn machen, 3TC trotz nachgewiesener Resistenz in der ART zu belassen, um durch den Selektionsdruck die M184V-Mutation zu konservieren und so die Replikationsfähigkeit von HIV zu reduzieren.

Die antivirale Potenz ist mit der des „Hauptkonkurrenten“ FTC in etwa vergleichbar (Rousseau 2003, Benson 2004). Obgleich die Halbwertszeit nicht so lang ist wie bei FTC, ist auch 3TC für die tägliche Einmal-Gabe zugelassen (De Jesus 2004). Ein Nebeneffekt von 3TC ist eine Wirksamkeit gegen Hepatitis-B-Viren, die bei Koinfektionen genutzt werden kann. Allerdings sind dabei Resistenzen nicht selten, so dass 3TC mit einem weiteren HBV-wirksamen NRTI kombiniert werden sollte.

FTC (Emtricitabin, Emtriva®) ist ein Cytidin-Analogon, das biochemisch 3TC sehr ähnlich ist, jedoch eine längere Halbwertszeit hat. Eine einmal tägliche Gabe ist möglich. Es besteht wie bei 3TC eine Wirksamkeit gegen HBV, die Verträglichkeit ist gut, das Interaktionspotential gering (Frampton 2005). FTC hat eine geringe Affinität zur mitochondrialen Polymerase, so dass das Risiko mitochondrialer Toxizität wahrscheinlich relativ niedrig ist. FTC war, sowohl in Monotherapiestudien als auch kombiniert mit AZT, so effektiv wie 3TC (Rousseau 2003, Benson 2004). Wie bei 3TC wird die Wirksamkeit allerdings durch die Mutation M184V aufgehoben. Aufgrund der Daten FTC-301-Trials (Saag 2004) wurde die Substanz im Oktober 2003 zugelassen. In dieser doppelblind randomisierten Studie war FTC effektiver und verträglicher als D4T. Die Kombination aus Tenofovir+FTC war in der 934-Studie besser, weil vor allem verträglicher, als AZT+3TC (Gallant 2006, Arribas 2008), wobei dies wahrscheinlich nicht auf Unterschiede zwischen FTC und 3TC zurückzuführen war. In der ALIZE-Studie zeigte sich die gute Verträglichkeit und Wirksamkeit von FTC bei Kombination mit DDI+Efavirenz (Molina 2005).

FTC ist heute zu einem wichtigen Kombinationspartner geworden, vor allem in der festen Kombination mit Tenofovir (Truvada®) und mit Tenofovir und Efavirenz (Atripla®). Die Einzelsubstanz (Emtriva®) spielt dagegen keine Rolle. Da bislang keine klinisch relevanten Unterschiede zwischen 3TC und FTC bekannt sind, wird die Wahl zwischen FTC und 3TC fast immer durch die Komedikation (Abacavir? Tenofovir? AZT?) entschieden.

TDF (Tenofovir, Viread®) ist wie die Nukleosidanaloga ein falscher Baustein mit der Reversen Transkriptase als Zielenzym. Es besitzt allerdings neben Pentose und Nukleinbase noch einen Phosphorsäure-Rest und wird daher als Nukleotidanalogon bezeichnet. Die genaue Bezeichnung für die Substanz ist eigentlich Tenofovir DF (tenofovir disoproxil fumarat = TDF), das als Phosphonat erst durch eine Serumesterase vom Phosphonatanteil befreit und intrazellulär durch zwei Phosphorylierungsschritte aktiviert wird (Robbins 1998). Tenofovir gibt es als Einzelpräparat; deutlich häufiger wird es jedoch in den Kombinationspräparaten Truvada® und Atripla® eingesetzt. In den 902- und 907-Studien, in denen Tenofovir einer bestehenden ART hinzugefügt wurde, fiel die Viruslast nach 48 Wochen um etwa 0,6 Logstufen ab (Schooley 2002, Squires 2003). Tenofovir ist sehr gut verträglich: die Nebenwirkungsraten waren so niedrig wie im Plazeboarm. In der 903-Studie, in der Tenofovir bei therapienaiven Patienten gegen D4T getestet wurde, zeigte sich eine zumindest gleichwertige Potenz, bei allerdings deutlich weniger Polyneuropathien und Dyslipidämien (Gallant 2004). Analog dazu ergaben Labordaten eine nur geringe Affinität für mitochondriale Polymerasen (Suo 1998). Aufgrund dieser überzeugenden Daten zählt die Substanz seit der Zulassung 2001 zu den meistverwendeten in der HIV-Medizin überhaupt. In der 934-Studie waren TDF+FTC zudem signifikant besser als AZT+3TC (Gallant 2006, Arribas 2008), vor allem aufgrund besserer Verträglichkeit. Tenofovir kann darüber hinaus helfen, D4T-induzierte Lipoatrophien und Dyslipidämien zu bessern (Moyle 2006, Llibre 2006, Valdez 2008). Ein weiterer Vorteil ist die gute Wirkung gegen Hepatitis B-Viren, die 2008 zur Zulassung auch bei HBV-Monoinfektion führte. Weitere Einsatzmöglichkeiten sind die Mutter-Kind-Prophylaxe und die PREP (siehe entsprechende Kapitel).

Mit breitem Einsatz traten allerdings auch Probleme zutage. Vor allem die Kombination mit DDI sollte aus diversen Gründen vermieden werden (siehe den Abschnitt Problematische Primärtherapien). Eine ungünstige Interaktion besteht mit Atazanavir, das geboostert werden muss (Taburet 2004). Wirksamkeits-Probleme gibt es im Rahmen bestimmter Triple-Nuke-Therapien (siehe dort). Im Rahmen eines virologischen Therapieversagens unter Tenofovir tritt zudem häufig die K65R-Mutation auf, eine wichtige Nukleosidanaloga-Resistenz.

Wesentliches Problem ist jedoch eine potentielle Nephrotoxizität (siehe Kapitel HIV und Niere) bzw. meist milde Nierenfunktionsstörungen (Gallant 2005, Mauss 2005, Kirk 2010). Schwere Störungen sind zum Glück selten, zumindest in den ersten drei Jahren (Gallant 2008). In der Schweizer Kohorte mussten 46 von 2592 Patienten (1,6 %) Tenofovir aufgrund renaler Toxizität abbrechen, und zwar durchschnittlich nach 442 Tagen (Fux 2007). Das Nierenversagen kann auch im Rahmen eines Fanconi-Syndroms beobachtet werden, einem Defekt des proximalen Tubulustransports (Karras 2003, Schaaf 2003, Peyriere 2004). Patienten mit Nierenschäden sollten eher kein Tenofovir erhalten bzw. die Dosis reduzieren (siehe Medikamententeil). Gefährdet sind außerdem alte und leichte Patienten (Crane 2006). Allerdings lässt sich derzeit nicht verlässlich voraussagen, wer ein Problem bekommt und wer nicht. Nach der derzeitigen Datenlage ist es wichtig, gerade beim Langzeiteinsatz wachsam zu bleiben und die Nierenfunktion regelmäßig zu untersuchen – gerade auch, weil Tenofovir bei so vielen Patienten eingesetzt wird. Auch mit Knochenschäden wie einer Osteomalazie wird Tenofovir seit längerem in Verbindung gebracht (siehe HIV und Rheumatologie).

Die Wahl des NRTI-Backbones

Alle klassischen ART-Regime enthalten bislang als „Rückgrat“ jeweils zwei Nukleosidanaloga bzw. Nukleotidanaloga („Nuke-Backbone“). Dieses hat vor allem historische Gründe: NRTIs waren die ersten HIV-Medikamente, und als die PIs kamen, war die Gabe zweier NRTIs als Standard etabliert. Mit wachsendem Wissen um die mitochondriale Toxizität einiger NRTIs wird dieses Konzept immer mehr hinterfragt. Allerdings sind die Daten für Kombinationen ganz ohne NRTIs (siehe auch den Abschnitt Nuke-Sparing) noch zu spärlich, als dass dies außerhalb kontrollierter Studien empfohlen werden kann. Frühere NRTI-Backbones enthielten mit AZT oder D4T meist ein Thymidin-Analogon (TA). Angesichts der Toxizitätsprobleme beider Substanzen, aber auch angesichts problematischer Resistenzen bei Therapieversagen (siehe Kapitel Resistenzen), wird inzwischen meist auf TA-freie Backbones ausgewichen. Die beiden derzeit mit Abstand wichtigsten sind TDF+FTC und, mit Einschränkungen, ABC+3TC. Beide haben überdies den Vorteil, dass mit ihnen einmal tägliche Therapien möglich sind, bei TDF+FTC und ABC+3TC sogar in jeweils nur einer einzigen Tablette. Sie haben daher den langjährigen Standard-Backbone AZT+3TC abgelöst. Zu den Kombinationen siehe Tabelle 2.2.

Tabelle 2.2: Mögliche und unmögliche NRTI-Kombinationen

3TC

ABC

DDI

D4T*

FTC

TDF

AZT

3TC

+++

++

+

KOI

++

++

ABC

+++

0

0

0

0

+

DDI

+

0

KOI

0

KOI

0

D4T*

+

0

KOI

0

0

KOI

FTC

KOI

0

0

0

+++

0

TDF

++

0

KOI

0

+++

0

AZT

++

+

0

KOI

0

0

+++ allgemein empfohlen, ++ als Alternative empfohlen, + weitere Alternative, 0 wenige, nicht ausreichende Daten, KOI kontraindiziert oder zu vermeiden. D4T ist nur noch indiziert, „wenn andere antiretrovirale Arzneimittel nicht angewendet werden können.“ (siehe oben)

TDF+FTC

Für die Kombination aus Tenofovir plus FTC (oder anfänglich auch 3TC) gibt es viele überzeugende Daten. In der 903-Studie war die Kombination TDF+3TC nicht nur so effektiv wie D4T+3TC, sondern auch deutlich verträglicher (Gallant 2004). Nach der Einführung von FTC und den Kombinationstabletten Truvada® und Atripla® wird Tenofovir fast nur noch mit FTC eingesetzt; für die Kombination TDF+3TC gibt es kein relevantes Argument mehr. TDF+FTC sind derzeit in Phase III/IV-Studien der am meisten verwendete NRTI-Backbone. In der Gilead 934-Studie (Gallant 2006) wurden an insgesamt 509 therapienaiven Patienten die beiden Backbones TDF+FTC und AZT+3TC (plus jeweils Efavirenz) verglichen. Nach 48 Wochen erreichten unter TDF+FTC mehr Patienten eine Viruslast unter 50 Kopien/ml (80 versus 70 %). Die signifikanten Unterschiede waren hauptsächlich auf die schlechtere Verträglichkeit von AZT+3TC zurückzuführen, die häufiger zum Abbruch führte (9 versus 4 %). Virologisches Versagen und Resistenz-Mutationen waren in beiden Armen etwa gleich selten. Nach 144 Wochen waren lipoatrophe Nebenwirkungen unter TDF+FTC seltener als unter AZT+3TC (Arribas 2008). Auch im Vergleich zu ABC+3TC stehen TDF+FTC derzeit gut da, siehe dazu auch den folgenden Abschnitt. Der Backbone TDF+FTC wird daher auch zukünftig eine wichtige Rolle spielen – vorausgesetzt, es gibt keine unliebsamen Überraschungen hinsichtlich der Nephrotoxizität.

ABC+3TC

Der Backbone ABC+3TC, als Kivexa® ebenfalls in einer festen Kombination verfügbar, ist ebenfalls eine oft verwendete Option. In der doppelblind randomisierten CNA30024-Studie waren ABC+3TC so effektiv wie AZT+3TC (DeJesus 2004). Es wurde sogar ein höherer Anstieg der CD4-Zellen beobachtet, allerdings mit 9 % versus 3 % auch mehr Allergien (DeJesus 2004). Auch in der ZODIAC-Studie war die Wirksamkeit von ABC+3TC sehr gut (Moyle 2004). In ABCDE waren ABC+3TC so effektiv wie D4T+3TC, aber weniger toxisch (Podzamczer 2006).

ABC+3TC wurden in den letzten Jahren in mehreren randomisierten Studien mit TDF+FTC verglichen, und zwar sowohl bei therapienaiven (ASSERT, ACTG 5202, HEAT) als auch bei vorbehandelten Patienten (BICOMBO, STEAL), siehe dazu auch die folgende Tabelle.

Tabelle 2.3. Randomisierte Studien TDF+FTC (Truvada®, TVD) vs ABC+3TC (Kivexa®, KVX)
Studie

Setting

Wesentliche Resultate
Therapienaive Patienten
HEAT(Smith 2009)

Doppelblind (n=688)

plus LPV/r

Nicht-Unterlegenheit von KVX gezeigt, AEs in beiden Armen gleich
ACTG 5202(Sax 2009)

Doppelblind (n=1858)

plus EFV oder ATV/r

TVD bei hoher VL besser, zudem mehr AEs unter KVX
ASSERT(Post 2010, Stellbrink 2010)

Offen (n=385)

plus EFV

TVD virologisch besser. Unter KVX insgesamt häufiger AEs, aber weniger renale, ossäre AEs
Vorbehandelte Patienten
STEAL(Martin 2009)

Offen (n=357)

VL < 50

Effektivität gleich, aber mehr AEs unter KVX (u.a. kardiovaskuläre, aber geringe Abnahme der Knochendichte)
BICOMBO(Martinez 2009)

Offen (n=333)

VL < 200 > 6 Mo

Nicht-Unterlegenheit von KVX nicht gezeigt, mehr AEs unter KVX
VL = Viruslast in Kopien/ml, AE = Adverse Events.

Wie zu erkennen ist, ist die Datenlage nicht einheitlich. In HEAT und STEAL waren ABC+3TC weitgehend gleichwertig, in ACTG 5202, ASSERT und BICOMBO gab es doch ein paar Unterschiede zuungunsten von ABC+3TC. Möglicherweise ist die virologische Effektivität von TDF+FTC in bestimmten Settings etwas besser. Unter ABC+3TC treten etwas häufiger schwere Nebenwirkungen auf – allerdings erfolgte in einigen Studien wie BICOMBO oder ACTG 5202 keine HLA-Testung, die das Risiko einer Abacavir-HSR deutlich reduziert und inzwischen Standard ist. Zu betonen ist, dass die Unterschiede zwischen TDF+FTC und ABC+3TC trotz sehr unterschiedlichen Settings insgesamt nicht besonders groß waren.

AZT+3TC

In vielen Leitlinien war AZT+3TC früher einer der Standard-Backbones für die Primärtherapie. Mit keiner anderen Kombination gibt es so viele Erfahrungen. Auch die Resistenzlage ist günstig: Eine unter 3TC häufige M184V-Mutation macht wahrscheinlich für AZT wieder empfindlich. AZT+3TC werden zumeist als Combivir® gegeben. Obwohl die Zulassungsstudie keine Toxizitätsunterschiede ergab (Eron 2000), haben wir die Erfahrung gemacht, dass die in Combivir® auf 300 mg erhöhte AZT-Dosis für manche Patienten (Schwangere!) zu hoch ist und zu einer Anämie führen kann. In diesen Fällen ist es einen Versuch wert, AZT+3TC einzeln zu geben und so die AZT-Dosis auf 250 mg zu reduzieren.

AZT+3TC sind etwa so effektiv wie AZT+FTC (Benson 2004). In ACTG 384 zeigte sich eine virologische Überlegenheit von AZT+3TC gegenüber D4T+DDI (Robbins 2003, Shafer 2003), was ihren Status als Standard zunächst untermauerte. Dieser begann in den letzten Jahren zu bröckeln: Die anfänglich seltenere Lipoatrophie-Rate (Molina 1999) stellt sich wohl nur etwas später ein als unter D4T+DDI. Zudem waren AZT+3TC in der 934-Studie weniger effektiv (vor allem schlechter verträglich) als TDF+FTC (Gallant 2006, Pozniak 2006). Auch in einer großen ACTG-Studie war es schlechter verträglich (Campbell 2011). Gegenüber ABC+3TC scheint die Immunrekonstitution schlechter zu sein (DeJesus 2004). Diese Beobachtung und die Tatsache, dass eine Einmalgabe nicht möglich ist, sorgen dafür, dass AZT+3TC in neueren Leitlinien bei therapienaiven Patienten nicht mehr als erste Wahl gelten.

DDI+3TC (FTC)

Diese Kombination gilt in vielen Leitlinien als Alternative, obgleich die Datenlage begrenzt ist. Aus früheren Duotherapie-Zeiten ist sie, verglichen mit anderen Backbones, sogar wenig vorteilhaft (Kuritzkes 1999). Die Effektivität ist neueren Studien zufolge wohl mit der von AZT+3TC vergleichbar, die Verträglichkeit über 48 Wochen war sogar etwas besser (Berenguer 2008). Angesichts der potentiellen Langzeittoxizität von DDI würden wir diese Kombination jedoch nur empfehlen, wenn gewichtige Gründe gegen TDF+FTC oder ABC+3TC sprechen.

Nicht empfohlene und schlechte Backbones

Betont werden sollte, dass sich die meisten der oben erwähnten Studien auf die Primärtherapie beziehen. Bei vorbehandelten Patienten können, bedingt durch Resistenzen und Unverträglichkeiten, andere, individuell zugeschnittene Backbones notwendig werden. Zu vermeiden sind allerdings die folgenden Kombinationen:

Leitlinien empfehlen inzwischen explizit, die früher populäre Kombination aus D4T+DDI zu vermeiden. Sie ist mitochondrial zu toxisch und war AZT+3TC unterlegen (Robbins 2003). Angesichts der heutigen Auswahl an NRTIs gibt es keine Situation mehr, die den Einsatz noch rechtfertigt. Auch D4T+3TC sind in der Primärtherapie wie alle D4T-haltigen Regime nicht zu empfehlen. Studien wie ABCDE oder 903 haben gezeigt, dass D4T+3TC mehr Lipoatrophie verursachen als ABC+3TC oder TDF+3TC (Gallant 2004, Podzamczer 2006). Für D4T+FTC oder D4T+TDF gibt es weder Daten noch Argumente.

Gegen AZT+DDI sprechen die notwendige Nüchterneinnahme von DDI (AZT wird mit einer Mahlzeit besser vertragen) und die größeren gastrointestinalen Nebenwirkungen. AZT+TDF sind aufgrund divergierender Resistenzpfade vorbehandelten Patienten vorbehalten und in der Primärtherapie nicht sinnvoll.

TDF+DDI sind relativ toxisch und zeigten zuletzt in vielen Studien eine schlechte Wirksamkeit (siehe auch Problematische Primärtherapien). TDF+ABC dürften aufgrund rascher Resistenzbildung problematisch sein. Antagonistisch und damit kontraindiziert sind AZT+D4T und FTC+3TC.

Auch eine „Schaukeltherapie“ mit regelmäßigem Wechsel von einem Backbone zum anderen kann derzeit nicht empfohlen werden, obwohl Studien zeigen, dass diese Strategie zumindest nicht schadet (Molina 1999, Martinez-Picado 2003).
Literatur zu Nukleosid- und Nukleotidanaloga

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Nicht-Nukleosidische Reverse-Transkriptase-Inhibitoren (NNRTIs)

Wirkungsweise

NNRTIs wurden 1990 erstmals beschrieben. Zielenzym ist wie bei den Nukleosidanaloga das Enzym Reverse Transkriptase. NNRTIs sind jedoch keine „falschen“ Bausteine, sondern binden direkt und nicht-kompetitiv an das Enzym in einem Bereich, der nahe an der Substratbindungsstelle für Nukleoside liegt. Dadurch wird ein Komplex gebildet, durch den eine katalytisch aktive Bindungsstelle der Reversen Transkriptase blockiert wird. Diese kann nun weniger Nukleoside binden; die Polymerisation wird deutlich verlangsamt, die Virusreplikation gehemmt. NNRTIs müssen im Gegensatz zu den NRTIs nicht erst von der Zelle aktiviert werden.

Die drei NNRTIs Nevirapin, Delavirdin und Efavirenz kamen zwischen 1996 und 1998 auf den Markt. Zwar zeigten Studien wie ACTG 241 oder INCAS schon früh die Überlegenheit einer Dreifach- gegenüber einer Zweifach-Nukes-Therapie (D’Aquila 1996, Raboud 1999, Conway 2000), doch war der „Start“ der NNRTIs eher zögerlich und bei weitem nicht so medienwirksam wie die Einführung der PIs.

Dies lag an der früh gemachten Beobachtung, dass eine funktionelle Monotherapie mit NNRTIs, also das bloße Hinzufügen zu einem versagenden Regime, praktisch wirkungslos ist. Auch konnte man anfangs mit der problematischen Resis­tenz­entwicklung nicht richtig umgehen: Die Gefahr von Resistenzen ist nicht nur sehr hoch; Resistenzen können auch sehr schnell auftreten, sie bedeuten zudem fast immer eine Resistenz gegen die gesamte Klasse. Wird bei insuffizienter Virussuppression zu lange gewartet, ist die Kreuzresistenz so gut wie sicher: Eine Punktmutation an der Position 103 (K103N) der hydrophoben Bindungsstelle genügt. Es wurden inzwischen sogar Resistenzen bei Müttern beschrieben, die im Rahmen einer Transmissionsprophylaxe nur einmalig Nevirapin eingenommen hatte. In großen Studien lag die Rate der NNRTI-Mutationen nach einer zum Teil einmaligen perinatalen Nevirapin-Mono-Prophylaxe zwischen 14 und besorgniserregenden 65 % (Cunningham 2002, Jourdain 2004, Johnson 2005). Dies kann den Erfolg späterer NNRTI-Therapien beeinträchtigen (Lockman 2010). Die NNRTI-Resistenz kommt schneller als man denkt! Möglicherweise wird dies durch die lange Halbwertszeit begünstigt (Muro 2005). Deswegen sollten NNRTIs einige Tage vor den übrigen Medikamenten abgesetzt werden, wenn eine Therapiepause notwendig wird (siehe Kapitel Therapiepausen). Die rasche Resistenzentwicklung spiegelt sich auch in der zunehmenden Zahl primär übertragener Resistenzen wider: In 2001/2002 war in Europa bei fast 10 % aller akut Infizierten eine NNRTI-Resistenz nachweisbar (Wensing 2005). Ist sie einmal da, braucht ein NNRTI nicht begonnen oder fortgeführt werden. Es ändert sich immunologisch-virologisch nichts (Piketty 2004), weil die Replikationsfähigkeit von HIV durch NNRTI-Mutationen nicht reduziert wird wie bei einigen PI- oder NRTI-Mutationen.

Trotz der Resistenzprobleme hat sich jedoch gezeigt, dass NNRTIs sehr effektiv sind, wenn sie mit Nukleosidanaloga kombiniert werden. In ihrer immunologisch-virologischen Wirkung sind NNRTIs den PIs bei therapienaiven Patienten mindestens gleichwertig (Torre 2001, Robbins 2003, Soriano 2011). Studien wie ACTG 5142 oder FIRST scheinen die Überlegenheit noch zu untermauern (MacArthur 2006, Riddler 2008). Allerdings ist im Gegensatz zu den PIs ein klinischer Benefit durch die NNRTIs bislang nicht bewiesen, und zur Zulassung führten ausschließlich Surrogatmarker-Studien. Auch ist der Effekt der NNRTIs bei vorbehandelten Patienten wahrscheinlich etwas schwächer im Vergleich zu den PIs (Yazdanpanah 2004).

Die geringe Pillenzahl und die insgesamt gute Verträglichkeit haben dazu beigetragen, dass Nevirapin und Efavirenz ein wichtiger Bestandteil antiretroviraler Therapien geworden sind und vielerorts den PIs den Rang abgelaufen haben. So haben viele randomisierte Studien gezeigt, dass bei guter virologischer Suppression der Wechsel von einem PI auf einen NNRTI möglich ist. Teilweise war die antivirale Wirksamkeit sogar besser als unter dem fortgesetzten PI-Regime (siehe das Kapitel Wann umstellen?).

Sowohl Nevirapin als auch Efavirenz werden durch das Cytochrom P450-System metabolisiert. Nevirapin ist ein Induktor, Efavirenz sowohl Induktor als auch Inhibitor der Cytochrom-P-450-Isoenzyme. Bei der Kombination von Efavirenz mit Saquinavir bzw. Lopinavir sind die Interaktionen so stark, dass Dosisanpassungen von Efavirenz notwendig sind.

Bis heute gibt es keine Studie, die eindeutig gezeigt hat, dass ein NNRTI effektiver ist als die anderen. Während Delavirdin heute aus diversen Gründen keine Rolle spielt (s. unten) und Etravirin nur als Salvage-Substanz fungiert, stehen Nevirapin und Efavirenz gleichberechtigt nebeneinander (Mbuagbaw 2010). In 2NN („The Double Non-Nucleoside Study“) wurden Nevirapin und Efavirenz in einer großen randomisierten Studie verglichen (Van Leth 2004). Insgesamt 1.216 Patienten erhielten zu einem Backbone aus D4T+3TC jeweils entweder Nevirapin 1 x 400 mg, Nevirapin 2 x 200 mg, Efavirenz 1 x 600 mg oder Efavirenz 1 x 800 mg plus Nevirapin 1 x 400 mg. Der einzige signifikante virologische Unterschied war ein Vorteil des Efavirenz-Arms gegenüber dem Doppel-NNRTI-Arm, was vor allem auf die erhöhte Toxizität in letzterem zurückzuführen war. Im Nevirapin-Arm mit 1 x 400 mg waren zudem schwere hepatische Nebenwirkungen häufiger als im Efavirenz-Arm, dafür wurden die Lipide durch Nevirapin günstiger beeinflusst. Die Hepatotoxizität im Once-Daily-Arm mit Nevirapin wurde allerdings fast ausschließlich in einem einzigen thailändischen Zentrum beobachtet (Storfer 2005). In einer randomisierten Studie war unter Once-Daily Nevirapin keine erhöhte Hepatotoxizität zu beobachten (Podzamczer 2008). Auch in einer Substudie der randomisierten FIRST-Studie gab es keine Unterschiede zwischen Efavirenz und Nevirapin hinsichtlich der virologischen Effektivität (van den Berg 2008). In einer kleinen Studie waren unter Nevirapin mehr Patienten in ultrasensitiven Assays unter der Nachweisgrenze von 1 Kopie/ml als unter Efavirenz (Haïm-Boukobza 2011).

2NN, FIRST, aber auch Switch-Studien wie NEFA (Martinez 2003) zeigen, dass bei der Wahl zwischen Nevirapin und Efavirenz vor allem Nebenwirkungsprofile (siehe unten) und patientenspezifische Faktoren berücksichtigt werden sollten (Reviews: Sheran 2005, Mbuagbaw 2010). Mit Etravirin gibt es seit 2008 einen ersten Zweitgenerations-NNRTI, der eine Option bei NNRTI-Resistenzen gegenüber Nevirapin oder Efavirenz sein kann.

EinzelsubstanzenNevirapin (Viramune®) war 1997 der erste zugelassene NNRTI. Die Kombination mit AZT+DDI ist die älteste Dreifachkombination überhaupt (D’Aquila 1996). In frühen randomisierten Studien war Nevirapin so effektiv wie Indinavir (van Leeuwen 2003) und trendweise besser als Nelfinavir (Podzamczer 2002). In der kürzlich veröffentlichten ARTEN-Studie war die virologische Effektivität mit geboostertem Atazanavir vergleichbar (Soriano 2011), in OCTANE-II mit der von Lopinavir/r (McIntyre 2010). Nevirapin ist langfristig sehr gut verträglich und wirkt sich günstig auf das Lipidprofil aus (Van der Valk 2001, Van Leth 2004). In einer randomisierten Studie verbesserten sich die Lipide nach Ersatz von Efavirenz (Parienti 2007). Ob dies hilft, kardiovaskuläre Ereignisse zu verhindern, ist allerdings unklar.

Nevirapin verursacht in bis zu 20 % eine Leberwerterhöhung, die selten auch schwer sein kann. Es sollte daher immer einschleichend dosiert und während der ersten 8 Wochen die Transaminasen alle 2 Wochen kontrolliert werden. Exantheme (Rash, Ausschlag) treten in 15-20 % auf und erfordern in bis zu 7 % den Abbruch (Miller 1997). Sie lassen sich durch Antihistaminika oder Steroid-Prophylaxen nicht verhindern (GESIDA 2004, Launay 2004). Bei isoliertem Rash oder isolierter Transaminasenerhöhung (bis 5-facher Normwert) kann oft weiter behandelt werden. Doch Vorsicht, wenn beides vorliegt! Bei Rash wird ein Abbruch schon bei leicht erhöhten Transaminasen (> 2-facher Normwert) empfohlen. Die ersten 18 Wochen sind kritisch, allerdings kann die Lebertoxizität auch später auftreten (Sulkowski 2002). Patienten mit chronischen Hepatitiden sind gefährdet, ebenso Frauen mit niedrigem Körpergewicht (Sulkowski 2000, Sanne 2005, Kappelhoff 2005).

Ein erhöhtes Risiko besteht wohl auch bei gutem Immunstatus. Für Frauen mit CD4-Zellen über 250/μl ist das Risiko 12-fach erhöht (11 % versus 0,9 %), bei Männern steigt das Risiko ab 400 CD4-Zellen/µl (6,3 % versus 1,2 %). Obgleich einige Studien die Assoziation mit dem Immunstatus nicht nachvollziehen konnten (Manfredi 2006, Wolf 2006, Chu 2010), sollte Nevirapin bei therapienaiven Patienten oberhalb dieser Werte nicht begonnen werden.

Bei vorbehandelten Patienten, die bei guter Virussuppression auf Nevirapin wechseln, scheint dagegen das Risiko auch bei guten CD4-Zellen nicht erhöht zu sein (Mocroft 2007, De Lazzari 2008, Wit 2008). Im August 2010 änderte die EMEA die Warnhinweise in der Fachinformation – bei einer Viruslast unter 50 Kopien/ml kann unabhängig von der CD4-Zellzahl auf Nevirapin umgestellt werden.

Wahrscheinlich gibt es eine genetische Prädisposition – Zusammenhänge mit HLA-(Martin 2005) und Drug-Transporter-Genvarianten (Haas 2006, Ritchie 2006) sind beschrieben. Allerdings kann bislang kein Test eine Unverträglichkeit zuverlässig vorhersagen (Yuan 2011). Häufig sind γ-GT-Erhöhungen, die die Patienten fälschlicherweise dem Verdacht übermäßigen Alkoholkonsums aussetzen können.

Die Pharmakokinetik erlaubt die einmal tägliche Gabe (Van Heeswijk 2000). Schon in 2NN oder Atlantic wurde Nevirapin mit Erfolg so eingesetzt (van Leeuwen 2003, van Leth 2004). Auch in anderen Studien zeigten sich keine Unterschiede, weder hinsichtlich der Toxizität, noch hinsichtlich der antiretroviralen Vorbehandlung (Calmy 2009, Podzamczer 2009). Die Einmalgabe von Nedvirapin ist allerdings bislang nicht zugelassen. In der VERxVE-Studie zeigte sich eine gute Wirksamkeit einer Extended-Release-Formulierung von Nevirapin (Gathe 2010), der Launch ist für Mitte 2011 geplant.

Efavirenz (Sustiva®) war der dritte NNRTI und der erste, bei dem gezeigt wurde, dass NNRTIs bei nicht oder gering vorbehandelten Patienten mindestens gleichwertig, wahrscheinlich sogar besser sind als PIs. Die 006-Studie zeigte die Überlegenheit gegenüber Indinavir (Staszewski 1999). Seitdem wurde Efavirenz viel mit anderen Substanzen verglichen und schnitt fast immer gut ab. In ACTG 5095 war es besser als Abacavir (Gulick 2004), in ACTG 384 besser als Nelfinavir (Robbins 2003, Shafer 2003) und in AI424-034 und ACTG 5202 wenigstens so effektiv wie Atazanavir bzw. Atazanavir/r (Squires 2004, Daar 2011). In ACTG 5142 zeichnete sich eine Überlegenheit gegenüber Lopinavir/r ab, obgleich im Efavirenz-Arm häufiger Resistenzmutationen beobachtet wurden (Riddler 2008).

Auch wenn Efavirenz in vielen Leitlinien als ein Medikament der ersten Wahl gilt, ist es nicht ohne Probleme. Typisch sind (meist) moderate ZNS-Störungen. Um diese zu „verschlafen“, sollten Patienten angewiesen werden, Efavirenz abends vor dem Schlafengehen einzunehmen. Die ZNS-Störungen manifestieren sich als Schwindel und Benommenheit („dizzyness“), aber auch als sehr lebhafte oder gar Alpträume. Die Verkehrsfähigkeit kann eingeschränkt sein. Patienten im Schichtdienst sollten eher kein Efavirenz einnehmen. Die Beschwerden korrelieren wahrscheinlich mit hohen Plasmaspiegeln (Marzolini 2001), und es scheint eine genetische Prädisposition vor allem bei afrikanischen Patienten zu geben (Haas 2004, Wyen 2008). Untersuchungen zeigen, dass Efavirenz die Schlafarchitektur stört (Gallego 2004). In einer Studie berichteten nach vier Wochen 66 % der Patienten über Schwindel, 48 % über abnormale Träume, 37 % über Benommenheit und 35 % über Schlafstörungen (Fumaz 2002). Zwar bilden sich die Symptome meist zurück, doch können sie bei etwa einem Fünftel persistieren (Lochet 2003). Efavirenz sollte dann ersetzt werden. Eine Studie zeigte, dass die ZNS-Nebenwirkungen durch ein zweiwöchiges Einschleichen reduziert werden könnten – validiert ist dieses Vorgehen allerdings nicht (Gutiérrez-Valencia 2009).

Die Lipide werden nicht so günstig beeinflusst wie unter Nevirapin (Parienti 2007). Typisch für Efavirenz ist außerdem eine Gynäkomastie, die nicht nur psychisch belastend, sondern auch recht schmerzhaft sein kann (Rahim 2004). Kontraindiziert ist Efavirenz zudem in der Schwangerschaft. Bei Frauen in gebärfähigem Alter sollte man sich den Einsatz daher möglichst vermeiden, insbesondere bei Kinderwunsch ist Nevirapin zu bevorzugen. Im Vergleich zu Nevirapin gibt es dafür seltener Leberprobleme. Aufgrund der langen Halbwertszeit ist die Einmalgabe sicher und im Gegensatz zu Nevirapin auch zugelassen. Darüber hinaus gibt es Efavirenz seit 2007 in der fixen Kombination mit Tenofovir und FTC als Atripla®.

Tabelle 2.4. Häufigkeit der wichtigsten Nebenwirkungen von Nevirapin und Efavirenz (die Angaben basieren auf diversen, in diesem Kapitel zitierten Studien)
 

Nevirapin

Efavirenz

ZNS-Nebenwirkungen

Selten

58-66 %

Schwere ZNS-Nebenwirkungen

sehr selten

5-7 %

Hepatotoxizität

17 %

8 %

Teratogenität

nein

Ja

Dyslipidämie

nein

häufig

Gynäkomastie

nein

gelegentlich

Rash – Ausschlag

15 %

5 %

Etravirin (Intelence®, TMC 125) von Tibotec bzw. Johnson & Johnson ist ein Diarylpyrimidin-(DAPY)-Analogon und der erste Zweitgenerations-NNRTI. Die in 2008 erteilte Zulassung beschränkt sich auf vorbehandelte Patienten mit geboosterten PI-Regimen. Etravirin wirkt gut gegen Wildtypen und klassische NNRTI-Resistenzmutationen wie K103N (Andries 2004). Die Resistenz-Barriere liegt offenbar höher als für andere NNRTIs, da Etravirin durch Konformationsänderungen flexibel an die Reverse Transkriptase binden kann (Vingerhoets 2005). Mutationen an der Bindungsstelle des Enzyms können so der Bindung und damit der Wirkung weniger etwas anhaben (Das 2004).

In Phase I/II-Studien senkte Etravirin die Viruslast bei therapienaiven Patienten um 1,99 Logstufen nach einer Woche (Gruzdev 2003), bei NNRTI-Mutationen waren es noch 0,89 Logstufen (Gazzard 2003). In C233, einer Phase II-Studie an 199 vorbehandelten Patienten mit NNRTI- und PI-Mutationen, lag die Viruslast nach 48 Wochen signifikant niedriger als unter Plazebo (TMC125 Writing Group 2007). Allerdings nahm die Wirkung mit zunehmenden NNRTI-Resistenzen deutlich ab.  Eine weitere Phase II-Studie (C227) brachte einen ersten Rückschlag: in dieser wurde Etravirin gegen einen vom Behandler ausgewählten PI bei 116 Patienten mit NNRTI-Versagen verglichen. Sie wurde vorzeitig abgebrochen, da Etravirin signifikant unterlegen war (Ruxrungtham 2008). Seitens Tibotecs wurde argumentiert, dass die Baseline-Resistenzen in dieser Studie zahlreicher als erwartet gewesen wären. Außerdem zeigte die verwendete Formulierung von Etravirin eine geringe Bioverfügbarkeit, die inzwischen deutlich verbessert wurde (Kakuda 2008). Allerdings gelang es bisher nicht, pharmakokinetische Daten mit dem virologischen Erfolg in Verbindung zu bringen (Kakuda 2010).

Zur Zulassung von Etravirin führten zwei identische Phase III-Studien (DUET-1 und -2). In diesen erhielten insgesamt 1.203 Patienten mit Therapieversagen, einer NNRTI-Resistenz und mindestens drei primären PI-Resistenzen entweder Etravirin oder Plazebo, kombiniert jeweils mit Darunavir (Lazzarin 2007, Madruga 2007). Zusätzlich wurden mindestens zwei vom Behandler ausgewählten NRTIs sowie optional T-20 gegeben. Nach 96 Wochen erreichten 57 % unter Etravirin eine Viruslast unter 50 Kopien/ml, verglichen mit 36 % unter Plazebo (Katlama 2010). Allerdings nahm auch in den DUET-Studien die Wirkung mit zunehmender Zahl bestehender NNRTI-Mutationen ab, wie alle Substanzen braucht auch Etravirin gute, aktive Partner-Substanzen, um seine Wirkung voll zu entfalten (Tambuyzer 2010, Trottier 2010).

Vertragen wird Etravirin meist gut (Cohen 2009). In den DUET-Studien war die Verträglichkeit mit der von Plazebo vergleichbar. Lediglich der für NNRTIs typische Rash wurde öfter beobachtet (19 versus 11 %), allerdings war er meist mild (Katlama 2009). Im Oktober 2009 verschickte die Firma allerdings einen Rote-Hand-Brief, nachdem es vereinzelt Fälle schwerer Allergien (Toxischer epidermaler Nekrolyse, DRESS-Syndrom) gegeben hatte. Ein Wechsel von Efavirenz auf Etravirin kann helfen, die ZNS-Nebenwirkungen von Efavirenz zu reduzieren – Patienten, die Efavirenz gut vertragen, sehen allerdings keinen Vorteil durch einen Wechsel (Ngyen 2011, Waters 2011).

Relevante Interaktionen mit Methadon oder antiretroviralen Substanzen scheint es nicht zu geben, mit einer Ausnahme: so sinken die Etravirin-Spiegel signifikant, wenn es mit Tipranavir kombiniert wird (Kakuda 2006). Die Dosis liegt bei täglich 400 mg (2 mal täglich 2 Tabletten zu je 100 mg), die mit einer Mahlzeit eingenommen werden sollte, um die Resorption zu erhöhen.

Insgesamt ist Etravirin also eine wichtige, gut verträgliche Option bei vorbehandelten Patienten mit NNRTI-Resistenzen. Die Wirkung ist jedoch nicht unbegrenzt. Wie alle anderen antiretroviralen Medikamente benötigt auch Etravirin weitere aktive Substanzen, um nicht schnell verbrannt zu werden. Bei NRTI- und NNRTI-Resistenzen reicht es nicht, Etravirin mit neuen oder recycelten NRTIs zu kombinieren – es sollte daher immer mit einem geboosterten PI kombiniert werden.

Delavirdin (Rescriptor®) war im April 1997 der zweite von der FDA zugelassene NNRTI. Wegen der Pillenzahl und einer dreimal am Tag notwendigen Einnahme wird Delavirdin jedoch kaum verordnet. Man sollte die Verschreibung begründen können – Delavirdin ist in Europa nicht zugelassen. 1999 lehnte die EMEA einen Antrag wegen nicht ausreichender Wirksamkeitsdaten ab. Dabei dürfte Delavirdin etwa so effektiv sein wie die anderen NNRTIs (Conway 2000). Wahrscheinlich sind Exantheme (30 %) häufiger. Delavirdin erhöht die Plasmaspiegel diverser PIs (Harris 2002). Diesen Booster-Effekt zu nutzen hat sich jedoch nicht durchgesetzt.

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Proteaseinhibitoren (PIs)

Wirkungsweise

Die HIV-Protease spaltet ein virales Makromolekül, das so genannte gag-pol-Polyprotein in seine Untereinheiten. Wird die Protease gehemmt und unterbleibt die proteolytische Aufspaltung, entstehen nicht-infektiöse Viruspartikel. In dem Wissen um die Molekülstruktur der viralen Protease wurden Anfang der 90er die ersten Proteaseinhibitoren (PIs) designt – die Substanzen wurden so modifiziert, dass sie genau in das aktive Zentrum der HIV-Protease passten (Review: Youle 2007).

Proteasehemmer haben Mitte der 90er Jahre die Behandlung der HIV-Infektion revolutioniert. In mindestens drei großen Studien mit klinischen Endpunkten wurde damals die Wirksamkeit von Indinavir, Ritonavir und Saquinavir gezeigt (Hammer 1997, Cameron 1998, Stellbrink 2000). Obgleich die PIs wegen ihrer oft hohen Pillenzahl und Nebenwirkungsprobleme (s.u.) zeitweise in die Kritik gerieten, bleiben sie ein essentieller Bestandteil antiretroviraler Therapien. Mit wachsendem Wissen um die mitochondriale Toxizität der Nukleosidanaloga und durch die Einführung einfach einzunehmender PIs erlebt die Substanzklasse derzeit sogar so etwas wie eine Renaissance – inzwischen werden sogar reine PI-Kombinationen untersucht.

Wie bei den NNRTIs gibt es seit Jahren einen Wettstreit zwischen den beteiligten Firmen um die Frage, welcher PI der wirksamste ist. Die bisher beobachteten Unterschiede in randomisierten Studien sind nicht so groß, als dass sie einzelne PIs kompromittieren würden. Ausnahmen sind die inzwischen vom Markt genommenen Hartgelkapseln Saquinavir sowie Ritonavir als alleiniger PI. Geboosterte PI-Kombinationen sind effektiver als ungeboosterte (siehe unten).

Neben gastrointestinalen Nebenwirkungen und der hohen Pillenzahl haben alle PIs ihre Probleme in der Langzeitbehandlung – sie sind alle mehr oder weniger in die Lipodystrophie und Dyslipidämie involviert (Review: Nolan 2003). Weitere Probleme können Interaktionen bereiten, die unter Ritonavir-geboosterten Regimen zum Teil ganz erheblich sein können. Auch Herzrhythmusstörungen (Anson 2005) und sexuelle Dysfunktion wurden den PIs zugeschrieben (Schrooten 2001), was allerdings nicht unwidersprochen blieb (Lallemand 2002). Alle PIs sind Inhibitoren des CYP3A4-Systems und interagieren mit vielen Medikamenten (siehe Kapitel Interaktionen). Ritonavir ist der stärkste Inhibitor, Saquinavir wohl der schwächste.

Kreuzresistenzen sind relativ ausgeprägt und wurden schon beschrieben, bevor die PIs auf dem Markt waren (Condra 1995). Mit Darunavir und Tipranavir gibt es zwei PIs der zweiten Generation, die bei den meisten PI-Resistenzen noch gut wirken (siehe unten).

Proteasehemmer „boostern“ – warum und wie?

Ritonavir ist ein sehr potenter Inhibitor des Isoenzyms 3A4, einer Untereinheit des Cytochrom P450-Enzymsystems. Durch die Hemmung dieser gastrointestinalen und hepatischen Enzymsysteme können die wichtigsten pharmakokinetischen Parameter fast aller PIs deutlich gesteigert („geboostert“) werden: Maximalkonzentration, Talspiegel und Halbwertszeit (Kempf 1997). Die Interaktion zwischen Ritonavir und den übrigen PIs ermöglicht daher eine Pillenreduktion, reduziert die Häufigkeit der Einnahme und macht die Resorption teilweise unabhängig von der Nahrungsaufnahme. Das tägliche Einnahmeschema wird vereinfacht. Bei einigen PIs ist so erst die Zweimal- oder sogar Einmalgabe möglich geworden.

Gewöhnlich wird die Boosterung mit Ritonavir durch ein „/r“ im Anschluss an den Substanznamen kenntlich gemacht. Unter geboosterten PIs werden bei therapienaiven Patienten nur sehr selten Resistenzen beobachtet, die genetische Barriere ist sehr hoch. Dies gilt nicht nur für Lopinavir/r, für das die meisten Daten vorliegen (Hammer 2006), sondern auch für Fosamprenavir/r (Eron 2006), Atazanavir/r (Malan 2008), Saquinavir/r (Ananworanich 2006) und Darunavir/r (Ortiz 2008). Geboosterte PIs werden deshalb von vielen Behandlern insbesondere bei Patienten mit hoher Viruslast eingesetzt. Einzig eine Boosterung von Nelfinavir ist nicht sinnvoll, weil die Spiegel nur unwesentlich steigen.

Die PI-Boosterung kann möglicherweise helfen, durch die erhöhten Spiegel resistente Virusstämme zu erfassen (Condra 2000). Eine randomisierte Studie stellte dieses bislang weithin akzeptierte Konzept allerdings zumindest bei ausgeprägten Resistenzen in Frage (Demeter 2009). Durch eine TDM-gesteuerte Dosiseskalation geboosterter PIs ließ sich in dieser Studie die virologische Effektivität einer Salvage-Therapie jedenfalls nicht überzeugend verbessern.

Die Boosterung mit Ritonavir birgt auch Risiken. So ist die interindividuelle Schwankungsbreite der Plasmaspiegel sehr hoch. Neben den Talspiegeln werden auch die Spitzenspiegel angehoben – was zu vermehrten Nebenwirkungen führen kann. Bei jeder Boosterung, vor allem bei Patienten mit schweren Lebererkrankungen, sollten daher in Zweifelsfällen (mangelnde Wirksamkeit, Nebenwirkungen) Plasmaspiegel gemessen werden, da das Ausmaß der Interaktionen im Einzelfall nicht vorhergesagt werden kann. Oft werden Dosisanpassungen erforderlich.

Tabelle 2.5: Gängige Proteasehemmer-Dosierungen mit Ritonavir-Boosterung

Dosen (mg)

Pillen*/Tag

Bemerkung
Atazanavir/r

1 x 300/100

1 x 2

Keine Einschränkung
Darunavir/r

2 x 600/100

2 x 2

Keine Einschränkung
Darunavir/r

1 x 800/100

1 x 3

Nur bei nicht vorbehandelten Patienten
Fosamprenavir/r

2 x 700/100

2 x 2

sollte statt Amprenavir verwendet werden
Fosamprenavir/r

1 x 1400/200

1 x 4

nur in den USA (PI-naive) zugelassen
Indinavir/r

2 x 800/100

2 x 3

wohl vermehrt Nierensteine (?)
Lopinavir/r

2 x 400/100

2 x 2

einzige feste Booster-Kombination
Lopinavir/r

1 x 800/200

1 x 4

nur bei wenigen PI-Mutationen
Saquinavir/r

2 x 1000/100

2 x 3

offiziell zugelassene Boosterung
Tipranavir/r

2 x 500/200

2 x 4

nur bei Vorbehandlung zugelassen
*Pillenzahl jeweils inklusive der Ritonavir-Dosis.

Einzelsubstanzen

Amprenavir (Agenerase®) war im Juni 2000 der fünfte PI in Europa. Wurde 2004 durch Fosamprenavir (Telzir®, siehe unten) ersetzt und vom Markt genommen.

Atazanavir (Reyataz®) war im März 2004 der erste PI auf dem Markt, der einmal pro Tag gegeben werden kann. Bei therapienaiven Patienten wurde Atazanavir mit zahlreichen anderen Substanzen verglichen. In Phase II war es verträglicher als Nelfinavir, die antiretrovirale Potenz war vergleichbar (Sanne 2003). Sowohl ungeboostert als auch geboostert war es so effektiv wie Efavirenz (Squires 2004, Daar 2010) oder Nevirapin (Soriano 2011). In der CASTLE-Studie, in der Atazanavir/r gegen Lopinavir/r an 883 therapienaiven Patienten untersucht wurde, war es virologisch mindestens gleichwertig, bei allerdings günstigeren Lipidprofilen und gastrointestinal besserer Verträglichkeit (Molina 2008+2010). CASTLE führte 2008 zur unbeschränkten Zulassung auch bei therapienaiven Patienten. Obgleich mehrere randomisierte Studien keine Unterschiede zwischen ungeboostertem und geboostertem Atazanavir zeigten (Malan 2008, Squires 2010), wird die Boosterung mit Ritonavir empfohlen. So ist ungeboostertes Atazanavir bei vorbehandelten Patienten etwas schwächer als Lopinavir (Cohen 2005). Geboostert ist es dagegen gleichwertig mit Lopinavir, zumindest bei limitierten PI-Resistenzen (Johnson 2006).

Im Vergleich zu anderen PIs sind die Einflüsse von Atazanavir auf das Lipidprofil weniger ungünstig (Review: Carey 2010), was wohl sein Hauptvorteil ist. Die Lipide bessern sich, wenn von anderen PIs auf Atazanavir umgestellt wird (Gatell 2007, Soriano 2008, Calza 2009, Mallolas 2009). Auch wird im Gegensatz zu anderen PIs keine Insulinresistenz induziert (Noor 2004). Die Endothelfunktion, die als Folge erhöhter Lipide einen Risikofaktor für kardiovaskuläre Ereignisse darstellt, wird dagegen durch Atazanavir nicht verbessert (Flammer 2009, Murphy 2010). Derzeit bleibt somit unklar, ob die verbesserten Lipide unter Atazanavir auch für weniger Myokardinfarkte sorgen. Ob sich das günstige Lipidprofil auch in weniger Lipodystrophie niederschlägt, wie kleinere Studien suggerieren (Haerter 2004, Jemsek 2006, Stanley 2009), ist ebenso noch offen. Eine Boosterung Atazanavirs mit Ritonavir hat entgegen früheren Berichten doch negative Auswirkungen auf die Lipide (Review: Carey 2010). Eine randomisierte Studie ergab unter Atazanavir/r erstaunlicherweise etwas weniger Lipoatrophie als unter ungeboostertem Atazanavir (McComsey 2009).

Ein Problem von Atazanavir sind die in mehr als 50 % auftretenden Bilirubin-Erhöhungen, die bei etwa einem Drittel Grad 3-4 erreichen und bei Boosterung häufiger auftreten (Squires 2004, Niel 2008, Soriano 2008). Einige Patienten entwickeln einen Ikterus. Der Mechanismus ähnelt der Konjugierungsstörung beim Morbus Meulengracht. Inzwischen wurde ein (sonst harmloser) Gendefekt identifiziert (Rotger 2005). Obwohl die Hyperbilirubinämie harmlos sein soll und schwere Hepatotoxizität bislang nur vereinzelt beschrieben wurde (Eholie 2004), sollte man die Leberwerte im Auge behalten und Atazanavir bei Ikterus und erheblicher Bilirubinerhöhung (> 5-6 x über Norm) absetzen. Problematisch sind zudem einige ungünstige Interaktionen. Vor allem bei Kombinationen mit NNRTIs oder Tenofovir sinken die Atazanavir-Spiegel deutlich, weshalb unbedingt Ritonavir gegeben sollte (Le Tiec 2005). Ungünstige Interaktionen gibt es auch mit Protonenpumpenhemmern (siehe Kapitel Interaktionen).

Die Primärresistenz der Substanz liegt bei I50L, einer Mutation, die die Empfindlichkeit von anderen PIs nicht beeinträchtigen soll (Colonno 2003). Andererseits gibt es eine ganze Reihe von Kreuzresistenzen, und bei moderaten PI-Resistenzen ist die Empfindlichkeit vieler Virusisolate reduziert (Schnell 2003).

Darunavir (Prezista®, früher TMC-114) ist ein PI, der von der belgischen Firma Tibotec (inzwischen von Johnson & Johnson aufgekauft) entwickelt wurde. Angesichts seiner hervorragenden Wirkung gegen PI-resistente Viren (Koh 2003) war Darunavir zunächst eine wichtige Option bei vorbehandelten Patienten mit beschränkten Optionen. In 2008 wurde die Zulassung jedoch auf alle behandlungsbedürftigen HIV-Patienten ausgeweitet (siehe unten). Zwei große Phase IIb-Studien, POWER 1 (USA) und 2 (Europa) führten im Juni 2006 in den USA und im Februar 2007 in Europa zur beschleunigten Zulassung für vorbehandelte Patienten. In die POWER-Studien waren fast 600 Patienten aufgenommen worden (Clotet 2007). Die Vorbehandlung war mit drei Klassen und im Median 11 Substanzen intensiv, es bestanden zahlreiche Resistenzen. Getestet wurden mehrere Ritonavir-geboosterte Darunavir-Dosen gegen einen geboosterten Vergleichs-PI. In der 600 mg Gruppe (600/100 BID) blieb die Viruslast bei immerhin 46 % der Patienten auch nach 48 Wochen unter 50 Kopien/ml – ein im Vergleich zum Kontroll-PI (10 %) signifikant besseres Ergebnis. Auch in den DUET-Studien, in denen Darunavir mit Etravirin (siehe dort) kombiniert wurde, überzeugte die Substanz im Salvage-Bereich.

Schon bei moderater Vorbehandlung war Darunavir zum Beispiel Lopinavir überlegen. In der TITAN-Studie an 595 überwiegend mit PIs vorbehandelten (jedoch Lopinavir-naiven) Patienten hatten 71 % nach 48 Wochen eine Viruslast unter 50 Kopien/ml, verglichen mit 60 % unter Lopinavir (Madruga 2007). Die Überlegenheit zeigte sich für alle untersuchten Patientengruppen. Virologisches Versagen und auch Resistenzen gegen begleitende Substanzen waren unter Darunavir deutlich seltener; interessanterweise wurde die Effektivität nicht durch PI-Mutationen kompromittiert (De Meyer 2008+2009).

In 2008 wurde die Indikation schliesslich auf therapienaive Patienten ausgeweitet. In der ARTEMIS-Studie war Darunavir auch bei einmal täglicher Gabe mindestens so effektiv wie Lopinavir (Ortiz 2008, Mills 2009). Die Einmalgabe scheint übrigens auch bei vorbehandelten Patienten möglich, wenn keine Darunavir-Resistenzen bestehen (De Meyer 2008, Cahn 2010).

Darunavir wird gut vertragen. PI-typische gastrointestinale Nebenwirkungen sind moderat, die Diarrhoen sogar eher milder als bei anderen PIs (Clotet 2007, Madruga 2007). Dyslipidämien und Leberwerterhöhungen scheinen kaum eine Rolle zu spielen. Dafür entwickeln etwa 5-15 % der Patienten einen Rash. Relevante Interaktionen bestehen mit Lopinavir – die Plasmaspiegel von Darunavir sinken, die Kombination ist zu vermeiden. Dies gilt auch für Sildenafil und Östrogenpräparate.

Natürlich ist auch die Wirkung von Darunavir nicht grenzenlos. Insgesamt 11 Resistenzmutationen wurden aus den POWER-Studien identifiziert. Sie liegen überwiegend an den Codons 32, 47, 50 und 87 (De Meyer 2006), ab 3 Mutationen nimmt die Effektivität deutlich ab (Pozniak 2008). Weil Darunavir strukturell Fosamprenavir ähnelt, ist auch das Resistenzprofil relativ überlappend, was allerdings durch den sehr hohen klinischen Cut-off Darunavirs ausgeglichen wird und klinisch wahrscheinlich nicht bedeutsam ist (Parkin 2008). Eine Vorbehandlung mit Amprenavir oder Fosamprenavir scheint die Wirkung Darunavirs nicht zu kompromittieren. Angesichts der hohen Resistenzbarriere der Substanz scheint u.U. sogar ein Einsatz als Monotherapie möglich (Katlama 2010, siehe unten).

Fosamprenavir (Telzir®, USA: Lexiva™) ist als Kalzium-Phophatester besser löslich und resorbierbar als Amprenavir. Dies bedeutet vor allem weniger Pillen. Fosamprenavir wurde im Juli 2004 zugelassen. Die Dosis ist 2 x 700 mg Fosamprenavir plus 2 x 100 mg Ritonavir täglich (2 x 2 Pillen). Eine ungebooserte Dosis (2 x 1400 mg täglich) oder auch die einmal tägliche Gabe (1 x 1400 mg plus 200 mg Ritonavir) sind in Europa nicht offiziell zugelassen. Eine randomisierte Studie (MERIT) konnte kürzlich zwar die Gleichwertigkeit, aber nicht die von der europäischen EMEA geforderte Überlegenheit der einmal täglichen Gabe zeigen, weshalb die Firma GSK nun die Erweiterung der Zulassung auf die Einmalgabe in Europa nicht weiter verfolgt. Wenn man Fosamprenavir trotzdem unbedingt einmal täglich geben will, reichen wohl auch 100 mg Ritonavir (Hicks 2009).

Mehrere Studien haben Fosamprenavir mit anderen PIs verglichen. Bei therapienaiven Patienten in der SOLO-Zulassungsstudie war geboostertes Fosamprenavir/r einmal täglich in etwa so wirksam wie Nelfinavir (Gathe 2004), in der relativ kleinen ALERT-Studie so wirksam wie Atazanavir/r (Smith 2006). Resistenzen unter Fosamprenavir/r traten auch nach 48 Wochen nicht auf (MacManus 2004). In der KLEAN-Studie (Eron 2006) waren bei therapienaiven Patienten keine Unterschiede gegenüber Lopinavir/r zu sehen, auch nicht hinsichtlich der Verträglichkeit (schwere Diarrhoen 13 versus 11 %, Cholesterinerhöhungen 11 versus 9 %). Bei vorbehandelten Patienten in CONTEXT zeigte sich eine etwas (nicht signifikant) geringere Wirkung von Fosamprenavir/r gegenüber Lopinavir/r (Elston 2004).

Fosamprenavir spielt derzeit eher eine untergeordnete Rolle. Ein echter Vorteil gegenüber anderen PIs ist nicht zu entdecken. Ein Vorteil mag sein, dass es keine Restriktionen hinsichtlich der Nahrungsaufnahme gibt. Wichtig: Efavirenz und Nevirapin können die Plasmaspiegel deutlich (und wahrscheinlich klinisch relevant) senken, wenn Fosamprenavir nicht mit Ritonavir geboostert wird.

Indinavir (Crixivan®) ist einer der ältesten PI, der anfänglich sehr erfolgreich war (Gulick 1997, Hammer 1997). Später schnitt Indinavir, zumindest ungeboostert, mit wechselndem Erfolg ab: In der Atlantic-Studie war es in etwa so effektiv wie Nevirapin (Van Leeuwen 2003), in MaxCmin1 vergleichbar mit Saquinavir-SGC (Dragstedt 2003), in 006 dagegen schwächer als Efavirenz (Staszewski 1999).

Die Verträglichkeit von Indinavir ist mäßig. In 5-25 % tritt eine Nephrolithiasis auf (Meraviglia 2002), weshalb eine gute Hydratation notwendig ist (mindestens 1,5 Liter täglich). Ungeboostert muss Indinavir dreimal täglich auf nüchternen Magen eingenommen werden (Haas 2000), unter der Boosterung 2 x 800/100 mg Indinavir/r treten allerdings mehr Nebenwirkungen auf (Voigt 2002). In MaxCmin1 war die Aussteigerrate verglichen mit Saquinavir/r deutlich höher (Dragstedt 2003). Spezifisch für Indinavir sind Hautprobleme, die an Retinoid-Therapie erinnern: Alopezie, trockene Haut und Lippen, einwachsende Nägel. Eine asymptomatische Hyperbilirubinämie ist ebenfalls häufig. Obwohl bei Boosterung und Spiegelmessung oft die Dosis reduziert werden kann und damit die Toxizität sinkt (Wasmuth 2007), spielt Indinavir heute so gut wie keine Rolle mehr in der HIV-Therapie.

Lopinavir/r (Kaletra®) ist seit der Zulassung im April 2001 der bislang einzige PI mit einer festen Boosterdosis Ritonavir, die die Lopinavir-Konzentration um mehr als das 100-fache erhöht (Sham 1998). Durch die 2006 eingeführten Tabletten, die die bisherigen Weichkapseln ersetzten (Gathe 2008), wurde eine Reduktion der täglichen Pillenzahl möglich. Lopinavir ist einer der am meisten verschriebenen PIs weltweit und seit Oktober 2009 auch für die Einmalgabe zugelassen, nachdem mehrere Studien eine vergleichbare Effektivität und Verträglichkeit gezeigt hatten (Molina 2007, Gathe 2009, Zajdenverg 2009, Gonzalez-Garcia 2010). Allerdings gibt es auch Indizien für eine doch etwas schwächere Wirkung der Einmalgabe (Ortiz 2008, Flexner 2010). Es wird daher empfohlen, Lopinavir nur dann einmal täglich einzusetzen, wenn die Zahl der PI-Resistenzen begrenzt ist.

Bei therapienaiven Patienten war Lopinavir/r in einer doppelblind randomisierten Studie ungeboostertem Nelfinavir signifikant überlegen (Walmsley 2002), weshalb es lange als der PI der ersten Wahl galt. Große, randomisierte Studien wie KLEAN, GEMINI, ARTEMIS oder CASTLE haben jedoch gezeigt, dass keinen Vorteil im Vergleich zu anderen geboosterten PIs wie Fosamprenavir (Eron 2006), Saquinavir (Walmsley 2009) oder Atazanavir (Molina 2008) besteht. In ACTG 5142 war Lopinavir/r sogar Efavirenz unterlegen (Riddler 2008), möglicherweise aufgrund der schlechteren Verträglichkeit.

Bei vorbehandelten Patienten schnitt Lopinavir/r im Vergleich zu geboostertem Saquinavir (in der alten Fortovase®-Formulierung) in einer offen randomisierten Studie (MaxCmin2) etwas besser ab, vor allem hinsichtlich Verträglichkeit, aber auch im Hinblick auf Therapieversagen (Dragstedt 2005). Dagegen war es in zwei randomisierten Studien virologisch nicht eindeutig besser als geboostertes Atazanavir (Johnson 2006) bzw. Fosamprenavir (Elston 2004) – die Patientenzahl war in diesen Studien jedoch relativ klein. Im Vergleich zu Darunavir war die Wirkung sogar schwächer (Madruga 2007, De Meyer 2009).

Resistenzen unter Lopinavir/r-Primärtherapie sind selten, jedoch grundsätzlich möglich (Kagan 2003, Conradie 2004, Friend 2004). Lopinavir/r hat eine hohe genetische Resistenzbarriere, und wahrscheinlich sind mindestens 6-8 kumulative PI-Resistenzen für ein Therapieversagen nötig (Kempf 2002). Lopinavir/r kommt daher sogar für Monotherapien in Frage (siehe Kapitel 6). Wesentliches Problem von Lopinavir sind gastrointestinalen Nebenwirkungen (Diarrhoen, Übelkeit), die unter Once Daily möglicherweise häufiger sind (Johnson 2006). Hinzu kommen neben der Lipodystrophie die oft beachtlichen Dyslipidämien, die ausgeprägter sind als unter Atazanavir (Molina 2008, Mallolas 2009), Darunavir (Mills 2009) und Saquinavir (Walmsley 2009), allerdings wohl nicht mehr als unter Fosamprenavir (Eron 2006). Auch sind zahlreiche Interaktionen zu bedenken (siehe Kapitel Interaktionen). In Kombination mit Efavirenz und Nevirapin muss die Dosis erhöht werden.

Nelfinavir (Viracept®) war 1998 der vierte PI auf dem Markt. Die Dosis von 2 x 5 Kapseln/Tag ist so effektiv wie 3 x 3 Kapseln/Tag, eine Boosterung mit Ritonavir verbessert die Spiegel nicht. Die wichtigste Nebenwirkung sind zum Teil erhebliche Diarrhoen. Im Vergleich zu NNRTIs oder anderen PIs ist Nelfinavir weniger potent: Gezeigt wurde dies (trendweise) für Nevirapin (Podzamczer 2002), deutlicher noch für Efavirenz (Albrecht 2001, Robbins 2003) und Lopinavir/r (Walmsley 2002). Die Formulierung Nelfinavir 625 mg (reduziert die Pillenzahl auf 2 x 2 täglich) von Pfizer ist hierzulande nur als Import erhältlich. In Europa, wo Roche die Rechte hat, spielt Nelfinavir praktisch keine Rolle mehr.

Ritonavir (Norvir®) war der erste PI, dessen Wirkung anhand klinischer Endpunkte belegt wurde (Cameron 1998). Als alleiniger PI ist Ritonavir dennoch obsolet, da es einfach zu schlecht vertragen wird. Vor allem gastrointestinale Beschwerden und periorale Parästhesien sind oft sehr störend. Ritonavir wird daher heute ausschließlich zum Boostern anderer PIs verwendet. In der dafür üblichen „Baby-Dose“ (2 x 100 mg) wird es besser vertragen. Ritonavir inhibiert über das Cytochrom p450-System seinen eigenen Metabolismus. Aufgrund der starken Enzyminduktion bestehen zahlreiche Interaktionen, und viele Medikamente sind bei gleichzeitiger Ritonavir-Gabe kontraindiziert (siehe Kapitel „Interaktionen“). Auch metabolische Störungen sind häufiger als unter anderen PIs. Vorsicht ist bei Leberfunktionsstörungen geboten. Seit 2010 stehen statt der bisherigen Kapseln neue Tabletten zur Verfügung, bei denen eine Kühlung nicht mehr erforderlich ist.

Saquinavir (Invirase 500®, früher Invirase®, Fortovase®) war im Dezember 1995 der erste zugelassene PI und ist bis heute eine der wenigen Substanzen, deren Wirkung anhand klinischer Endpunkte die Wirkung nachgewiesen wurde (Stellbrink 2000). Durch Boosterung mit Ritonavir und gleichzeitige Nahrungsaufnahme werden die Plasmaspiegel deutlich erhöht. Saquinavir wird insgesamt gut vertragen. Die früheren Hardgel-(Invirase®) und Softgel (Fortovase®)-Kapseln wurden 2005 durch Invirase 500®-Tabletten ersetzt, durch die sich bei gleicher Pharmakokinetik (Bittner 2005) die tägliche Pillenzahl auf sechs reduziert (2 x 2 à 500 mg plus 2 x 100 mg Ritonavir). Studien aus der Fortovase®-Zeit sind wahrscheinlich nicht ohne weiteres auf Invirase 500® übertragbar, weshalb sie hier nicht besprochen werden sollen. In der GEMINI-Studie wurde geboostertes Invirase 500® bei 330 therapienaiven Patienten gegen Lopinavir/r getestet. Gravierende Wirk-Unterschiede waren nach 48 Wochen nicht abzusehen (Walmsley 2009). Die Lipidveränderungen, vor allem Triglyceride, fielen unter Saquinavir etwas moderater aus, auch Diarrhoen waren etwas weniger ausgeprägt. Die Abbruchraten aufgrund von Nebenwirkungen waren allerdings in beiden Armen gleich hoch. Saquinavir ist somit ein gut verträglicher PI mit einer langen Entwicklungsgeschichte. Momentan ist allerdings – bei höheren Pillenzahlen – kein Vorteil gegenüber anderen PIs wie Atazanavir, Darunavir oder Lopinavir zu entdecken.

Tipranavir (Aptivus®) ist der erste nicht-peptidische PI, der im Juli 2005 in Europa für mehrfach vorbehandelte Patienten zugelassen wurde. Die mäßige orale Bioverfügbarkeit erfordert die Boosterung mit Ritonavir, verwendet werden sollten 2 x 200 mg (2 x 2) Ritonavir (McCallister 2004), jeweils zum Essen eingenommen.

Tipranavir zeigt eine gute Wirksamkeit gegen PI-resistente Viren (Larder 2000). Selbst bei den Resistenzmutationen L33I/V/F, V82A/F/L/T und I84V hat Tipranavir noch beachtliche Effekte. Allerdings ist die Wirkung nicht unbegrenzt – bei einer Kombination dieser Mutationen ist die Empfindlichkeit reduziert (Baxter 2006).

Zur Zulassung führten zwei Phase-III-Studien (RESIST-1 in den USA und RESIST-2 in Europa) an 1.483 intensiv vorbehandelten Patienten. Einschlusskriterien waren eine Viruslast von mindestens 1.000 Kopien/ml und mindestens eine primäre PI-Mutation. Alle Patienten erhielten entweder Tipranavir oder einen Vergleichs-PI, jeweils kombiniert mit einer je nach Resistenzlage optimierten Therapie. Nach 48 Wochen war Tipranavir dem Vergleichsarm immunologisch und virologisch überlegen (Hicks 2006). Wesentliche Nebenwirkungen sind Dyslipidämien, die in den RESIST-Studien ausgeprägter waren als unter Vergleich-PIs (Grad 3-4 Erhöhungen der Triglyceride: 22 versus 13 %), sowie teilweise deutliche Erhöhungen der Transaminasen (Grad 3-4: 7 versus 1 %). Lipide und Transaminasen sollten unter Tipranavir beobachtet werden. Bei therapienaiven Patienten, in denen Tipranavir mit Lopinavir verglichen wurde, schnitt es vor allem aufgrund seines Nebenwirkungsprofils schlechter ab (Cooper 2006). Es ist daher nicht damit zu rechnen, dass die aktuelle Indikation („mehrfach vorbehandelte Erwachsene mit Viren, die gegen mehrere PIs resistent sind“) erweitert wird. Bei deutlich erhöhten Transaminasen (5-10 fach) sollte es abgesetzt bzw. gar nicht erst begonnen werden.

Hinzu kommen einige ungünstige Interaktionen (siehe Interaktions-Kapitel): Die Spiegel von Lopinavir, Saquinavir, Atazanavir und Amprenavir fallen signifikant ab, so dass eine Doppel-PI-Strategie mit Tipranavir nicht in Frage kommt. Die Spiegel von Abacavir, AZT und Etravirin sinken ebenfalls, so dass diese Kombinationen auch eher nicht zu empfehlen sind. DDI muß in zweistündigem Abstand eingenommen werden, die Kombination mit Delavirdin kontraindiziert.

Tipranavir ist heute eine wichtige Option für mehrfach vorbehandelte Patienten mit PI-resistenten Viren. Ein direkter Vergleich (POTENT) zu dem Konkurrenz-PI Darunavir wurde beendet, da die Rekrutierung zu schleppend verlief. Die bislang angestellten Quervergleiche sind angesichts der heterogenen Patientenpopulationen in den RESIST-(Tipranavir) bzw. POWER-(Darunavir) Studien wenig aussagekräftig.

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Entry-Inhibitoren

Wirkungsweise

Bei dem Eintritt von HIV in die CD4-Zelle gibt es drei Schlüssel-Stellen:

  1. Die Bindung von HIV über das Hüllprotein gp120 an den CD4-Rezeptor („Attachment“)
  2. Die Bindung an Korezeptoren und schließlich
  3. Die Fusion von Virus und Zelle

Abbildung 1: Der Eintritt von HIV in die Wirtszelle („host cell“) mit den drei entscheidenden Schritten (Grafik mit freundlicher Genehmigung aus: Moore JP, Doms RW. The entry of entry inhibitors: a fusion of science and medicine. PNAS 2003, 100:10598-602).

Alle drei Schritte des Eintritts können medikamentös gehemmt werden. Schritt 1 wird durch Attachment-Inhibitoren verhindert, Schritt 2 durch Korezeptorantagonisten blockiert, Schritt 3 durch Fusions-Inhibitoren gehemmt. Alle drei Wirkstoffklassen, Attachment-Inhibitoren, Korezeptorantagonisten (hier sind je nach Korezeptor noch CCR5- und CXCR4-Antagonisten zu unterscheiden) und Fusions-Inhibitoren, werden zum jetzigen Zeitpunkt sehr vereinfachend als Entry-Inhibitoren zusammengefasst. Diese waren nach den NRTIs, NNRTIs und den PIs die vierte Wirkstoffklasse in der antiretroviralen Therapie. Wesentlicher Unterschied zu diesen Medikamenten ist die Tatsache, dass die Entry-Inhibitoren nicht intrazellulär wirken, sondern bereits zu einem früheren Zeitpunkt im Replikationszyklus von HIV ansetzen – ein Umstand, von dem man sich generell eine bessere Verträglichkeit erhofft.

Während die Attachment-Inhibitoren noch in klinischer Erprobung sind, gibt es mit Maraviroc in der Gruppe der Korezeptorantagonisten und mit T-20 als erstem Fusionsinhibitor bereits zugelassene Präparate. Maraviroc und T-20 werden in diesem Kapitel besprochen, für weitere Entry-Inhibitoren sei auf das nächste ART-Kapitel 2011/2012 verwiesen.

Korezeptorantagonisten

Allgemeines

Neben dem CD4-Rezeptor braucht HIV für den Eintritt in die Zielzelle so genannte Korezeptoren. Die beiden wichtigsten sind CCR5 und CXCR4, die Mitte der 90er Jahre entdeckt wurden (Alkhatib 1996, Deng 1996, Doranz 1996). Benannt wurden diese Rezeptoren nach ihren natürlichen Chemokinen, die normalerweise an sie binden. Deren Nomenklatur leitet sich von der Aminosäurensequenz ab. Bei CCR5-Rezeptoren sind es die „CC-Chemokine“ MIP und RANTES, bei CXCR4-Rezeptoren ist es das „CXC-Chemokin“ SDF-1.

HIV-Varianten benutzen entweder CCR5- oder CXCR4-Rezeptoren für den Eintritt in die Zielzelle. Entsprechend ihrem Rezeptortropismus werden HIV-Varianten als R5 bezeichnet, wenn sie CCR5 als Korezeptor benutzen; Viren mit einer Präferenz für CXCR4 heißen dagegen X4-Viren. R5-Viren sind Viren, die vorwiegend Makrophagen infizieren (früher: „M-trope“ Viren), X4 Viren infizieren vorwiegend T-Zellen (früher: „T-trope“ Viren). „Dualtrope“ Viren können beide Rezeptoren benutzen, darüber hinaus gibt es noch Mischpopulationen von R5- und X4-Viren. Bei den meisten HIV-Patienten sind in den frühen Infektionsstadien R5-Viren zu finden; X4-Viren, die wahrscheinlich auch ein breiteres Spektrum von Zellen infizieren können, treten erst in späten Stadien auf. Sie kommen außerdem fast nur in X4/R5-Mischpopulationen vor, reine X4-Populationen sind sehr selten. Der Tropismuswechsel von R5 zu X4 geht häufig mit einer Krankheitsprogression einher (Connor 1997, Scarlatti 1997).

Bei einigen Menschen besteht eine angeborene, reduzierte Expression des CCR5-Rezeptors. Diese ist meist auf eine 32-Basenpaar-Deletion im CCR5-Gen (∆32-Mutation) zurückzuführen. Menschen mit einem solchen Gendefekt infizieren sich schlechter mit HIV, bei einer Infektion verläuft die Progression zu AIDS langsamer (Dean 1996, Liu 1996, Samson 1996). Das Fehlen des CCR5-Rezeptors aufgrund dieses Gendefekts bleibt offenbar sonst weitgehend ohne Krankheitswert. Die medikamentöse CCR5-Rezeptor-Blockade durch so genannte CCR5-(Korezeptor)-Antagonisten ist somit ein ein attraktives therapeutisches Ziel. In 2008 wurde der Fall eines HIV-Patienten mit Akuter Myeloischer Leukämie und allogener Stammzelltransplantation veröffentlicht, dessen gesunder Stammzellspender homozygot für die ∆32-Mutation war – nach der Transplantation blieb die Viruslast auch ohne ART über Jahre unter der Nachweisgrenze (Hütter 2009, Allers 2011).

Bei therapienaiven Patienten liegen in etwa 80-90 % R5-Populationen vor, bei vorbehandelten sind es etwa 50 % (Hoffmann 2007). Der Rezeptor-Tropismus korreliert mit dem Infektionsstadium. Je höher die CD4-Zellen und je niedriger die Viruslast, um so eher liegen R5-Viren vor (Moyle 2005, Brumme 2005). Reine X4-Populationen gibt es dagegen fast nur in fortgeschrittenen Krankheitsstadien. Oberhalb von 500 CD4-Zellen/µl sind sie nur in 6 % zu finden, bei weniger als 25 CD4-Zellen/µl dagegen in über 50 % der Patienten (Brumme 2005).

Dies bedeutet, dass CCR5-Antagonisten eher früh im Krankheitsverlauf eingesetzt werden sollten. Als Salvage-Strategie sind sie bei vielen Patienten mit fortgeschrittener Infektion (und X4-Viren) oft ungeeignet. Ihre Rolle dürfte eher im „Ersatz“ herkömmlicher antiretroviraler Substanzen liegen, wenn es zum Beispiel darum geht, die mitochondriale Toxizität zu reduzieren.

Tropismus-Test

Zwar scheinen CCR5-Antagonisten bei X4/R5-Mischpopulationen ohne negative Effekte zu bleiben (siehe unten), doch ist schon allein aus Kostengründen ein Test vor Therapie notwendig, um individuell zu klären, ob der Einsatz eines CCR5-Antagonisten überhaupt Sinn macht. Es besteht zudem die Möglichkeit, dass bei einer Nicht-Wirksamkeit des CCR5-Antagonisten die ganze ART wackelt und neue Resistenzen acquiriert werden. Deshalb hat sich mittlerweile ein neuer Laborzweig etabliert, der ausschliesslich zum Ziel hat, zuverlässig vorherzusagen, welchen Korezeptor eine Viruspopulation benutzt. Mehr Informationen finden sich im Resistenz-Kapitel.

Für eine phänotypische Tropismusbestimmung stehen vor allem mit dem Trofile® (Monogram Biosciences), aber auch mit Phenoscript® (VIRalliance) oder XtrackC/PhenX-R® (inPheno) mehrere kommerzielle Assays zur Verfügung. Diese Tests sind jedoch kompliziert, gelingen nur bei mindestens 500-1000 Viruskopien/ml und dauern mehrere Wochen. Eine neue Version, Trofile ES® (enhances sensitivity) erfasst bereits sehr kleine Mengen an dualtropen oder X4-Viren. Durch die dadurch bessere Vorhersage des Tropismus wird wahrscheinlich auch die Effektivität der CCR5-Antagonisten erhöht (Saag 2008, Su 2008).

Die technisch einfachere und kostengünstigere genotypische Tropismusbestimmung wurde kürzlich validiert (Sierra 2007). Momentan konzentriert man sich auf die V3 Schleife des Hüllproteins gp120, da HIV mit dieser Region an den Korezeptor bindet (Jensen 2003, Briz 2006). Allerdings scheint der Tropismus nicht nur durch die Sequenz der V3 Schleife determiniert zu werden – Viren mit identischer V3-Schleife können sich im Tropismus unterscheiden (Huang 2006, Low 2007). Dennoch scheint nach dem aktuellen Kenntnisstand die genotypische Tropismus-Testung geeignet, den aufwändigen phänotypischen Trofile-Assay ersetzen zu können (Poveda 2009).

CCR5-Antagonisten kamen bisher trotz ihrer bislang guten Verträglichkeit für die vielen Patienten, die unter anderen Substanzen an Nebenwirkungen leiden, nicht in Frage, solange die Viruslast gut supprimiert war – die phänotypische Testung erfordert eine Viruslast von mindestens 1000 Kopien/ml. Genotypische Tests benötigen wahrscheinlich weniger Viren. Aktuell wird versucht, den Tropismus auch aus proviraler DNA bei Patienten mit geringer Viruslast zu bestimmen. Diese Methode untersucht somit das Erbgut von HIV, das in das Genom infizierter Zellen integriert ist. Erste Erfahrungen zeigen, dass dies möglich und vor allem auch sinnvoll ist (Soulié 2009). Die Kostenerstattung für den Tropismustest ist noch immer nicht geklärt – die Maraviroc-Herstellerfirma ViiV ist inzwischen nicht mehr bereit, die Kosten zu übernehmen, weshalb jetzt individuelle Anfragen an die Krankenkassen notwendig sind.

Tropismus-Shift und andere Konsequenzen

Unter CCR5-Antagonisten ist oft bei Patienten, deren Therapie virologisch nicht erfolgreich ist, ein selektionsbedingter Shift hin zu X4-Viren zu beobachten. Diese X4-tropen Viren entstehen aber wohl nur sehr selten tatsächlich neu, sondern werden wahrscheinlich aus präexistenten Pools selektioniert (Westby 2006). In einer Pilotstudie, in der Patienten mit X4/R5-Mischpopulationen Maraviroc erhielten, waren die CD4-Zellen gegenüber Plazebo sogar erhöht (Saag 2009) – eine durch den X4-Shift bedingte HIV-Progression unter CCR5-Antagonisten scheint also eher unwahrscheinlich.

Abbildung 2: Wirkung der allosterischen CCR5-Antagonisten Maraviroc (und Vicriviroc). Durch die Bindung in eine transmembrane Tasche wird das Rezeptormolekül räumlich verändert, was dann letztlich die Bindung des viralen Proteins gp120 an den Rezeptor unmöglich macht. Der Rezeptor wird also nicht einfach nur besetzt. R5A = CCR5-Antagonist

Was für Konsequenzen könnte die CCR5-Blockade sonst noch haben? Obwohl Patienten mit dem angeborenem ∆32-Gendefekt für den CCR5-Rezeptor normalerweise gesund sind, gibt es Befürchtungen, dass eine medikamentöse Blockade dieser Rezeptoren negative Folgen haben könnte – Motto: zu irgendetwas muss dieser Chemokin-Rezeptor doch schließlich gut sein. Menschen mit der ∆32-Deletion sind deshalb in zahllosen Studien untersucht worden, ob bei ihnen bestimmte Erkrankungen häufiger oder möglicherweise sogar seltener sind als bei Patienten ohne diesen Gendefekt. Am intensivsten diskutiert wurde ein vermehrtes Auftreten von West-Nil-Virusinfektionen (Glass 2006) oder FSME (Kindberg 2008), dagegen scheint die ∆32-Deletion protektiv für Rheuma zu sein (Review: Prahalad 2006). Insgesamt ist die Studienlage derzeit jedoch noch so heterogen und oft auch widersprüchlich, dass nicht von einer eindeutigen Assoziation des Gendefekts mit bestimmten Erkrankungen gesprochen werden kann. Allerdings ist angesichts der zeitlich noch begrenzten Erfahrungen mit CCR5-Antagonisten Wachsamkeit geboten. Überdies könnte das Andocken an den Rezeptor möglicherweise auch eine Autoimmunreaktion auslösen. Dies trat bislang im Affenmodell nicht auf (Peters 2005). Auch negative Auswirkungen auf Impfungen werden diskutiert (Roukens 2009).  Eine Analyse sämtlicher Phase-I-II-Studien unter Maraviroc ergab zudem keine negativen Auswirkungen auf die Immunfunktion (Ayoub 2007). Ein anfangs etwas beunruhigender Bericht über Tumorerkrankungen in einer Studie mit Vicriviroc (Gulick 2007) haben sich in sämtlichen Folgestudien nicht bestätigt.

Immunmodulation mit CCR5-Antagonisten?

Für Maraviroc konnte in einer Metaanalyse sämtlicher großer Studien gezeigt werden, dass die CD4-Zellanstiege insgesamt besser sind als unter anderen Substanzen (Wilkin 2008). Dies führte zu der Annahme, dass CCR5-Antagonisten möglicherweise als Immunmodulatoren dienen könnten. Die bisherigen Studien zum Effekt einer zusätzlichen Gabe bei Patienten mit schlechter Immunrekonstitution sind jedoch eher ernüchternd (Lanzafame 2009, Stepanyuk 2009, Hunt 2011). Allerdings gibt es Hinweise auf positive Effekten auf die Immunaktivierung (Funderburg 2010, Wilkin 2010+2011) und auf latente Virusreservoire (Gutiérrez 2010). Abseits experimenteller Studien ist dazu aber noch nichts spruchreif.

Einzelsubstanzen (nicht zugelassene siehe ART-Kapitel 3)

Maraviroc (Celsentri®, USA: Selzentry®) ist der erste und bislang einzige CCR5-Antagonist, der im September 2007 für die Behandlung der HIV-Infektion zugelassen wurde. Maraviroc bindet allosterisch an den Rezeptor, besetzt ihn also nicht nur, sondern verändert das Rezeptormolekül räumlich über die Bindung in eine transmembrane Tasche, was die Bindung des viralen Proteins an den Rezeptor erschwert (siehe Abbildung 2). Unter Maraviroc-Monotherapie fiel die Viruslast nach 10-15 Tagen um etwa 1,6 Logstufen (Fätkenheuer 2005).

Zur Zulassung führten zwei fast identische Phase-III-Studien, MOTIVATE-1 (USA, Kanada) und -2 (Europa, Australien, USA). In diese waren 1.049 mehrfach vorbehandelte Patienten mit R5-Viren und mindestens 5.000 Kopien/ml aufgenommen worden, die entweder mit drei Klassen vorbehandelt waren und/oder bei denen gegen drei Klassen virale Resistenzen vorlagen (Gulick 2008, Fätkenheuer 2008). Die Patienten erhielten entweder 300 mg Maraviroc einmal, 150 mg Maraviroc zweimal täglich oder Plazebo zu einer je nach Resistenzlage „optimierten“ Therapie – in dieser waren allerdings Substanzen wie Darunavir, Etravirin oder Raltegravir nicht erlaubt. Nach 48 Wochen lag der Anteil der Patienten mit einer Viruslast unter 50 Kopien/ml in den Maraviroc-Armen deutlich höher als unter Plazebo (46 % und 43 % gegenüber 17 %). Der Effekt zeigte sich auch bei hoher Viruslast und multiplen Resistenzen (Fätkenheuer 2008) und blieb auch über 96 Wochen bestehen (Hardy 2010). Die Verträglichkeit von Maraviroc war ausgezeichnet und unterschied sich nicht von Plazebo. Überdies hatte der durch den selektionsbedingte Shift zu X4-Viren, der bei der Hälfte der Patienten ohne virologischen Therapieerfolg zu beobachten war, keine negativen Konsequenzen.

Auch an therapienaiven Patienten wurde Maraviroc getestet (Cooper 2010, Sierra-Madero 2010). In der MERIT-Studie erhielten 721 Patienten zu AZT+3TC entweder Efavirenz oder Maraviroc 300 mg zweimal täglich (ein Once-Daily-Arm mit Maraviroc war Anfang 2006 wegen schlechterer Wirksamkeit vorzeitig gestoppt worden). Der Anteil der Patienten mit einer Viruslast unter 50 Kopien/ml lag nach 48 Wochen unter Maraviroc etwas niedriger als unter Efavirenz (65,3 versus 69,3 %). Virologisches Versagen wurde häufiger beobachtet (11,9 versus 4,2 %). Zwar stiegen die CD4-Zellen deutlicher an, doch das primäre Ziel der Studie, die Nichtunterlegenheit gegenüber Efavirenz zu zeigen, wurde nicht ganz erreicht. Erstaunlicherweise wurde der Wirksamkeitsunterschied nur in Ländern der südlichen Hemisphäre beobachtet. Eine retrospektive Analyse ergab zudem, dass fast 4 % Patienten im Maraviroc-Arm in den Wochen zwischen Screening und Baseline einen Shift von R5- zu dualtropen Viren gezeigt hatten. Bei diesen war das Ansprechen besonders schlecht. Wäre der Unterschied zwischen Maraviroc und Efavirenz bei einem besseren, sensitiveren Test nicht relevant gewesen? Eine retrospektive Nachuntersuchung mittels eines verbesserten Trofile-Assays, in der keine Unterschiede mehr erkennbar waren, scheint dies zu bestätigen (Cooper 2010). Auf Basis dieser Daten erteilte die FDA Maraviroc im November 2009 die Zulassung auch für therapienaive Patienten. Der EMEA reichten die Daten freilich nicht für eine solche Ausweitung der Indikation.

Wie in den MOTIVATE-Studien beeindruckte auch in MERIT die gute Verträglichkeit von Maraviroc. Die Abbruchraten aufgrund von Nebenwirkungen lagen nur bei 4,2 gegenüber 13,6 % unter Efavirenz. Auch die Lipidprofile fielen deutlich günstiger aus (MacInnes 2011). Eine Lebertoxizität, wie sie unter dem inzwischen gestoppten CCR5-Antagonisten Aplaviroc beobachtet worden war, scheint es unter Maraviroc nicht zu geben, auch nicht bei bestehenden Leberschäden (Abel 2009).

Wie ist die Wirkung bei Non-R5-Viren? In einer doppelblind randomisierten Phase-II-Studie an 113 vorbehandelten Patienten hielt sie sich nach 24 Wochen erwartungsgemäß in Grenzen. Eine signifikante antivirale Wirkung gegenüber Plazebo war nicht sichtbar, allerdings stiegen wie erwähnt unter Maraviroc überraschenderweise die CD4-Zellen deutlich an (Saag 2009).

Zu Resistenzen gibt es bislang nur spärliche Informationen. Offensichtlich sorgen Mutationen in den für die V3-Schleife des Hüllproteins gp120 zuständigen Genen für eine volle Resistenz, die Viren können dabei R5-trop bleiben – ein Shift zu X4 ist also nicht notwendig. Die Mutationen sind vor allem in der Spitze der Schleife lokalisiert und könnten dem Virus helfen, entweder an den durch Maraviroc räumlich veränderten CCR5-Rezeptor zu binden oder aber die Affinität der Viren für ungebundene CCR5-Rezeptoren zu erhöhen (Westby 2007, Lewis 2008). Insgesamt scheint die Resistenzbarriere aber eher hoch zu sein (Jubb 2009).

Wichtig für die Praxis ist, dass sich die empfohlene Maraviroc-Dosis nach der Begleittherapie richtet (Abel 2005). Bei geboosterten PIs (außer Tipranavir) wird die übliche Dosis von 2 x 300 mg halbiert, bei Efavirenz (oder auch anderen Enzyminduktoren wie Rifampicin oder Carbamazepin) muss sie dagegen verdoppelt werden. Bei Integrasehemmern wie Raltegravir oder Elvitegravir sind keine Dosisanpassungen notwendig (Andrews 2010, Ramanathan 2010).

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Fusionsinhibitoren

Fusionsinhibitoren unterbinden den letzten Schritt, der notwendig ist für den Eintritt von HIV in die Zielzelle. Dieser Schritt, die Fusion von Virus und Zelle, ist komplex. Vereinfacht sieht es so aus: Nach der Bindung an den CD4- und an den Korezeptor wird eine Konformationsänderung im viralen Transmembranprotein gp41 auslöst. Dieses gp41-Protein spießt dann eine Haarnadel-artige Verbindung in die Zellmembran, seine beiden „Arme“ – die C-terminale Region im Virus verankert, die N-terminale Region andere hakt in der Zellmembran – klappen zusammen und ziehen so Virushülle und Zellmembran zueinander. Kurz vor dem Zusammenklappen befindet sich gp41 in einer Intermediär-Position: die beiden Arme stehen für einen Moment aufgeklappt – und bilden Angriffspunkte für Fusionsinhibitoren (Root 2001).

Einzelsubstanzen (nicht zugelassene siehe ART-Kapitel 3)

T-20 (Enfuvirtide, Fuzeon®) ist unter den FIs der Prototyp und seit Mai 2003 in Europa bei antiretroviral vorbehandelten Erwachsenen zugelassen. Als relativ großes Peptid (36 Aminosäuren) muss es subkutan injiziert werden. T-20 bindet an die Intermediärstruktur des HIV-Proteins gp41, die bei der Fusion von HIV mit der Zielzelle entsteht. In frühen Studien zur intravenösen Monotherapie fiel die Viruslast dosisabhängig um 1,6-2 Logstufen (Kilby 1998+2002). In ersten Studien zur subkutanen Gabe zeigte sich ein Effekt bis zu 48 Wochen; es wurde jedoch bereits früh offensichtlich, dass vor allem jene Patienten profitierten, bei denen zusätzlich noch neue antiretrovirale Substanzen eingeführt wurden.

Zwei Phase III-Studien sorgten für die Zulassung von T-20. In TORO 1 („T-20 vs. Optimized Regimen Only“) wurden 491 intensiv vorbehandelte Patienten aus Nord- und Südamerika mit meist multiresistenten Viren aufgenommen, in TORO 2 waren es 504 Patienten aus Europa und Australien. Die Patienten erhielten jeweils zu einer optimierten ART entweder täglich T-20 subkutan oder nicht (Lalezari 2003, Lazzarin 2003). In TORO-1 sank die Viruslast durch T-20 nach 48 Wochen im Mittel um 0,94 Logstufen, in TORO-2 waren es 0,78 Logstufen (Nelson 2005). Einen deutlichen Benefit zeigte T-20 in Kombination mit Tipranavir und Darunavir, aber auch Maraviroc oder Raltegravir. In sämtlichen großen Studien zu diesen Substanzen (RESIST, POWER, MOTIVATE, BNCHMRK) wurden die Ansprechraten durch T-20 zum Teil erheblich verbessert. Wenn man sonst nicht wenigstens zwei aktive Substanzen hat, sollte die Möglichkeit von T-20 deshalb zumindest mit dem Patienten besprochen werden. Kleinere Studien wie INTENSE oder INDEED deuten darauf hin, dass T-20 als „Induktion“, d.h. nur in den ersten Wochen zu einer neuen Salvage-Therapie gegeben, die Viruslast besser absenken und damit sinnvoll sein könnte (Clotet 2008, Reynes 2007).

Der Erfolg einer T-20-Therapie sollte zügig kontrolliert werden. Wenn nicht nach 8-12 Wochen nicht wenigstens ein Abfall von einer Logstufe zu beobachten ist, kann man sich die zweimal täglich notwendigen Injektionen sparen (Raffi 2006). Die doppelte Dosis nur einmal am Tag zu injizieren, ist nicht zu empfehlen: in einer Studie gab es einen Trend zuungunsten des 180 mg-Armes, der eindeutig mit niedrigeren Talspiegeln assoziiert war (Thompson 2006).

Unerwartet war in den TORO-Studien die Häufung von Lymphadenopathien und bakteriellen Pneumonien (6,7 vs. 0,6/100 Patientenjahre) unter T-20 (Trottier 2005). Auch gab es mehr Septikämien, wenngleich der Unterschied auch nicht signifikant war. Die Ursache ist bislang unklar, vermutet wird eine Bindung von T-20 an Granulozyten. Wesentliche Nebenwirkungen bleiben die fast obligaten (98 % in TORO-1/2) und zum Teil erheblichen lokalen Hautreaktionen an den Einstichstellen. Sie können sehr schmerzhaft sein und führen mitunter zum Abbruch der Therapie, in den TORO-Studien in 4,4 % der Fälle. Im klinischen Alltag wird die Therapie nach unseren Erfahrungen wegen der Hautprobleme über kurz oder lang viel häufiger abgebrochen. Viele Patienten weigern sich nach einer gewissen Zeit, mit T-20 fortzufahren oder eine unterbrochene Behandlung wieder zu beginnen. Zu den Möglichkeiten, etwas gegen die Lokalreaktionen zu tun, siehe Kapitel Nebenwirkungen. Die Entwicklung eines Bioinjektionssystems, bei dem T-20 in die Haut gepresst wird (Harris 2006), wurde wieder eingestellt. Offenbar verspricht sich Roche nicht mehr viel von einer Verbesserung der Applikation.

Resistenzen unter T-20 treten relativ schnell auf, scheinen aber die virale Fitness zu reduzieren (Lu 2002, Menzo 2004). Der Rezeptor-Tropismus spielt keine Rolle; Vielmehr scheinen Veränderungen einer kurzen Sequenz im gp41-Gen die Empfindlichkeit zu reduzieren. Es reichen offenbar bereits Punktmutationen (Mink 2005, Melby 2006). Gegen NRTIs, NNRTIs und PIs resistente Viren sind hingegen empfindlich (Greenberg 2003). Da T-20 ein relativ großes Peptid ist, werden Antikörper gebildet. Diese beeinträchtigen die Wirkung jedoch nicht (Walmsley 2003). Etwas beunruhigend ist indes, dass in einer großen TDM-Studie individuell große Schwankungen und meist recht niedrige Spiegel gemessen wurden (Stocker 2006). Fazit: Patienten, deren Viruslast gut supprimiert ist oder die noch Optionen bei der „klassischen“ ART haben, brauchen kein T-20. Im Salvagebereich kann es dagegen noch in Einzelfällen wertvoll sein, obgleich durch CCR5-Antagonisten und Integrasehemmer der ohnehin schon recht kleine Markt für T-20 noch kleiner geworden ist. Viele Patienten haben T-20 in den letzten Monaten durch die neuen Wirkstoffklassen wie zum Beispiel Integrasehemmer ersetzt. Kleinere Studien zeigen, dass dies möglich ist (De Castro 2009, Grant 2009, Santos 2009, Talbot 2009).

Ob es abseits des Salvagebereichs Sinn macht, mit T-20 die Potenz einer ART zu verstärken oder latente Reservoire zu leeren, wie anfängliche Berichte suggerierten (Lehrman 2005, Molto 2006), scheint wohl doch unwahrscheinlich zu sein (Gandhi 2010, Joy 2010). Ein wichtiger Punkt bleiben letztlich auch die Kosten. Aufgrund des aufwendigen Herstellungsprozesses – der Firma zufolge ist T-20 „eine der kompliziertesten Substanzen“, die man je hergestellt hat – verdoppelt sich der Preis für die ART.

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Integrase-Inhibitoren

Wirkungsweise

Die Integrase ist neben der Reversen Transkriptase und der Protease eines der drei Schlüsselenzyme im HIV-1-Replikationszyklus. Dieses aus 288 Aminosäuren bestehende und vom HIV-pol-Gen kodierte Enzym ist bei der Integration viraler DNA in die Wirts-DNA im Zellkern beteiligt und für die Vermehrung von HIV unverzichtbar (Nair 2002). Dieser Umstand macht es zu einem interessanten Ansatzpunkt antiviraler Medikamente. Ein weiterer, zumindest theoretischer Vorteil: in menschlichen Zellen gibt es wahrscheinlich kein der Integrase vergleichbares Enzym. Dies lässt hoffen, dass sich die virale Integrase selektiv hemmen lässt.

Die Integration viraler DNA verläuft über mindestens vier Schritte, die theoretisch alle durch verschiedene Integrasehemmer inhibiert werden könnten und hier nur grob vereinfacht dargestellt werden (Review: Lataillade 2006).

Die Schritte sind wie folgt:

  1. Bindung des Integrase-Enzyms im Zytoplasma an die virale DNA: Dadurch entsteht ein relativ stabiler sogenannter Präintegrationskomplex → Pyranodipyrimidine können als Integrase-DNA-Bindungshemmer diesen Schritt hemmen.
  2. 3’-Prozessierung: In einem ersten katalytischen Schritt schneidet die Integrase ein Dinukleotid an beiden Enden der viralen DNA heraus und produziert nun neue 3’-Hydroxylenden innerhalb des Präintegrationskomplexes → sogenannte Prozessierungsinhibitoren sind Styrylquinolone oder Diketosäuren.
  3. Strangtransfer: Nachdem der so veränderte Präintegrationskomplex durch Kernporen in den Zellkern eingeschleust wurde, bindet die Integrase an die Wirts-DNA. Dabei vermittelt sie das Andocken und die irreversible Bindung der Hydroxylenden der viralen DNA an die Phosphodiesterbrücken der Wirts-DNA → dieser Schritt wird durch die Integrasehemmer Raltegravir und Elvitegravir gehemmt, so genannte Strangtransfer-Inhibitoren (STIs).
  4. Lückenreparatur: Die Kombination aus viraler DNA und Wirtszell-DNA ist ein intermediäres Produkt mit Lücken, die durch wirtszelleigene Reparaturenzyme repariert werden. Hierfür ist wohl keine Integrase mehr notwendig → die Reparatur kann aber durch zum Beispiel Methylxanthine gehemmt werden.

Die Entwicklung der Integrasehemmer verlief lange schleppend. Es fehlte an geeigneten Untersuchungsmethoden, den Integrase-hemmenden Effekt potentieller Substanzen zu testen, einige Substanzen waren zudem zu toxisch. Erst etwa ab 2000 begann die Entwicklung an Fahrt aufzunehmen, als das Prinzip der Strangtransfer-Inhibition aufgedeckt wurde (Hazuda 2000). Seit 2005 geht es nun auch in klinischen Studien rasant voran, und im Dezember 2007 wurde mit Raltegravir der erste Integrasehemmer für die HIV-Therapie zugelassen.

Wie bei allen neuen Wirkstoffklassen sind auch bei den Integrase-Inhibitoren derzeit noch einige Fragen offen. Zwar scheinen Effektivität und Verträglichkeit über einige Jahre hinweg hervorragend zu sein, über Langzeittoxizitäten ist jedoch nichts bekannt. Ein weiteres Problem könnte die genetische Resistenzbarriere sein, die zumindest bei der Pioniersubstanz Raltegravir nicht besonders hoch zu sein scheint. So kam es bei vorbehandelten Patienten unter geboostertem PIs (Viruslast unter der Nachweisgrenze) vermehrt zu Virusdurchbrüchen, wenn auf Raltegravir gewechselt wurde – vor allem bei bestehenden Resistenzen (Eron 2009). Auch scheinen  klassen-übergreifende Kreuzresistenzen möglich. Es wird daher zunehmend gefordert, das zukünftige Integrasehemmer anders an dem Enzym ansetzen als die bisherigen. „Me-too“-Präparate werden auch in dieser Wirkstoffklasse nicht gebraucht (Serrao 2009). Dolutegravir könnte diese Bedingungen erfüllen (siehe nächstes Kapitel). Probleme gibt es auch noch mit dem Messen von Plasmaspiegeln (Acosta 2010).

Sind einmal Resistenzen gegen Integrasehemmer vorhanden, sollten diese abgesetzt werden, da die Replikationsfähigkeit wohl nicht beeinträchtigt wird. Zudem werden so weitere Mutationen verhindert (Wirden 2009) und natürlich auch Kosten gespart.

Einzelsubstanzen (nicht zugelassene siehe ART-Kapitel 3)

Raltegravir (Isentress®, MK 0518) ist ein Naphtyridincarboxamid und ein so genannter Strangtransfer-Inhibitor (Hazuda 2000). Raltegravir hat eine breite Wirkung gegen R5- und X4-trope HIV-1-Stämme, auch HIV-2 wird supprimiert. Unter zehntägiger Monotherapie sank die Viruslast um 1,7-2,2 Logstufen (Markowitz 2006).

In einer Phase-II-Studie an 179 lange vorbehandelten Patienten (im Median 10 Jahre, ca. 30 % waren dem Resistenztest nach ohne eine andere aktive Substanz) erreichten 64 % eine Viruslast unter 50 Kopien/ml nach 48 Wochen, verglichen mit 9 % im Plazeboarm – ein für so intensiv therapierte Patienten außergewöhnliches Ergebnis (Grinsztejn 2007). Bestätigt wurden dies durch BENCHMRK-1 und -2, zwei identisch designte Phase III-Studien, die zur Zulassung von Raltegravir führten. In diesen erhielten insgesamt 699 intensiv vorbehandelte Patienten mit Dreiklassen-Resistenz entweder 2 x 400 mg Raltegravir täglich oder Plazebo zu einer optimierten Therapie (Cooper 2008, Steigbigel 2008). Nach 16 Wochen hatten 79 % (versus 43 %) eine Viruslast unter 400 Kopien/ml erreicht. Selbst unter jenen Patienten, in denen nach dem genotypischem Resistenztest zu Beginn keine einzige aktive Substanz mehr vorhanden war, lag die Rate bei beachtlichen 57 % (versus 10 %). Auch nach 144 Wochen hielt dieser Effekt an (Eron 2010).

Auch bei therapienaiven Patienten war Raltegravir erfolgreich. Die vielversprechenden Daten einer Phase-II-Studie (Markowitz 2007+2009) wurden in einer Phase-III-Studie an 563 Patienten bestätigt, in der Raltegravir gegen Efavirenz verglichen wurde (Lennox 2009): Nach 48 Wochen hatten 86 % (versus 82 %) eine Viruslast unter 50 Kopien/ml. Die Viruslast sank im Raltegravir-Arm schneller, die CD4-Zellen stiegen deutlicher (189 versus 163 Zellen/µl). Überdies war die Verträglichkeit besser, die Effekte hielten über Jahre an (Lennox 2010, Rockstroh 2011). Im September 2009 wurde Raltegravir daher auch für die Primärtherapie zugelassen.

Die Verträglichkeit Raltegravirs ist bislang exzellent. In BENCHMRK war sie mit Plazebo vergleichbar. Bislang sind keine häufigen, für Raltegravir spezifischen Nebenwirkungen bekannt geworden. Lediglich anekdotische Berichte zu Rhabdomyolyse, Hepatitis, Rash und Schlaflosigkeit wurden publiziert (Gray 2009, Santos 2009, Dori 2010, Tsukada 2010). Ein anfänglich befürchtetes erhöhtes Tumorrisiko besteht nach einer im Juli 2007 veröffentlichten Analyse sämtlicher Studien nicht. Gerade auch bei bestehenden Lebererkrankungen scheint Raltegravir sicher zu sein (Vispo 2010). Auch die nach Tierversuchen vermuteten Autoimmunerkrankungen haben sich klinisch bislang nicht bestätigt (Beck-Engeser 2010).

Anlass zu Spekulationen gab der Umstand, dass die Viruslast unter Raltegravir in den ersten Wochen deutlich rascher fällt als unter Efavirenz (Murray 2007). Eine Vielzahl experimenteller Intensivierungs-Studien untersucht derzeit Raltegravir im Rahmen von Eradikationsansätzen (siehe Abschnitt Eradikation). Einige Experten führen den Effekt Raltegravirs allerdings weniger auf die antivirale Potenz, sondern eher auf den Wirkmechanismus zurück (Siliciano 2009).

Was ist bislang zu Resistenzen bekannt? Es scheint mindestens zwei relevante genetische Resistenzpfade zu geben, entweder über die Mutation N155H oder über die Mutation Q148K/R/H, die beide im katalytischen Kern der Integrase lokalisiert sind (Grinsztejn 2007, Malet 2008). Ein dritter Pfad scheint Y143 zu sein (Delelis 2010).

Die Resistenzen scheinen bei einer sonst unwirksamen Background-Therapie relativ schnell aufzutreten – in der oben beschriebenen Phase II-Studie entwickelten 38 von 133 (29 %) Patienten ein virologisches Versagen unter Raltegravir – bei immerhin 34 Patienten wurde nach nur 24 Wochen entweder die N155H Mutation oder eine Q148H/R/K Mutation beobachtet (Grinsztejn 2007). Auch in einer Studie zur Kombination mit Darunavir/r an therapienaiven Patienten traten immerhin bei 5 von 112 Patienten Resistenzen gegen Raltegravir auf (Taiwo 2011). Die Resistenzbarriere scheint also nicht sehr hoch zu sein. Sie ist allerdings höher als für NNRTIs: anders als zum Beispiel bei Nevirapin reichen wohl ein paar Tage Monotherapie nicht aus, um Resistenzen zu selektionieren (Miller 2010). Wahrscheinlich sind dagegen Kreuzresistenzen mit Elvitegravir (DeJesus 2007).

Dass das Eis für Raltegravir dünn sein kann, zeigten auch die randomisierten SWITCHMRK-Studien (Eron 2010) an rund 700 Patienten, deren Viruslast seit mindestens drei Monate unter einer Lopinavir/r-basierten ART unter 50 Kopien/ml gelegen hatten. Die Patienten setzten entweder Lopinavir/r fort oder wechselten auf Raltegravir. Zwar besserten sich die Lipide, doch gab es unter Raltegravir etwa 6 % mehr Patienten, deren Viruslast nach 24 Wochen wieder messbar geworden war. Durch diese Durchbrüche, die insbesondere bei vorbehandelten Patienten zu beobachten waren, verfehlte Raltegravir das Kriterium der „Nicht-Unterlegenheit“. Auch wenn die kleinere spanische SPIRAL-Studie diese Durchbrüche nicht fand (Martinez 2010), sprechen die Ergebnisse zumindest gegen ein allzu blauäuiges Wechseln von geboosterten PIs auf diese neue Substanzgruppe. Patienten, die der T-20-Injektionen überdrüssig sind, können aber wahrscheinlich relativ sicher wechseln (De Castro 2009, Grant 2009, Santos 2009, Talbot 2009).

Limitiert sind die Daten zu Interaktionen. Allerdings ist Raltegravir offensichtlich weder ein Induktor noch ein Inhibitor des Cytochrom 450 Enzymsystems – klinisch relevante Interaktionen mit anderen antiretroviralen Substanzen scheinen eher unwahrscheinlich zu sein (Iwamoto 2008, Anderson 2008, Wenning 2008). Bei gleichzeitiger Einnahme von Rifampicin sinken allerdings die Spiegel, so dass diese Kombination eher vermieden werden sollte. Dagegen steigen die Raltegravir-Spiegel um das 3-4fache, wenn gleichzeitig PPIs wie Omeprazol gegeben werden – die klinische Relevanz ist allerdings noch unklar (Iwamoto 2009).

Die empfohlene Dosis von Raltegravir beträgt zweimal täglich 1 Tablette zu 400 mg (Flaschen enthalten jeweils 60 Tabletten), unabhängig von der Nahrungsaufnahme. Eine Einmalgabe täglich ist nicht möglich, wie kürzlich die QDMRK-Studie zeigte (Eron 2011). Bei Niereninsuffizienz ist keine Dosisanpassung notwendig. Für Schwangere und Kinder liegen bislang keine Daten vor.

Insgesamt ist Raltegravir für viele Patienten mit resistenten Viren eine echte Chance – ein „austherapiert“ gibt es nicht mehr. Auch für unbehandelte Patienten besteht eine Zulassung. Nachteil ist, dass Raltegravir zweimal täglich eingenommen werden muss und somit für die gängigen Once-Daily-Kombinationen nicht in Frage kommt. Auch wären mehr Daten zu Langzeitanwendung, Resistenzen und TDM wünschenswert.

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Filed under 6. ART 2011/ 2012, 6.2. Substanzklassen, Medikamentenübersicht, Teil 2 Antiretrovirale Therapie (ART)

6.3. ART 2011/2012: Hinterm Horizont geht’s weiter

– Christian Hoffmann –

Mit dem PI Darunavir, dem NNRTI Etravirin, dem Integrasehemmer Raltegravir und dem Korezeptorantagonisten Maraviroc wurden in den letzten Jahren wichtige neue Substanzen zugelassen. Fast alle HIV-Patienten können nun wieder suffizient behandelt werden – darunter selbst jene, bei denen man angesichts multipler Resistenzen beinahe schon die Hoffnung aufgegeben hatte, das die Viruslast sich noch überhaupt jemals wieder unter die Nachweisgrenze würde drücken lassen. Ein „austherapiert“ gibt es nicht mehr. Doch trotz aller Fortschritte besteht weiterhin ein Bedarf an neuen Medikamenten. Und zwar nicht nur für die wenigen Patienten, bei denen auch die neuen Wirkstoffklassen nicht wirken, sondern grundsätzlich für alle Patienten. Eine HIV-Therapie ist nach dem jetzigen Stand lebenslang einzunehmen. Lebenslang bedeutet dabei jedoch nicht Monate oder Jahre, sondern Jahrzehnte – was erhebliche Probleme mit Compliance und Langzeittoxizitäten erwarten lässt. Deshalb ist jedes neue Medikament willkommen und wichtig. Die Auswahl muss weiter wachsen. Neue Medikamente müssen entwickelt werden, die weniger toxisch und einfacher einzunehmen sind. Um dem Fernziel Eradikation näher zu kommen, sollten sie möglichst potenter sein als die heutigen.

Es folgt – ohne Gewähr auf Vollständigkeit – eine Übersicht über die Substanzen, die nach dem heutigen Stand (April 2011) das meiste versprechen.

Neue Pharmakoenhancer (PKEs)

Viele antiretrovirale Medikamente, darunter fast alle PIs, aber auch einige neue Substanzen wie Vicriviroc oder Elvitegravir, müssen geboostert werden, um die Pharmakokinetik zu verbessern. Über viele Jahre war der PI Ritonavir bzw. die Norvir®-Kapseln die einzige verlässliche und erprobte Möglichkeit für eine solche „Boosterung“. Im Februar 2009 auf der CROI wurden erstmals neue, so genannte Pharmakoenhancer vorgestellt, die Ritonavir das Booster-Monopol in Zukunft streitig machen könnten. Vorteil dieser Substanzen, die das CYP3A-System inhibieren, könnte der Umstand sein, dass sie selbst keine HIV-Wirkung haben und somit keine PI-Resistenzen drohen. Über Langzeitnebenwirkungen und die Auswirkung einer solch irreversiblen Inhibition von Enzymsystemen ist freilich noch nichts bekannt.

Cobicistat (GS-9350) ist ein PKE der Firma Gilead, der in ersten klinischen PK-Studien ähnliche Booster-Effekte wie Ritonavir hatte (German 2009). In einer randomisierten Phase-II-Studie an 79 ART-naiven Patienten, die neben TDF+FTC noch Atazanavir erhielten, war der Effekt von Cobicistat mit dem von Ritonavir vergleichbar (Cohen 2011). Cobicistat wird auch in einer QUAD-Pille entwickelt, die die vier Gilead-Substanzen Tenofovir, FTC, den Integrasehemmer Elvitegravir und eben Cobicistat enthält. In einer ersten Phase II-Studie wurde die QUAD-Pille bei 71 therapienaiven Patienten doppelblind gegen Atripla® getestet, mit vergleichbarem Effekt nach 24 Wochen (Cohen 2011). Cobicistat scheint gut verträglich, allerdings gab es in der QUAD-Studie leichte Kreatinin-Erhöhungen – möglicherweise Ausdruck einer verringerten tubulären Kreatinin-Sekretion und somit kein Zeichen einer eingeschränkten Nierenfunktion. Allerdings könnten sich klinische Probleme in der Beurteilung der Kreatinin-Werte unter der QUAD-Pille ergeben, die ja auch das potentiell nephrotoxische Tenofovir enthält. Dennoch: Laut der bekanntlich in Sachen Nephrotoxizität erfahrenen Firma laufen weitere Studien.

SPI-452 ist ein PKE der Firma Sequoia, der selbst keine HIV-Wirkung hat (Gulnik 2009). In einer ersten klinischen Studie erhielten 58 gesunde Probanden verschiedene Dosen plus verschiedene PIs. Die Verträglichkeit war gut, die Spiegel von Darunavir (37-fach) und Atazanavir (13-fach) stiegen deutlich. Der Booster-Effekt hielt lange an. Sequioa will nun mit SPI-452 sowohl als Einzelsubstanz als auch in fixen Kombinationen weiter forschen. Auch der Einsatz mit HCV-Proteasehemmern soll geprüft werden. Die Website wirkt indes seltsam leblos, seit Februar 2009 keine Neuigkeiten mehr. Was ist da los?

PF-03716539 ist ein PKE der Firma Pfizer. Studien an gesunden Probanden zum Effekt dieses PKEs auf Midazolam, Maraviroc und Darunavir wurden im Oktober 2009 abgeschlossen, Ergebnisse sind noch nicht publiziert.

TMC-558445 von Tibotec Pharmaceuticals befindet sich derzeit in Phase-I-Studien, Ergebnisse liegen ebenfalls noch nicht vor.

Neue Formulierungen

Einige der derzeit bereits verfügbaren Substanzen werden weiter entwickelt. Wichtigste Ziele: Pillen reduzieren, Einnahme erleichtern. Mit Invirase 500®, Truvada®, Kivexa®, Atripla® und auch den neuen Norvir®-Tabletten sind bereits einige solcher Präparate auf den Markt. Weitere Verbesserungen sind in der Entwicklung.

Viramune® Extended-Release ist eine Verbesserung der herkömmlichen Nevirapin-Formulierung (Battegay 2009). Sie soll die einmal tägliche Gabe von Nevirapin in einer Tablette ermöglichen. Derzeit führt Boehringer dazu mehrere Studien durch. Ende 2010 wurden die ersten Daten der VERxVE-Studie vorgestellt, in der insgesamt 1.011 therapienaive Patienten zusätzlich zu TDF+FTC entweder klassisches oder neu formuliertes Nevirapin erhielten. Nach 48 Wochen waren im Einmal-Arm 81 % unter der Nachweisgrenze, verglichen mit 76 % im herkömmlichen Arm (Gathe 2010). Die Zulassung für Viramune retard® ist inzwischen beantragt, mit ihr wird noch in 2011 gerechnet.

Nelfinavir (Viracept®) 625 mg wurde im April 2003 in den USA zugelassen. Die neue Galenik reduziert die Nelfinavir-Tabletten auf 2 x 2 täglich und verringert gastrointestinale Nebenwirkungen – und das, obwohl die Plasmaspiegel um rund 30 % höher liegen als bei der herkömmlichen Nelfinavir-Galenik (Johnson 2003). In Europa, wo Nelfinavir von Roche statt von Pfizer hergestellt und verkauft wird, wird die 625 mg Tablette bis auf weiteres nicht erhältlich sein.

Zerit® PRC (PRC = „prolonged release capsule“ oder XR = „extended release“) ist eine verkapselte Formulierung von D4T (Baril 2002), die im Oktober 2002 in Europa zugelassen wurde, jedoch nie auf den Markt kam – D4T ist zu „out“. Stattdessen wird versucht, D4T durch Veränderungen der Molekülstruktur zu verbessern. Interessant scheint die Substanz OBP-601 der japanischen Firma Oncolys zu sein, die in vitro weniger toxisch als die Muttersubstanz D4T sein und obendrein ein eigenes Resistenzprofil haben soll (Weber 2008). Angeblich entwickelt sie BMS unter dem Namen Festinavir weiter.

Generika-Kombinationen sind gar nicht so schwer herzustellen, wie die Erfahrungen aus Afrika, Indien oder Thailand zeigen. Meist konnte die Bioequivalenz gezeigt werden (Laurent 2004, Marier 2007). In den Entwicklungsländern werden diese fixen Kombinationen (FDC, fixed drug combination) häufig eingesetzt, darunter vor allem D4T+3TC+Nevirapin, das es zum Beispiel als Triomune (Cipla), GPO-vir (GPO), Triviro LNS (Ranbaxy) oder Nevilast (Genixpharma) gibt. Aber auch AZT+3TC+Nevirapin gibt es inzwischen mehrfach als FDC: Duovir-N (Cipla) oder Zidovex-LN (Ranbaxy) sind nur einige Beispiele. Die Firmen haben sich natürlich meist über die Patentrechte hinweg gesetzt. In den Industrieländern spielen diese Präparate daher keine Rolle.

Literatur zu PKEs und neuen Formulierungen

Baril JG, Pollard RB, Raffi FM, et al. Stavudine extended/prolonged release (XR/PRC) vs. stavudine immediate release in combination with lamivudine and efavirenz: 48 week efficacy and safety. Abstract LbPeB9014, 14th Int AIDS Conf 2002, Barcelona.

Battegay ME, Arasteh K, Plettenb erg A. Assessment of the steady-state PK parameters of two extended release (XR) nevirapine (NVP) tablets 400 mg and 300 mg QD compared with immediate release (IR) NVP tablets 200 mg BID in HIV-1-infected patients – the ERVIR study. Abstract PE 4.1/2, 12th EACS 2009, Cologne.

Cai Y, Klein C, Roggatz U, et al. Bioequivalence of pilot tablet formulations of ritonavir to the marketed soft gel capsule at a dose of 100 mg. Abstract 52LB, 14th CROI 2007, Los Angeles.

Cohen C, Elion R, Ruane P, et al. Randomized, phase 2 evaluation of two single-tablet regimens elvitegravir/cobicistat/emtricitabine/tenofovir disoproxil fumarate versus efavirenz/emtricitabine/tenofovir disoproxil fumarate for the initial treatment of HIV infection. AIDS 2011, 25:F7-12.

Gathe J, Knecht G, Orrell C, et al. 48 week (Wk) efficacy, pharmacokinetics (PK) and safety of once a day (QD) 400 mg nevirapine (NVP) extended release formulation (XR) for treatment of antiretroviral (ARV) naive HIV-1 infected patients (Pts) [VERxVE]. Abstract H-1808, 50th ICAAC 2010, Boston.

German P, Warren D, West S, Hui J, Kearney BP. Pharmacokinetics and bioavailability of an integrase and novel pharmacoenhancer-containing single-tablet fixed-dose combination regimen for the treatment of HIV. J AIDS 2010, 55:323-9.

Gulnik S, Eissenstat M, Afonina E, et al. Preclinical and early clinical evaluation of SPI-452, a new pharmacokinetic enhancer. Abstract 41, 16th CROI 2009, Montréal.

Johnson M, Nieto-Cisneros L, Horban A, et al. Viracept (Nelfinavir) 625 mg film-coated tablets: investigation of safety and gastrointestinal tolerability of this new formulation in comparison with 250 mg film-coated tablets (Viracept) in HIV patients. Abstract 548, 2nd IAS 2003, Paris.

Klein CE, Chiu YL, Causemaker SK, et al. Lopinavir/ritonavir (LPV/r) 100/25 mg tablet developed for pediatric use: bioequivalence to the LPV/r 200/50 mg tablet at a dose of 400/100 mg and predicted dosing regimens in children Abstract P4.1/01, 11th EACS 2007, Madrid.

Laurent C, Kouanfack C, Koulla-Shiro S, et al. Effectiveness and safety of a generic fixed-dose combination of nevirapine, stavudine, and lamivudine in HIV-1-infected adults in Cameroon: open-label multicentre trial. Lancet 2004, 364:29-34.

Marier JF, Dimarco M, Guilbaud R, et al. Pharmacokinetics of lamivudine, zidovudine, and nevirapine administered as a fixed-dose combination formulation versus coadministration of the individual products. J Clin Pharmacol 2007;47:1381-9.

Ramanathan S, Warren D, Wei L, Kearney B. Pharmacokinetic boosting of atazanavir with the pharmacoenhancer GS-9350 versus ritonavir.  Abstract A1-1301/34, 49th ICAAC 2009, San Francisco.

Weber J, Weberova J, Vazquez A, et al. Drug susceptibility profile of OBP-601, a novel NRTI, using a comprehensive panel of NRTI- or NNRTI-resistant viruses. Abstract 726b, 15th CROI 2008, Boston

Neue Nukleosidanaloga (NRTIs)

Nach dem Ende von Dexelvucitabine 2006 gibt es kaum noch NRTIs mit realistischen Chancen – es scheint schwierig zu sein, NRTIs zu finden, die bei fehlender mitochondrialer Toxizität eine gute Wirkung gegen resistente Viren haben. Es scheint unwahrscheinlich, dass es jemals eine der hier aufgezählten Substanzen auf den Markt schaffen wird. Viele sind bereits in der Versenkung verschwunden.

Amdoxovir (DAPD) ist ein Guanosin-Analogon, das in vivo zu dem hochwirksamen DXG umgewandelt wird und eine gute Wirksamkeit gegen AZT/3TC-resistente Viren und gegen HBV hat (Corbett 2001). Nach Veränderungen an den Augenlinsen bei Patienten unter DAPD (Thompson 2003) zog Gilead Anfang 2004 den Lizenzvertrag mit zwei US-Universitäten zurück. So ganz ist DAPD möglicherweise aber noch nicht aus dem Rennen – an den Unis forscht man, von der US-Firma RFS Pharma aus Georgia unterstützt, weiter: dort wird DAPD mit AZT kombiniert, um die distinkten Resistenzprofile zu nutzen. In einer ersten doppelblind randomisierten Studie an 24 Patienten sank die Viruslast unter 500 mg DAPD + 200 mg AZT BID um beeindruckende 1,97 Logstufen nach 10 Tagen. Offenbar bestehen synergistische Effekte (Murphy 2010), die nicht durch Interaktionen erklärbar sind (Hurwitz 2010). Die entscheidende Frage wird sein, ob man die Toxizitätsprobleme von DAPD in den Griff bekommt. Phase II-Studien laufen.

Apricitabine (ATC, AVX-754, früher SPD-754) ist ein heterozyklisches Cytidin-Analogon, das 2005 von Shire Biochem an die australische Firma Avexa verkauft wurde. In vitro behält ATC, das chemisch 3TC ähnelt,  seine Wirksamkeit gegenüber einem breiten Spektrum von TAMs. Bis zu 5 NRTI-Mutationen können die Effektivität nicht wesentlich beeinträchtigen (Gu 2006), allerdings sinkt die Empfindlichkeit bei Viren mit der K65R Mutation (Frankel 2007). In einer plazebokontrollierten Studie sank die Viruslast unter zehntägiger Monotherapie um 1,2-1,4 Logstufen – für ein NRTI eine gute Wirkung (Cahn 2006). Bei 50 Patienten mit der M184V Mutation waren es nach drei Wochen unter 600-800 mg ATC noch 0,7-0,9 Logstufen (Cahn 2010). Resistenzen wurden nach 48 Wochen nicht gesehen und auch in vitro nicht selektioniert (Oliveira 2009). ATC wurde gut vertragen, am häufigsten scheinen Cephalgien und Rhinitis zu sein (Gaffney 2009). Was ist mit Langzeittoxizitäten? In Affen zeigten sich nach 52 Wochen geringe Hautprobleme, meist eine Hyperpigmentation. ATC war damit wesentlich geringer toxisch als sein Razemat BCH-10652, unter dem Affen an einer schweren, degenerativen Dermatopathie erkrankten (Locas 2004). Durch 3TC und FTC sinken die intrazellulären Spiegel von ATC, die Kombination mit anderen Cytidin-Analoga ist daher problematisch. Im Mai 2010 scheiterten Verhandlungen mit großen Pharmafirmen, so dass die Weiterentwicklung vorerst gestoppt wurde – eine Zukunft ist fraglich.

Dioxolanthymin (DOT) ist ein neues Thymidin-Analogon  – in dieser Untergruppe eine der wenigen Newcomer. Präklinisch sah DOT, das chemisch DAPD ähnelt, relativ gut aus (Chung 2005, Liang 2006). Derzeit forscht man an Prodrugs, klinische Studien lassen auf sich warten (Liang 2009).

EFdA oder 4′-ethynyl-2-fluoro-deoxyadenosine scheint Tierversuchen an Affen zufolge scheint es einer der effektivsten NRTIs aller Zeiten zu sein. Die SIV-Viruslast sank nach 7 Tagen um 2-3 Logstufen (Parniak 2009). Offenbar wird die Substanz als potentielles Mikrobizid evaluiert.

Elvucitabine (oder ACH-126,443) ist ein Cytidinanalogon von Achillion Pharmaceuticals. Es ist ein Enantiomer von Dexelvucitabine (Reverset) und gegen HIV und HBV wirksam. In vitro bleibt es bei zahlreichen NRTI-Resistenzen effektiv (Fabrycki 2003). Interessant ist die lange Halbwertszeit von 150 Stunden (Colucci 2005). Bei HIV-Patienten mit der M184V-Mutation zeigte sich in einer kleinen, doppelblinden Studie ein Abfall der Viruslast um 0,7-0,8 Logstufen nach 28 Tagen. Die Studie wurde allerdings abgebrochen, da unter 100 mg Elvucitabine bei 6/56 Patienten Leukopenien und wohl auch Hautausschläge auftraten (Dunkle 2003). Pankreatitiden wie unter Dexelvucitabine wurden dagegen nicht beobachtet. In vitro ist die mitochondriale Toxizität geringer als unter Dexelvucitabine, allerdings wohl auch die Bindungsaffinität zur Reversen Transkriptase resistenter Viren (Murakami 2004). Geht also die bessere Verträglichkeit auf Kosten der Wirkung? In einer kleinen Phase II-Studie an 77 therapienaiven Patienten (mit Efavirenz und Tenofovir) war Elvucitabine über 96 Wochen in etwa vergleichbar mit 3TC (DeJesus 2010). Probleme scheint es hinsichtlich Interaktionen mit Ritonavir zu geben, eine Inhibierung von Drug-Transporter-Systemen scheint wahrscheinlich (Colucci 2009).

Fosalvudine ist ein NRTI der Firma Heidelberg Pharma, der aus einer an ein Trägermolekül gekoppelten Zwischenstufe (= „Enhanced Pro-Drug-Prinzip“) des Fluorothymidins Alovudine besteht. Erst nach enzymatischer Spaltung im Gewebe wird der aktive Teil freigesetzt. Man hofft, dass die bei Fluorothymidinen üblichen Toxizitäten so reduziert werden. In einer Phase II-Studie an 43 therapienaiven HIV-Patienten wurde Fosalvudine gut vertragen, nach zwei Wochen Monotherapie mit 5-40 mg sank die Viruslast um bis zu 1,0 Logstufen (Cahn 2007). Studien zu vorbehandelten Patienten sind wohl in Russland und Argentinien im Gange. Untersuchungen an Ratten weisen allerdings auf eine beachtliche mitochondriale Toxizität hin (Venhoff 2009). Weiterentwicklung fraglich.

Fozivudine ist ein ebenfalls nach dem „Enhanced Pro-Drug-Prinzip“ von Heidelberg Pharma entwickeltes AZT. In Phase-I/II-Studien (Bogner 1997, Girard 2000) war Fozivudine gut verträglich, allerdings nur moderat wirksam – nach 4 Wochen wurde ein Viruslastabfall in der höchsten Dosis von knapp 0,7 Logstufen erreicht (Girard 2000). Der Firmenwebseite zufolge ist man seit 2005 auf Partnersuche, um neue Studien angehen zu können. Seither herrscht Funkstille – so recht scheint sich bislang niemand für ein neues AZT begeistern zu können.

GS-7340 ist eine Weiterentwicklung von Tenofovir, durch die sich wohl höhere Tenofovir-Konzentration in peripheren Blutzellen erreichen lassen. GS-7340 wurde in verschiedenen Dosen bei 30 HIV-Patienten gegen Tenofovir getestet. Nach 2 Wochen war die Viruslast um bis zu 1,71 Logstufen versus 0,94 abgesunken. Mit einer besseren Wirksamkeit bei insgesamt niedrigerer systemischer Tenofovir-Exposition scheint hier ein viel versprechendes Tenofovir-Backup zu entstehen (Markowitz 2011). Angesichts des Erfolgs von Tenofovir dürfte die Firma allerdings keine Eile haben, zu schnell eine Konkurrenz aufzubauen.

Phosphazid (Nicavir) ist ein in Russland entwickelter (und seit 1999 dort zugelassener) NRTI, der AZT sehr ähnelt (Skoblov 2003). Nach 12 Wochen Monotherapie mit 400 mg sank die Viruslast um 0,7 Logstufen. Da Phosphazid eine Prodrug von AZT ist, ist ein zusätzlicher Aktivierungsschritt nötig. Die D67N-Mutation scheint die Wirksamkeit zu reduzieren (Machado 1999). Weitere Studien zeigten die Wirksamkeit in Kombination mit DDI und Nevirapin (Kravtchenko 2000) bzw. Saquinavir (Sitdykova 2003). Es fällt allerdings schwer, einen Vorteil gegenüber AZT zu entdecken – eine vermutete bessere Verträglichkeit ist bislang nicht erwiesen.

Racivir ist ein Cytidin-Analogon der Firma Pharmasset und eine Mischung aus FTC und seinem Enantiomer. Für beide Enantiomere gibt es evtl. unterschiedliche Resistenzpfade, wodurch theoretisch die Resistenzbildung erschwert sein könnte (Hurwitz 2005). Kombiniert mit D4T und Efavirenz zeigte sich ein guter Effekt nach zwei Wochen (Herzmann 2005). In einer doppelblind randomisierten Studie an 42 Patienten mit der M184V-Mutation sank die Viruslast nach 28 Tagen um 0,4 Logstufen (Cahn 2007). In den letzten Jahren war nichts Neues zu hören. Große Firmen, die Racivir weiter entwickeln könnten, haben offenbar kein Interesse.

Stampidin ist ein Nukleosidanalogon, das von der amerikanischen Firma Parker Hughes Institute entwickelt wurde. Es ähnelt D4T und soll in vitro angeblich rund 100-fach effektiver sein als AZT (Uckun 2002). Zusätzlich besteht eine Wirksamkeit gegen HIV-Mutanten mit bis zu 5 TAMs (Uckun 2006). Auch als potentielles Mikrobizid käme es möglicherweise in Frage (D’Cruz 2004). Studien an HIV-Patienten sind schon länger angekündigt, Daten stehen noch aus.

Aus den Augen, aus dem Sinn – folgende NRTIs werden nicht weiter entwickelt:

  • Adefovir dipivoxil von Gilead, kaum Wirkung gegen HIV, Nephrotoxizität
  • Dexelvucitabine (Reverset) von Incyte, 2006, Pankreatitiden, inzwischen überlegt die Firma Pharmasset, ob es vielleicht doch weitergehen soll
  • dOTC von Biochem Pharma, Toxizität in Affen
  • FddA (Lodenosin®) von Bioscience, 1999, Leber/Nierenschäden
  • KP-1461 von Koronis Pharmaceuticals, Juni 2008, wegen Wirkungslosigkeit
  • Lobucavir von BMS, Kanzerogenität
  • MIV-210 von Medivir/Tibotec, Einstellung im Oktober 2007, wird jetzt als HBV-Medikament getestet
  • MIV-310 (Alovudin, FLT) von Boehringer, März 2005, enttäuschende Phase-II-Studie
  • SPD-756 (BCH-13520) und SPD-761

Neue NNRTIs

Mit Etravirin hat es 2008 nach rund 10 Jahren endlich wieder ein NNRTI auf den Markt geschafft. Beflügelt durch diesen Erfolg, scheint sich die Pharmaindustrie wieder mehr mit NNRTIs zu beschäftigen.

Rilpivirin (TMC 278) ist aktuell der am weitesten entwickelte NNRTI. Die Substanz ist wie Etravirin ein DAPY-NNRTI (Janssen 2005). Rilpivirin wirkt gegen die meisten NNRTI-resistenten Viren. Eine Phase IIa-Studie an therapienaiven Patienten ergab einen mittleren Abfall der Viruslast nach 7 Tagen Monotherapie von 1,2 Logstufen – allerdings zeigte sich zwischen 25 und 150 mg keine dosisabhängige Wirkung (Goebel 2005). Wesentlicher Vorteil von Rilpivirin ist die lange Halbwertszeit von 40 Stunden. Kombiniert mit Lopinavir, steigen die Spiegel deutlich (Hoetelmans 2005), es werden Dosisanpassungen notwendig werden. Bei einem Wechsel von Efavirenz auf Rilpivirin zeigten sich allerdings anfangs niedrige Spiegel, deren Relevanz noch unklar ist (Crauwels 2011).

In einer offen randomisierten Phase IIb–Studie war die Wirkung mit der von Efavirenz nach 96 Wochen vergleichbar, bei allerdings deutlich weniger ZNS-Nebenwirkungen und Lipiderhöhungen (Pozniak 2010). Die 25 mg-Dosis wird derzeit in zwei doppelblind-randomisierten Phase III-Studien (ECHO und THRIVE) gegen Efavirenz bei 1.368 therapienaiven Patienten getestet. Nach 48 Wochen zeigte sich eine vergleichbare Wirksamkeit bei insgesamt sogar besserer Verträglichkeit (Cohen 2010). Resistenzen bzw. virologisches Versagen wurde allerdings unter Rilpivirin häufiger beobachtet (9,0 versus 4,8 %).

Die anfänglich beobachtete QT-Verlängerung unter Rilpivirin scheint nicht relevant zu sein (Vanveggel 2009), auch das Risiko einer Teratogenität ist gering (DEsmidt 2009). Interessant ist auch eine parenterale Nanosuspension, bei der mittels monatlicher Injektionen Rilpivirin-Spiegel erreicht werden, die denen der täglichen Gabe von 25 mg entsprechen (Verloes 2008). Rilpivirin wird derzeit auch im Rahmen von Kombinationspräparaten (zusammen mit TDF+FTC) gegen Efavirenz getestet.

GSK-2248761 (GSK 761, früher IDX-899) ist ein neuer NNRTI von ViiV. Das Resistenzprofil hat in vitro keine Überlappung mit Efavirenz (Richman 2008). In vivo sank die Viruslast nach 8 Tagen um 1,8 Logstufen (Zala 2008). Die Halbwertzeit ist lang (Zhou 2009). Anfang 2011 stoppte die FDA zumindest vorläufig die laufenden klinischen Studien, nach dem zerebrale Krampfanfälle beobachtet worden waren. Trotz der Beteuerungen von ViiV, dass dies noch nicht das Ende wäre: Weiterentwicklung mehr als fraglich.

Lersivirin (UK 453,061) ist auch ein neuer NNRTI von ViiV Healthcare mit guter Wirkung gegen klassische NNRTI-Resistenzen (Corbeau 2010). Gesunde Probanden vertrugen die Substanz über 28 Tage gut (Davis 2010). Bei HIV-Patienten wurde unter 10-750 mg nach 7 Tagen Monotherapie ein Viruslastabfall von bis zu 2,0 Logstufen beobachtet (Fätkenheuer 2009).

RDEA806 ist ein NNRTI von Ardea Bioscience. Die Resistenzbarriere soll hoch, das Interaktionspotential gering sein (Hamatake 2007). Monotherapie-Studien an HIV-Patienten zeigten einen Abfall über 1,8 Logstufen nach 7 Tagen, bei guter Verträglichkeit (Moyle 2010). Die Daten scheinen immerhin so vielversprechend genug, dass es Phase IIb-Studien geben soll. Allerdings: Die Website der Firma ist verdächtig leer zu dem Thema…

Das große NNRTI-Sterben – NNRTIs, deren Entwicklung eingestellt wurde:

  • Atevirdine – Upjohn konzentrierte sich auf Delavirdin (ob das klug war?)
  • BIRL355 BS – von Boehringer, in 2007 Probleme mit Metaboliten
  • Calanolide A von Sarawak, wohl zu schwach wirksam
  • Capravirin (AG1549) von Pfizer, zu schwach
  • DPC 083 (BMS-561390), Mai 2003, schlechte PK/Sicherheitsdaten
  • DPC 961 – Selbstmordgedanken der Probanden, DPC 963
  • Emivirin (MKC-442, Coactinon) – von Triangle, zu schwach (Me-too)
  • GW420867X,  GSK, klassisches Me-too-Präparat
  • GW8248 und GW5624, GSK, u.a. zu schlechte Bioverfügbarkeit
  • HBY-097,  Hoechst-Bayer, ungünstige Nebenwirkungen
  • Loviride,  Janssen Pharmaceuticals, zu schwach in der CAESAR-Studie
  • MIV-150, Medivir/Chiron, schlecht bioverfügbar, w. als Mikrobizid entwickelt
  • PNU 142721, Pharmacia & Upjohn, Efavirenz zu ähnlich (Me-too)
  • TMC 120 (Dapivirin), Tibotec, schlecht oral verfügbar

Literatur zu neuen NNRTIs

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Neue Proteasehemmer

Auch bei den PIs blieben zuletzt viele auf der Strecke. Nach der Zulassung von Darunavir ist wohl mittelfristig nicht viel zu erwarten: die Anforderungen sind angesichts der großen Konkurrenz immens geworden (Review: Pokorná 2009).

DG17 ist die Prodrug von DG35 und bereits seit längerem in klinischer Testung. Nachdem lange nichts zu hören war, scheint eine neuere Studie, die einen deutlichen Booster-Effekt durch Ritonavir und damit eine deutliche PK-Verbesserung zeigte, die Weiterentwicklung zu beleben (Cherry 2008).

PL-100 (MK8122) ist ein PI der kanadischen Firma Ambrilia Biopharma, die inzwischen mit Merck kooperiert. Die Prodrug PPL-100 wird zur aktiven Substanz PL-100 metabolisiert, welche bei einer hohen genetischen Barriere gegen PI-multiresistente Viren wirken soll (Dandache 2007). Die an gesunden Probanden gewonnenen PK-Daten sehen gut aus, auch die lange Halbwertszeit von 30-37 Stunden macht die Substanz interessant. 2008 wurde die klinische Weiterentwicklung unterbrochen, man will sich bei Merck Prodrugs widmen.

SM-309515 von Sumitomo Pharmaceuticals soll sich in Phase I-Studien befinden. Vorläufersubstanzen war die kurze Halbwertszeit zum Verhängnis geworden (Mimoto 2008). Die Wirksamkeit blieb gegen Mutationen wie S37N, I47V, R57K und I84V erhalten. Am Menschen wird angeblich eine Ritonavir-Boosterung getestet.

SPI-256 von Sequioa Pharmaceuticals bleibt in vitro gegen PI-resistente Virusisolate wirksam (Gulnik 2006). Gesunde Probanden vertrugen es wohl gut.

TMC-310911 ist ein neuer PI von Tibotec. Er wird derzeit zusammen mit dem Booster-Medikament TMC-558445 in Phase I-Studien untersucht. Daten liegen noch nicht vor.

Aus den Augen aus dem Sinn – PIs, deren Entwicklung eingestellt wurde:

  • AG-001859 – von Pfizer
  • Brecanavir – von GSK Ende 2006 wegen schlechter PK-Daten gestoppt
  • DPC 684/DPC 681 – geringe therapeutische Breite
  • GS 9005 (früher GS 4338) – von Gilead
  • JE-2147 (AG1776, KNI-764) – von Pfizer, seit 1999 nichts Neues
  • KNI-272 (Kynostatin) – ungünstige PK-Daten
  • Mozenavir (DMP-450) – von Gilead, Me too (keine Vorteile erkennbar)
  • RO033-4649 – von Roche, Saquinavir wohl zu ähnlich
  • SC-52151 und SC-55389A – schlechte Bioverfügbarkeit
  • TMC-126 – Tibotec konzentrierte sich seinerzeit auf Darunavir

Literatur zu neuen PIs

Cherry CL, Hoy JF, Rowe JS, Krum H, Mills J, Lewin SR. Phase 1 single dose studies to optimize the pharmacokinetics of DG17, a novel HIV-protease inhibitor pro-drug, using sodium bicarbonate and ritonavir. Curr HIV Res 2008, 6:272-5.

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Neue Entry-Inhibitoren

Bei dem Eintritt von HIV in die CD4-Zelle gibt es drei Schlüssel-Stellen:

  1. Die Bindung von HIV über das Hüllprotein gp120 an den CD4-Rezeptor („Attachment“ – Ansatzpunkt der Attachment-Inhibitoren)
  2. Die Bindung an Korezeptoren (Angriff der Korezeptor-Antagonisten) durch Konformationsänderungen und schließlich
  3. Die Fusion von Virus und Zelle (Angriff der Fusionsinhibitoren)

Attachment-Inhibitoren, Korezeptorantagonisten und Fusionsinhibitoren werden zum jetzigen Zeitpunkt, obwohl sehr heterogen, als Entry-Inhibitoren zusammengefasst. Mit Maraviroc und T-20 sind aktuell zwei Entry-Inhibitoren zugelassen (siehe dazu das vorherige Kapitel). Klar scheint schon jetzt, dass sich mit dieser Gruppe faszinierende neue Möglichkeiten eröffnen werden. Andererseits ist derzeit noch vieles kaum mehr als Grundlagenforschung – viele der im Folgenden besprochenen Substanzen werden in der Versenkung verschwinden, manche sind es bereits.

Neue Attachment-Inhibitoren

Das Andocken des HIV-Glykoproteins gp120 an den CD4-Rezeptor ist der erste Schritt beim Eintritt von HIV in die Zelle. Theoretisch lässt sich das Andocken (Attachment) bzw. die Interaktion von gp120 und CD4 durch verschiedene Mechanismen hemmen – so kann sowohl der CD4-Rezeptor als auch die Bindungsstelle von gp120 blockiert werden. Beides wird derzeit untersucht, und folglich sind die Attachment-Inhibitoren sehr heterogen, sodass man vermutlich gar nicht von einer einzelnen Substanzklasse sprechen kann.

Bereits Anfang der 90er Jahre wurde mit löslichen CD4-Molekülen experimentiert, die das Andocken von HIV an die CD4-Zellen verhindern (Daar 1990, Schooley 1990). Was im Labor zunächst gut ausgesehen hatte, funktionierte im Menschen leider nicht, wahrscheinlich aufgrund der sehr kurzen Halbwertszeit von löslichem CD4 (wenige Minuten). Mit dem wachsenden Wissen um den Mechanismus des Eintritts von HIV in die Zelle, aber auch durch den Erfolg von T-20 als erstem Entry-Inhibitor, hat sich die Entwicklung der Attachment-Inhibitoren in den letzten Jahren neu belebt. Die meisten Präparate sind allerdings noch nicht besonders weit in ihrer Entwicklung und oft noch mit einer problematischen Pharmakokinetik belastet – meist geht es derzeit noch um „Proof of Principle“.

BMS-663068 ist ein Attachment-Inhibtor der Firma BMS. Als sogenanntes „small molecule“ bindet es spezifisch und reversibel an gp120 von HIV und verhindert über eine Konformationsänderung von gp120 das Andocken an die CD4-Zelle. Es bindet also nicht wie Ibalizumab (s. unten) an den CD4-Rezeptor. Die Substanz sorgte unlängst auf der CROI für Aufsehen (Nettles 2011). Die Viruslast sank zwischen 1,2 und 1,8 Logstufen, das Maximum der Absenkung wurde jeweils einige Tage nach Ende der Behandlung erreicht. Leider zeigten sich keine Dosisabhängigkeit und große interindividuelle Schwankungen. Relativ häufig waren Kopfschmerzen (44 %) und Rash (16 %, meist mild). Aber dennoch: Hoffnungsvolle Wiederbelebung einer neuen Wirkstoffgruppe. BMS-663068 ist die Prodrug von BMS-626529, das eine breite Wirksamkeit gegen verschiedene HIV-Isolate besitzt (Nowicka-Sans 2011). Es ist ein Nachfolger von BMS-488043, dass nach ersten klinischen Daten (Hanna 2004) in 2004 gestoppt wurde. Problem dieser Art von Medikamenten könnte die rasche Resistenzentwicklung sein – die Bindungsstelle von gp120 ist schließlich eine der variabelsten Stellen überhaupt (Madani 2010).

 

Ibalizumab (früher TNX-355 bzw. Hu5A8) ist ein monoklonaler Antikörper, der direkt an den CD4-Rezeptor bindet und so den Eintritt von HIV verhindert. Ganz ist der Wirkmechanismus allerdings noch nicht geklärt. Im Gegensatz zu anderen Attachment-Inhibitoren scheint Ibalizumab nicht die Bindung von gp120 an CD4 zu verhindern, sondern eher die konformationelle Änderung und damit die Bindung von gp120 an CCR5 und CXCR4. Ibalizumab kann nur intravenös verabreicht werden. Nach ersten Studien (Jacobsen 2004+2009, Kuritzkes 2004) gibt es mittlerweile 48-Wochen-Daten einer plazebokontrollierten Phase-II-Studie (Norris 2006). In dieser erhielten intensiv vorbehandelte Patienten zusätzlich zu einer optimierten ART alle zwei Wochen eine Infusion mit zwei unterschiedlichen Dosen Ibalizumab (10 bzw. 15 mg/kg) oder Plazebo. Nach 48 Wochen war ein lang anhaltender Viruslastabfall von etwa einer Logstufe in beiden Verum-Armen zu beobachten.

Es scheint eine inverse Korrelation zwischen der Sensitivität für Ibalizumab und löslichem CD4 zu geben – möglicherweise sind Ibalizumab-resistente Viren für lösliches CD4 überempfindlich, das alleine nicht wirkt (siehe oben, Duensing 2006). Resistenzen sorgten für eine erhöhte Sensitivität gegenüber löslichem CD4 und dem gp120-Antikörper VC01, weshalb unlängst die Idee aufgeworfen wurde, Ibalizumab in einem Cocktail aus CD4 und VC01 zu geben (Pace 2011). Erste Daten zu Resistenzen wurden kürzlich publiziert (Toma 2011).

Eine Frage ist, ob die Funktionalität der CD4-Zellen nicht beeinträchtigt wird. Bislang wurden keine negativen Auswirkungen auf die CD4-Zellen festgestellt, und angeblich ist die Bindungsstelle von Ibalizumab an CD4 auch anders lokalisiert als die Bindungsstellen der natürlichen CD4-Liganden, den HLA-Klasse-II-Molekülen. Die CD4-Zellen sollten ihre normalen Funktionen also wahrnehmen können, auch wenn Ibalizumab die HIV-Bindungsstelle besetzt: hoffen wir, dass dem so ist.

Ursprünglich von der Firma Tanox Biosystem (Houston, Texas) entwickelt, war nach der Tanox-Übernahme durch die amerikanische Biotechnologie-Firma Genentech zunächst unklar, wie es mit Ibalizumab weiter gehen sollte. Genentech verkaufte Mitte 2007 die Rechte an TaiMed Biologics, eine taiwanesische Firma – diese plant derzeit Phase IIb-Studien in Europa und den USA. Dass es mit der Substanz weiter gehen könnte, mag man an dem Umstand erkennen, dass sich David Ho, Direktor des Aaron Diamond Instituts und übrigens taiwanesischer Abstammung, persönlich der Sache angenommen hat.

Literatur zu Attachment-Inhibitoren

Daar ES, Li XL, Moudgil T, Ho DD. High concentrations of recombinant soluble CD4 are required to neutralize primary human immunodeficiency virus type 1 isolates. Proc Natl Acad Sci U S A 1990, 87:6574-6578.

Duensing T, Fung M, Lewis S, Weinheimer S. In vitro characterization of HIV isolated from patients treated with the entry inhibitor TNX-355. Abstract 158 LB,  13th CROI 2006, Denver.

Hanna G, Lalezari L, Hellinger J, et al. Antiviral activity, safety, and tolerability of a novel, oral small-molecule HIV-1 attachment inhibitor, BMS-488043, in HIV-1-infected subjects a novel, oral small-molecule HIV-1 attachment inhibitor, BMS-488043, in HIV-1-infected subjects. Abstract 141, 11th CROI, 2004, San Francisco.

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Madani N, Princiotto A, Schön A, et al. Binding requirements for the entry inhibitor BMS-806. Abstract 65, 17th CROI 2010, San Francisco.

Nettles R, Schürmann D, Zhu L, et al. Pharmacodynamics, safety, and pharmacokinetics of BMS-663068: A potentially first-in-class oral HIV attachment inhibitor. Abstract 49, 18th CROI 2011, Boston.

Norris D, Morales J, Godofsky E, et al. TNX-355, in combination with optimized background regimen, achieves statistically significant viral load reduction and CD4 cell count increase when compared with OBR alone in phase 2 study at 48 weeks. Abstr. ThLB0218, XVI IAC 2006, Toronto

Nowicka-Sans B, Gong YF, Ho HT, et al. Antiviral Activity of a New Small Molecule HIV-1 Attachment Inhibitor, BMS-626529, the Parent of BMS-663068. Abstract 518, 18th CROI 2011, Boston.

Pace G, Fordyce M, Franco D. Anti-CD4 monoclonal antibody ibalizumab exhibits exceptional breadth and potency against HIV, which adopts a unique pathway to resistance. Abstract 585, 18th CROI 2011, Boston.

Schooley RT, Merigan TC, Gaut P, et al. Recombinant soluble CD4 therapy in patients with the acquired immunodeficiency syndrome (AIDS) and AIDS-related complex. Ann Intern Med. 1990, 112:247-253.

Toma J, Weinheimer SP, Stawiski E, et al. Loss of asparagine-linked glycosylation sites in variable region 5 of human immunodeficiency virus type 1 envelope is associated with resistance to CD4 antibody ibalizumab. J Virol 2011, 85:3872-80.

Neue Korezeptorantagonisten

HIV braucht neben dem CD4-Rezeptor für den Eintritt in die Zielzelle so genannte Korezeptoren wie CCR5 und CXCR4, siehe dazu auch das vorhergehende Kapitel. Beide Korezeptoren lassen sich blockieren, „antagonisieren“. Es werden daher CCR5- und CRCR4-Korezeptorantagonisten unterschieden, je nachdem, welcher Korezeptor blockiert wird. Mit Maraviroc wurde in 2007 der erste CCR5-Antagonist zugelassen. Bei den CCR5-Antagonisten sind derzeit die oral verfügbaren „small molecules“ und andere Ansätze wie zum Beispiel monoklonale Antikörper zu unterscheiden. Im Folgenden werden Substanzen dieser Wirkstoffklasse besprochen, zu denen Tests am Menschen publiziert wurden.

Neue CCR5-Antagonisten („small molecules“)

Vicriviroc (SCH-D oder 417690) ist bzw. war ein oral bioverfügbarer CCR5-Antagonist von Schering-Plough. Die Entwicklung dieser eigentlich viel versprechenden Substanz wurde im Juli 2010 gestoppt, nach einer gepoolten Analyse zweier Phase III-Studien, VICTOR E3 und E4 (Gathe 2010). Insgesamt 721 vorbehandelte Patienten hatten 30 mg Vicriviroc oder Placebo zu einer optimierten Therapie erhalten, darunter relativ viele Darunavir und/oder Raltegravir. Nach 48 Wochen fanden sich keine Unterschiede zwischen Vicriviroc und Placebo (64 versus 62 % unter 50 Kopien/ml). Trotz deutlicher Unterschiede bei jenen Patienten, die nur noch maximal zwei aktive Medikamente hatten (70 versus 55 %) nahm die Firma diese Daten zum Anlass, die Entwicklung Vicrivirocs einzustellen. Weshalb Vicriviroc dann noch erwähnt wird? Weil das Beispiel Vicriviroc die Probleme verdeutlicht, die neue Substanzen in Zukunft haben werden – angesichts der immer besseren Therapien wird es immer schwieriger, einen Effekt tatsächlich zu zeigen – die Begleittherapie ist einfach zu gut geworden.

Cenicriviroc (TBR-652 oder vorher TAK-652) ist ein neuer, oral verfügbarer CCR5/CCR2-Antagonist, der mittlerweile von Takeda an Tobira verkauft wurde. Labordaten zeigten, dass für eine komplette Resistenz mehrere Mutationen in der V3-Region (und im env Gen) vorhanden sein müssen. Der Tropismus scheint sich durch die Resistenzen nicht zu ändern (Baba 2007). Die orale Bioverfügbarkeit ist gut, die Halbwertzeit sehr lang mit 35-40 Stunden, was eine Einmalgabe ermöglicht. Die orale Verfügbarkeit wird verbessert mit Nahrung. Cenicriviroc scheint auch eine Wirksamkeit gegen CCR2 zu haben, ein Rezeptor, der auf Monozyten, dendritischen und Memory T-Zellen sitzt. Bislang bestehen deswegen trotzdem keine Sicherheitsbedenken, in gesunden Probanden war die Substanz gut verträglich (Palleja 2009). In einer ersten doppelblinden Studie mit 10 Tagen Monotherapie und unterschiedlichen Dosen bei 54 Patienten sank die Viruslast um maximal 1,5-1,8 Log-Stufen (Lalezari 2011, Marier 2011).

INCB9471 ist ein oral verfügbarer CCR5-Antagonist der Firma Incyte. In einer kleinen Studie an 21 HIV-Patienten, die 14 Tage lang Verum oder Plazebo erhalten hatten (Cohen 2007), wurde der Nadir des Viruslastabfalls von 1,82 Logstufen nach 16 Tagen erreicht. Angesichts der langen Halbwertzeit von INCB9471 von 60 Stunden blieb der Effekt bis zum Tag 20 erhalten, 6 Tage nach Ende der Therapie. Im März 2008 gab Incyte freilich bekannt, die Substanz verkaufen zu wollen, um sich auf andere Produkte zu konzentrieren – die Weiterentwicklung ist fraglich.

PF-232798 ist ein oral verfügbarer CCR5-Antagonist von Pfizer bzw. ViiV Healthcare und wohl ein Maraviroc-Backup. Er hat eine lange Halbwertzeit und kann wahrscheinlich einmal pro Tag gegeben werden. In vitro wirkt es gegen Maraviroc-Resistenzen. Gesunde Probanden vertrugen die Substanz gut (Dorr 2008).

SCH532706 ist ein neuer CCR5-Antagonist von Schering, bei dem auf den ersten Blick keine Vorteile gegenüber Vicriviroc erkennbar sind. Bei 12 Patienten sank die Viruslast unter 60 mg SCH532706 (mit 100 mg Ritonavir) um bis zu 1,62 Logstufen nach 15 Tagen (Pett 2009). Eine Einmalgabe scheint möglich zu sein. Möglicherweise gibt es positive Auswirkungen auf die Immunaktivierung (Pett 2010) – allerdings scheint es fraglich, dass diese Substanz nach dem Ende von Vicriviroc weiter verfolgt wird.

Andere neue, innovative CCR5-Blocker

HGS004 (oder CCR5mAb004) von Human Genome Sciences ist ein monoklonaler Antikörper, der offensichtlich in vitro eine sehr hohe Resistenzbarriere aufweist (Giguel 2006). Die Halbwertzeit liegt bei 5-8 Tagen, die Rezeptoren sind bis zu 4 Wochen nach der Einmalgabe noch zu über 80 % besetzt. In einer ersten Studie erhielten 54 ART-naive Patienten einmalige Infusionen zwischen 0,4 und 40 mg/kg CCR5mAb004 oder Plazebo (Lalezari 2008). Mehr als die Hälfte der Patienten in den höheren Dosisarmen zeigte nach 14 Tagen mindestens einen Abfall von einer Logstufe. Möglicherweise hat sich die Firma inzwischen HGS101 zugewandt, einem Antikörper, der in vitro noch deutlich effektiver und vor allem effektiv bei Maraviroc-Resistenzen sein soll (Latinovic 2011).

 

Pro-140 ist ein monoklonaler Antikörper der Firma Progenics, der sich gegen humane CCR5-Rezeptoren richtet (Trkola 2001). Er ist also kein Chemokin-Derivat wie Maraviroc oder Vicriviroc, mit denen sogar eine synergistische Wirkung zu bestehen scheint (Murga 2006). Die Resistenzbarriere ist wahrscheinlich hoch (Jacobson 2010). Pro-140 muss parenteral gegeben werden. Die normale Funktion von CCR5-Rezeptoren soll nicht gestört werden, zumindest nicht in den Dosen, die für die Hemmung der HIV-Replikation erforderlich sind (Gardner 2003). Gesunde Probanden vertrugen intravenöse Einzelgaben gut, und es wurden dosisabhängige Konzentrationen gemessen (Olson 2005). Erstaunlich war die lange Wirkung – die CCR5-Rezeptoren waren teilweise mehr als 60 Tage besetzt (Olson 2006). Bei 39 HIV-Patienten, die intravenösen Einmaldosen zwischen 0,5 und 5,0 mg/kg erhielten, sank die Viruslast in der höchsten Dosis um 1,83 Logstufen bei einem Nadir um den 10. Tag herum (Jacobson 2008). Eine höhere Dosis scheint nicht mehr zu bringen (Jacobsen 2010). Interessanterweise lassen sich vergleichbare Effekte auch bei einer wöchentlichen subkutanen Gabe erreichen (Jacobsen 2010). Wenn sich die bislang gute Verträglichkeit von Pro-140 bestätigt, könnte sich hier die erste Therapie andeuten, die nur einmal pro Woche gegeben werden muss.

ESN-196 ist eine Pilotsubstanz der Firma Euroscreen, die den Korezeptor nicht blockiert, sondern ähnlich dem Chemokin RANTES agonistisch und somit eine Rezeptor-Internalisierung bewirkt (Ferain 2008). Dieser „CCR5-Agonist“ reduziert so die Rezeptordichte auf der Zelloberfläche. In vitro ist er damit so wirksam wie Maraviroc. Sofern er sich in klinischen Versuchen als sicher erweist, könnte er als lang wirksame Substanz auch bei CCR5A-resistenten Viren eine Alternative sein.

Aprepitant (Emend®) ist als Neurokinin-1-Rezeptor-Antagonist bzw. Antiemetikum bei hochemetogenen Chemotherapien zugelassen. Offensichtlich hat es durch die Herunterregulierung von CCR5-Rezeptoren einen Effekt auf R5-trope Viren. Labordaten zeigten dosisabhängige Effekte auf die HIV-Replikation (Wang 2007, Manak 2010). Angeblich laufen Studien bei HIV-Patienten.

CXCR4-Antagonisten

Bei den meisten Patienten sind in den frühen Infektionsstadien R5-Viren zu finden; X4-Viren treten erst in späten Stadien auf. Bei intensiv vorbehandelten Patienten liegen in etwa der Hälfte der Fälle X4-Viren vor (Hoffmann 2007). Theoretisch ist daher die Blockade des CXCR4-Rezeptors attraktiv, da von ihr gerade Patienten mit limitierten Optionen profitieren könnten. Auch die Kombination mit CCR5-Antagonisten erscheint als eine interessante Option. Dennoch ist die Entwicklung der CXCR4-Antagonisten viel weniger fortgeschritten als die der CCR5-Antagonisten (Review: Khan 2007). Dies liegt vor allem daran, dass bei der Blockade von CCR5 zumindest theoretisch weniger klinische Konsequenzen zu befürchten sind – Menschen mit einem angeborenen CCR5-Gendefekt sind gesund. Bei CXCR4 ist dagegen ein angeborener, meist harmloser Defekt im Menschen nicht bekannt. Im Tierversuch hatte die CXCR4-Blockade weitreichende Konsequenzen, zum Beispiel bei der Angiogenese, Hämatopoese oder Hirnentwicklung (Tachibana 1998, Nagasawa 1998, Zou 1998).

Somit sind sicher noch Jahre Grundlagenforschung notwendig, bis man sich an größere klinische Studien wagt. Dennoch: eine Vielzahl chemisch sehr unterschiedlicher Substanzen befindet sich in präklinischer Testung (Jenkinson 2010, Miller 2010, Skerl 2010, Steen 2010, Thakkar 2010) – CXCR4-Antagonisten scheinen eine Substanzgruppe zu sein, von der man sich trotz aller Hürden etwas verspricht. Interessanter Nebeneffekt der bisherigen Forschung war die Erkenntnis, das einige Substanzen offenbar in der Lage sind, Stammzellen zu mobilisieren. So wird eine der Pilotsubstanzen, AMD3100, derzeit unter dem Namen Plexifor als Leukozyten-Wachstumsfaktor bzw. als G-CSF-Alternative weiter entwickelt (Uy 2008). Für eine auf Dauer angelegte HIV-Therapie ist ein solcher Effekt freilich nicht unbedingt erwünscht. Auch bei Lupus erythematodes werden CXCR4-Antagonisten diskutiert (Chong 2009).

AMD 11070 ist ein CXCR4-Antagonist von AnorMED. Gesunde Probanden vertrugen AMD 070 gut, entwickelten allerdings oft eine Leukozytose (Stone 2004). In zwei Pilotstudien (Moyle 2007, Saag 2007) wurde die Wirksamkeit bei HIV-Patienten mit dualtropen Viren bewiesen. Nach 10 Tagen Monotherapie sank die Viruslast bei 7/15 Patienten um mindestens eine Logstufe. Allerdings wurde die Entwicklung 2007 aufgrund einer Lebertoxizität vorläufig gestoppt. Die Bindung an den X4-Rezeptor ist etwas anders lokalisiert als die der Vorläufersubstanz AMD 3100, was hoffen lässt, dass es Spielraum in der Entwicklung neuer, potenterer und weniger toxischer CXCR4-Antagonisten gibt (Wong 2007) – mit AMD 11070 wurde wenigstens ein Anfang gemacht und der Wirksamkeitsnachweis erbracht. Derzeit scheint mit AMD 3465 eine weitere Substanz evaluiert (Bodart 2009).

KRH-3955 und KRH-3140 sind zwei neue CXCR4-Anatagonisten, die sich zumindest im Mausmodell als wirksam erwiesen haben (Tanaka 2006). Besonders KRH-3955 scheint präklinischen Daten zufolge viel versprechend (Murakami 2009), die orale Bioverfügbarkeit scheint gut zu sein (bei Hunden). Ebenfalls präklinisch ist noch POL3026, der möglicherweise helfen könnte, den unter CCR5-Antagonisten selektionierten X4-Shift zu verhindern (Moncunill 2008).

Literatur zu Korezeptorantagonisten

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Neue Fusions-Inhibitoren

Obwohl mit T-20 der erste Entry-Inhibitor ein Fusions-Inhibitor (FI) war, ist hier wenig Neues in Sicht (Review: Eggink 2010). Die oft notwendigen subkutanen Injektionen schrecken ab. Ob „small molecule“-FIs, eine neue Gruppe oral verfügbarer FIs, wirksam sind, muss sich zeigen (Jiang 2004+2005). Möglicherweise lässt sich die Effektivität vieler FIs durch Einfügung von Cholesterolgruppen erhöhen (Ingallinella 2009).

Sifuvirtide ist ein FI, der in China entwickelt wird. In Affen zeigte sich eine längere Halbwertszeit (39 Stunden) und eine erhöhte Affinität gegenüber gp41 als T-20 (Dai 2005). Gesunde Probanden vertrugen Sifuvirtide gut (He 2008), es gibt interessante synergistische Effekte mit T-20 (Pan 2009). Teilweise scheinen allerdings auch Kreuzresistenzen zu bestehen (Liu 2010).

SP01A von Samaritan Pharmaceuticals wirkt anders als alle anderen Hemmer des HIV-Eintritts und ist vor allem deswegen von Interesse. Als Procainhydrochlorid reduziert SP01A die Expression des Schlüsselenzyms HMG-CoA-Reduktase, entzieht der Zellmembran Cholesterol und scheint so nicht nur in vitro die Fusion von Virus und Zelle zu hemmen. Die Wirksamkeit dieser Substanz, die seit Jahren immer wieder bei HIV-Patienten untersucht wurde, konnte bislang in drei Phase-II-Studien gezeigt werden. Sie ist allerdings mäßig, in der höchsten Dosis von 800 mg zeigten lediglich 50 % der Patienten einen Viruslastabfall. Nach 10 Tagen Monotherapie fiel die Viruslast um 0,4, nach 28 Tagen um 0,5 Logstufen. Publiziert wurde dies im Juli 2007 auf Websites der Firma (www.samaritanpharma).

TRI-999 und TRI-1144 sind zwei neue Zweit-Generations-FIs, die von Trimeris in Zusammenarbeit mit Roche entwickelt werden (Delmedico 2006). Potenz und Pharmakokinetik dieser Peptide sollen gegenüber T-20 nach Untersuchungen an Affen deutlich verbessert sein. Zwar ist die Gabe via Injektionen weiterhin notwendig, möglicherweise aber nur einmal pro Woche. Daten zu Untersuchungen am Menschen liegen bislang nicht vor, es soll wohl mit TRI-1144 weiter gehen.

Virip blockiert den Eintritt von HIV-1 in die Zelle, indem es mit dem gp41 Fusionspeptid interagiert. Es wird auch als Anchor- (Verankerungs) Inhibitor bezeichnet. Forscher aus Ulm entdeckten das Peptid in Hämofiltrat, also jener Flüssigkeit, die aus dem Blut von Dialysepatienten filtriert wird, um es durch eine Elektrolytlösung zu ersetzen. Somit ist Virip ein „natürlicher“ Entry-Inhibitor, dessen antiretrovirale Aktivität sich durch leichte Modifikationen bzw. Austausch einiger weniger Aminosäuren noch deutlich steigern ließ (Munch 2007). In einer ersten Studie bei HIV-Patienten führten Dauerinfusionen in der höchsten Dosis zu einem Abfall von etwa einer Logstufe nach 10 Tagen (Forssmann 2010). Die Verträglichkeit war gut, jetzt wird eine subkutane Applikation evaluiert.

Aus den Augen, aus dem Sinn: Gestoppte Entry-Inhibitoren

  • AMD 3100 (CXCR4A) von AnorMed, Kardiotoxizität
  • Aplaviroc/GW873140/AK602 (CCR5A) von GSK, Hepatotoxizität
  • BMS-806, BMS-488043 (Attachment-Inhibitor), schlechte Pharmakokinetik
  • FP-21399 (FI) von Lexigen bzw. Merck, wohl zu schwach
  • Pro-542 (Attachment-Inhibitor) von Progenics, konzentriert sich auf Pro-140
  • SCH-C/Ancriviroc (CCR5A) von Schering-Plough, Herzrhythmusstörungen
  • T-1249 und T-649 (FIs) von Roche/Trimeris, mangelnde Erfolgsaussicht
  • TAK-779, TAK-220 (CCR5A) von Takeda, ersetzt durch TAK-652

Literatur zu neuen Fusions-Inhibitoren

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Neue Integrase-Inhibitoren

Die durch das HIV-Enzym Integrase vermittelte Integration der viralen DNA in die Wirts-DNA ist ein entscheidender Schritt im Replikationszyklus von HIV. Mit Raltegravir wurde 2007 der erste Integrase-Inhibitor für die Behandlung der HIV-Infektion zugelassen (siehe vorheriges Kapitel). Angesichts dieses großen Erfolgs ist damit zu rechnen, dass sich die klinische Forschung in den kommenden Jahren auf diese Wirkstoffklasse fokussieren wird. Wesentliches Problem scheint derzeit eine klassenübergreifende Kreuzresistenz zu sein, so dass es notwendig sein wird, neue Integrasehemmer zu finden, die anders mit dem Enzym interagieren als Raltegravir – „Me-too-Integrasehemmer“, die sich in Wirkungsweise und Pharmakokinetik nur marginal unterscheiden, sind nicht gefragt (Serrao 2009).

Dolutegravir (GSK-1349572 oder DTG) ist ein neuer Integrasehemmer, der aus der Kooperation von Shinogi und GSK hervorgegangen ist und inzwischen von ViiV Healthcare entwickelt wird. Als Integrasehemmer der zweiten Generation wurde einiges verbessert – darunter vor allem Pharmakokinetik (einmal tägliche, ungeboosterte Gabe möglich) und ein günstiges Resistenzprofil. In einer Phase IIa-Studie an 35 Patienten zeigte sich ein Abfall von 2,5 Logstufen unter 50 mg, 70 % erreichten eine Viruslast unter 50 Kopien/ml (Lalezari 2009). In SPRING-1, einer Phase IIb-Studie, erhielten ca. 200 therapienaive Patienten verschiedene Dosen Dolutegravir (10, 25, oder 50 mg) oder Efavirenz, plus jeweils 2 NRTIs (Arribas 2010). Nach einer Interimsanalyse nach Woche 16 waren in den Dolutegravir-Armen bereits 90-96 % unter der Nachweisgrenze von 50 Kopien/ml, verglichen mit 60 % im Efavirenz-Arm. Beeindruckend war in SPRING-1, wie in allen Studien bislang, die sehr gute Verträglichkeit (Lou 2009).

Die Kreuzresistenzen mit anderen Integrasehemmern scheinen nicht komplett zu sein (Underwood 2009, Seki 2010). Eine wichtige Resistenz liegt wohl bei T124A, aber auch Raltegravir-typische Mutationen am Codon 148, vor allem bei weiteren Mutationen, scheinen die Wirkung zu beeinträchtigen (Garrido 2011). Vorläufige klinische Daten aus den VIKING-Studien zeigen, dass bei Raltegravir-Resistenzen möglicherweise höhere Dosen helfen, die Resistenzen zu überwinden. In VIKING II erreichten 13/24 Patienten mit Raltegravir-Resistenzen unter 10 Tagen Monotherapie mit jeweils 100 mg Dolutegravir eine Viruslast unter 400 Kopien/ml. Dies war mehr als in VIKING I, in der 50 mg verwendet worden waren (Eron 2011). Relevante Interaktionen mit geboosterten PIs bestehen nicht, allerdings reduziert Etravirin die Spiegel deutlich (Song 2011). Dies gilt auch für Antazida – sie sollten zeitlich versetzt eingenommen werden (Patel 2011).

Dolutegravir wird derzeit in der Dosis von 50 mg auch in festen Kombinationen mit ABC+3TC untersucht. Zahlreiche weitere Studien laufen. Insgesamt scheint Dolutegravir eine der wenigen Substanzen zu sein, die es in den nächsten Jahren auf den Markt schaffen könnten.

Elvitegravir (GS-9137, früher JTK-303) ist ein Integrasehemmer von Gilead, der biochemisch den Chinolon-Antibiotika ähnelt (Sato 2006). Wie Raltegravir hemmt auch Elvitegravir den Strangtransfer. Einzeldosen waren oral bioverfügbar, sicher und gut verträglich (Kawaguchi 2006). In einer Studie an 40 HIV-Patienten (therapienaiv und vorbehandelt) sank die Viruslast nach 10 Tagen Monotherapie um etwa 2 Logstufen (DeJesus 2006). Wesentlicher Nachteil scheint zu sein, dass Elvitegravir mit 100 mg Ritonavir geboostert werden muss (Kearney 2006), doch ist dafür dann wohl die tägliche Einmalgabe möglich.

Eine Phase-II-Studie, in der 278 Patienten entweder drei geboosterte Dosen (20, 50 und 125 mg) Elvitegravir oder einen neuen Ritonavir-geboosterten PI erhielten, zeigte ein gutes Ansprechen (Zolopa 2010). Zwar musste der 20 mg-Arm wegen hoher Versagensrate abgebrochen werden, dafür erreichten in den höher dosierten Armen mehr Patienten nach 16 Wochen eine Viruslast unter 50 Kopien/ml (ca. 40 versus 30 %). Vor vorschnellen Vergleichen mit den Raltegravir-Daten sei gewarnt, da diese Studie anders konzipiert war – es wurde gegen einen aktiven PI und nicht gegen Plazebo verglichen (Zolopa 2007). Die Verträglichkeit war wie bei Raltegravir sehr gut. Die Dosis, mit der es jetzt in weitere Studien geht, wird 125 mg sein.

Auch bei Elvitegravir lassen sich in vitro Resistenzmutationen selektionieren, es scheint ebenfalls mindestens zwei Resistenzpfade zu geben, und zwar über T66I oder E92Q (Shimura 2008). Vor allem E92Q bedingt eine hohe Resistenz (36-fach). Bei Y143, einer Raltegravir-Resistenz, scheint noch eine Wirkung zu bestehen (Métifiot 2011). Größtenteils überlappen sich jedoch die Resistenzen von Elvitegravir und Raltegravir, klassenübergreifende Kreuzresistenzen sind also wahrscheinlich (Kodama 2006). Eine kleine Studie, in der Patienten von Elvitegravir auf Raltegravir wechselten, zeigte kein virologisches Ansprechen (DeJesus 2007).

Wesentliche Interaktionen mit Elvitegravir sind nicht zu erwarten, zumindest nicht mit NRTIs, Darunavir, Tipranavir, Fosamprenavir oder Etravirin. Die Dosis von Maraviroc muss allerdings halbiert werden (Mathias 2007, Ramanathan 2008).

Um nicht auf Ritonavir als Booster-Substanz angewiesen zu sein, untersucht Gilead derzeit die Kombination von Elvitegravir mit Cobicistat (GS-9350), einem so genannten Pharmakoenhancer (PKE). Bei gesunden Probanden wurden gute Effekte auf die Pharmakokinetik gesehen (German 2010), so dass jetzt eine QUAD-Pille entwickelt wird, die die Kombination aus Tenofovir, FTC, Cobicistat und Elvitegravir enthält. In einer ersten Phase II-Studie wurde die QUAD-Pille bei 71 therapienaiven Patienten doppelblind gegen Atripla® getestet, mit vergleichbarem Effekt nach 24 Wochen (Cohen 2011).

GSK-744 ist wohl „nur“ ein Backup für Dolutegravir, aber nicht minder effektiv. In einer ersten doppelblind-randomisierten Studie an 48 Probanden war die Substanz über 14 Tage gut verträglich – unter den 13 HIV-Patienten sank die Viruslast im Median um 2,6 Logstufen (Min 2009).

MK-2048 – ist ein Integrasehemmer der 2.Generation von MSD, mit dem wohl nur begrenzte Kreuzresistenzen zu Raltegravir bestehen (Goethals 2010, Bar-Magen 2011, Van Weesenbeeck 2011). Es soll wohl auch als PrEP untersucht werden.

Aus den Augen, aus dem Sinn: Zuletzt gestoppte Integrase-Inhibitoren

  • BMS-707035, wohl kein Vorteil gegenüber Raltegravir erkennbar
  • GSK-364735 (GSK), Lebertoxizität in Affen, 2007 in Phase IIa gestoppt
  • L-870810 (Merck), Lebertoxizität in Hunden
  • S-1360 (Shionogi/GSK), wohl zu toxisch, in 2005 gestoppt

Literatur zu neuen Integrase-Inhibitoren

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Neue Maturations-Inhibitoren

Maturations-Inhibitoren („Reifungshemmer“) hemmen die HIV-Replikation in einer späten Phase des Vermehrungszyklus, nämlich bei der Knospung neuer Virionen (Review: Salzwedel 2007). Wie bei den Integrasehemmern konnte erstmals 2005 in vivo eine antivirale Wirkung gezeigt werden. Maturations-Inhibitoren sind damit zweifellos eine interessante neue Substanzklasse. Ob es jemals eine Substanz in die Klinik schaffen wird, bleibt derzeit jedoch unklar – während der Entwicklung von Bevirimat, der Pioniersubstanz, sind viele Probleme offensichtlich geworden.

Bevirimat (MPC 4326, früher auch PA-457) ist ein Derivat der Betulinsäure, die als Triterpencarbonsäure aus Birkenrinde isolierbar ist. Bevirimat, inzwischen von Panacos an Myriad Pharmaceuticals verkauft, hemmt die Knospung bzw. Reifung neuer Virionen (Li 2003). Gehemmt wird die Umwandlung des Kapsid-Precursor-Proteins p25 in das reife Kapsid-Protein p24, wodurch nicht-infektiöse Viren entstehen. Die lange Halbwertszeit erlaubt die eine einmal tägliche Gabe (Martin 2007, Smith 2007). Bislang wurde Bevirimat, das inzwischen bei über 650 Probanden und Patienten getestet wurde, gut vertragen. Dies gilt auch für die Kombination mit Atazanavir, bei dem Interaktionen befürchtet worden waren (Martin 2008). Interaktionen scheinen dagegen mit Darunavir (Spiegel von Bevirimat sinken), aber auch mit Raltegravir (Raltegravir-Spiegel steigen) zu bestehen (Beelen 2010).

Im Herbst 2005 wurde eine erste plazebokontrollierte IIa-Studie publiziert, in der Patienten 10 Tage Bevirimat oral erhalten hatten (Beatty 2005). Unter 200 mg sank die Viruslast im Median um 1,03 Logstufen, unter 100 mg noch um 0,48 Logstufen. Allerdings waren bei einigen Patienten keinerlei Effekte auf die Viruslast nachweisbar, was wohl auf „natürliche“ Polymorphismen im Gag-Gen zurückzuführen ist (van Baelen 2009, Lu 2011). Patienten mit Viren, die vor Therapiebeginn keine Gag-Polymorphismen (Mutationen) an den Positionen Q369, V370, oder T371 zeigten, sprechen besser auf Bevirimat an. In einer neueren Monotherapie-Studie mit höheren Dosen bei 32 Patienten zeigte sich nach 14 Tagen mit 200 oder 300 mg ein Abfall der Viruslast um 0,54 bzw. 0,7 Logstufen. Ohne Polymorphismen lag der Effekt oberhalb einer Logstufe, mit Polymorphismen nur bei 0,2 log (Bloch 2009). Ohne diese Gag-Polymorphismen scheinen insgesamt nur etwa 50‑70 % der Patienten zu sein. Es bestehen offenbar keine Unterschiede zwischen therapienaiven und vorbehandelten Patienten, auch gibt es wohl keine Abhängigkeit vom Grad der Immunschwäche (Margot 2009, Knapp 2009, Seclén 2010). Allerdings scheint es einen engen Zusammenhang mit PI-Resistenzen zu geben (Verheyen 2010).

Klar geworden ist also, dass wohl vor einer Therapie mit Bevirimat und evtl. auch anderen Maturations-Inhibitoren ein Test auf diese GagPolymorphismen notwendig sein wird – analog zum Tropismus-Test bei CCR5-Antagonisten. Die Firma Myriad erklärte im Juni 2010, die Entwicklung von Bevirimat nicht weiter zu verfolgen – es ist damit unklar, ob und wie es weiter geht.

PA1050040 ist Bevirimat wohl relativ ähnlich, wirkt auf die gleiche Weise, ist aber wohl auch gegen Bevirimat-resistente Viren (mit L363M) wirksam. Die PK-Daten scheinen besser zu sein, das Interaktionspotential geringer. Eine Phase I-Studie hat laut Panacos begonnen (Kilgore 2007).

UK-201844 ist ein Maturations-Inhibitor von Pfizer. Er wurde entdeckt, nachdem man mehr als eine Million (!) Substanzen gescreent hatte (Blair 2007). Der Wirkmechanismus scheint in einer Interaktion mit der gp160-Prozessierung zu liegen, die zur Produktion nicht-infektiöser Viren führt.

BIT-225 von der australischen Firma Biotron ist ein spezifischer Inhibitor der HIV-Replikation in Makrophagen, nicht aber in T-Zellen (Khoury 2007). Er wirkt über einen ganz eigenen Mechanismus als Vpu-Ionenkanal-Inhibitor und hemmt die Freisetzung viraler Partikel aus Makrophagen. BIT225 könnte bei der Eradikation aus latenten Zellreservoiren, zu denen Monozyten/Makrophagen bekanntlich zählen, eine Rolle spielen. Laut Biotron wurde im September 2007 eine Phase-I-Studie erfolgreich abgeschlossen, bei der bei 40 gesunden Probanden unter Dosen von 35-400 mg keine relevante Toxizität und akzeptable PK-Daten beobachtet wurden.

MPC–9055 ist wie Bevirimat ein Maturations-Inhibitor der US-Firma Myriad Pharmaceuticals aus Salt Lake City. Bei 55 gesunden Probanden zeigte sich eine gute Verträglichkeit und eine akzeptable Pharmakokinetik (Beelen 2009). Nach dem Ende von Bevirimat wird es wohl auch mit MPC-9055 nicht weiter gehen.

Literatur zu Maturations-Inhibitoren

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Immuntherapien

Neben der „herkömmlichen“ antiretroviralen Therapie werden auch immunomodulatorische Therapiestrategien erprobt. Obwohl sie immer wieder als Alternative bzw. Ergänzung diskutiert werden: den Beweis eines klaren klinischen Benefits sind bislang noch alle Therapien schuldig geblieben. Das jüngste Beispiel ist das Scheitern der beiden großen IL-2-Studien (siehe unten). Einige Ansätze sollen dennoch im Folgenden in alphabetischer Reihenfolge kurz angerissen werden.

Cyclosporin A (Sandimmun®) je weniger das Immunsystem aktiviert ist, desto weniger Substrat bzw. Replikationsmöglichkeiten gibt es für HIV – ein verlockender theoretischer Ansatz. Cyclosporin, das sonst zur Prophylaxe von Organtransplantat-Abstoßungen eingesetzt wird, könnte solch ein Inaktivator des Immunsystems sein (Rizzardi 2002). In klinischen Studien enttäuschte Cyclosporin A allerdings: es hat weder Einfluss auf CD4/CD8-Zellzahlen noch auf die Expression von Aktivierungsmarkern (Calabrese 2002, Lederman 2006). Dies gilt nicht nur für chronisch, sondern auch für akut infizierte Patienten (Miro 2009, Markowitz 2010). Cyclosporin A hat daher für HIV-Patienten wohl keine Zukunft.

G-CSF (granulocyte colony-stimulating factor) gibt es u.a. als Filgrastim (Neupogen®), Lenograstim (Granocyte®) und neuerdings auch als (kostengünstigere) Biosimilars. Es ist u.a. zugelassen für andauernde Neutropenien bei fortgeschrittener HIV-Infektion zur Verhinderung bakterieller Infektionen. In einer randomisierten Studie an 258 HIV-Patienten mit CD4-Zellen unter 200/μl lag die Rate schwerer Neutropenien nach 24 Wochen bei 2 % versus 22 % in der Kontrollgruppe (Kuritzkes 1998). Die Inzidenz bakterieller Infektionen sank um 31 %, die Zahl der Krankenhaustage um 45 %. Ein Effekt auf die HI-Viruslast war nicht erkennbar. Bei Patienten mit CMV-Retinitis wurde sogar ein Überlebensvorteil durch G-CSF gezeigt (Davidson 2002). Obwohl schwere Neutropenien durch ART selten geworden sind, kann G-CSF heute insbesondere bei Chemotherapie, Interferon oder anderen myelosuppressiven Medikamenten wie Valganciclovir sinnvoll sein.

GM-CSF (granulocyte-macrophage colony-stimulating factor) gibt es als Molgramostim (Leucomax®) oder Sargramostim (Prokine®). In drei doppelblind randomisierten Studien zeigte sich ein leichter Abfall der HI-Viruslast (Angel 2000, Skowron 1999, Brites 2000), in einer Studie an Patienten mit unkontrollierter Infektion allerdings ein leichter Anstieg (Jacobson 2003). Während Therapiepausen scheint durch GM-CSF ein übermäßiger CD4-Zellabfall verhindert werden zu können (Fagard 2003). GM-CSF kann jedoch angesichts der Kosten und Nebenwirkungen außerhalb klinischer Studien nicht empfohlen werden – in Europa gibt es ohnehin keine Zulassung für GM-CSF.

Hydroxyurea (HU, Litalir®) ist ein altes Chemotherapeutikum, das noch heute bei chronischen myeloproliferativen Erkrankungen eingesetzt wird. Es hemmt die DNA-Synthese über die Ribonukleotid-Reduktase und führt zu einem intrazellulären Mangel an Deoxynukleosid-Triphosphaten. Schon 1994 wurden synergistische Effekte mit DDI auf die HIV-Replikation gezeigt (Lori 1994). 1998 sorgte dann eine plazebokontrollierte Schweizer Studie an 144 Patienten für Aufsehen: Nach 12 Wochen hatten unter HU 54 % versus 28 % im Plazeboarm eine Viruslast unter 200 Kopien/ml erreicht (Rutschmann 1998). Regelrecht in Mode kam HU schließlich mit dem Fall des „Berlin-Patienten“ – jenem Patienten, der in der akuten Infektion neben Indinavir+DDI auch HU einnahm und später auch ohne ART keine messbare Plasmavirämie hatte (Lisziewicz 1999). Lag es an Hydroxyurea? Viele Ärzte fingen an, HU zu verschreiben. Manch einer träumte von einer billigen Option in Kombination mit DDI für Afrika. Die Hoffnungen schwanden freilich schnell. Vor allem die Kombination mit DDI+D4T erwies sich als problematisch. Schwere Polyneuropathien (Moore 2000) und tödliche Pankreatitiden (Havlir 2001, Morre 2001) sorgten für Ernüchterung. Drei kontrollierte Studien zeigten außer Toxizität keinerlei positiven Effekt (Blanckenberg 2004, Stebbing 2004, Swindells 2005). Auch in der randomisierten Studie zur Primärinfektion blieb es ohne Wirkung – der Berlin-Patient ließ sich nicht „reproduzieren“ (Zala 2002). Fazit: Ein Argument für die weitere Erforschung oder gar Einsatz von Hydroxyurea ist nicht mehr zu erkennen.

Interferone haben einen antiretroviralen Effekt (Mildvan 1996), er liegt unter 3 Mio. IE täglich oder auch unter pegyliertem Interferon wöchentlich bei etwa 0,5–1 Logstufen (Haas 2000, Hatzakis 2001, Asmuth 2010). Wir haben Patienten gesehen, die unter einer HCV-Therapie mit Interferon auch mit der HI-Viruslast unter der Nachweisgrenze lagen – und zwar ohne ART! Weil Interferone jedoch subkutan gespritzt werden müssen und nicht unerhebliche Nebenwirkungen haben, sind sie in der HIV-Therapie jedoch nicht weiter verfolgt worden. Ob die Pegylierung der Interferone daran etwas ändern wird, scheint fraglich.

Interleukin-2 (IL-2, Aldesleukin, Proleukin®) ist ein Zytokin, das von aktivierten T-Zellen produziert wird und die Proliferation und Zytokinproduktion von T-, B- und NK-Zellen anregt. Zugelassen ist es in Deutschland zur Behandlung des metastasierten Nierenzellkarzinoms. Interleukin-2 wird subkutan appliziert; der wohl wichtigste Effekt sind dauerhafte CD4- und CD8-Zellanstiege. Anfangs steigen meist Memory-Zellen, gefolgt von naiven T-Zellen (Chun 1999, Carcelain 2003). Der Effekt von IL-2 beruht wohl vor allem auf einem reduzierten T-Zell-Turnover bzw. Zelltod (Kovacz 2005, Sereti 2005, Vento 2006).

Die Frage, ob die IL-2 bedingten CD4-Zellanstiege einen klinischen Benefit haben, wurde in 2009 mit ESPRIT und SILCAAT beantwortet, zwei große, randomisierte und über Jahre angelegte Studien (Abrams 2009). In ESPRIT hatten insgesamt 4.131 Patienten mit mehr als 300 CD4-Zellen/µl zusätzlich zu einer ART entweder IL-2 oder nicht erhalten. In SILCAAT wurden bei ähnlichem Design insgesamt 1.695 Patienten mit 50-299 CD4-Zellen/µl aufgenommen. Die präsentierten Resultate waren sehr enttäuschend: Obwohl in beiden Studien ein lang anhaltender Effekt auf die CD4-Zellen durch IL-2 zu beobachten war (in ESPRIT im Durchschnitt 160, in SILCAAT immerhin noch 59 CD4-Zellen/µl) schlug sich dies nicht in einem klinischen Benefit nieder. Patienten unter IL-2 hatten trotz der besseren CD4-Zellen nicht weniger opportunistische Infektionen. Auch die Mortalität war nicht reduziert. In ESPRIT war zudem die Rate schwerer unerwünschter Ereignisse durch Interleukin-2 erhöht. Auch in einer weiteren randomisierten Studie (STALWART) wurde ähnliches beobachtet (Tavel 2011). Fazit: Nach SILCAAT, ESPRIT und STALWARTist die Gabe von IL-2 als HIV-Therapie nicht mehr zu vertreten. Dies gilt auch für jene Patienten, bei denen trotz guter Virussuppression die CD4-Zellen niedrig bleiben. Es ist zu befürchten, dass man bei diesen Patienten, die ohnehin nur selten an AIDS erkranken, mit einer nebenwirkungsreichen und teuren Therapie nur Laborkosmetik betreibt.

Interleukin-7 scheint viel versprechender zu sein. Dieses Zytokin spielt eine fundamentale Rolle in der T-Zell-Homöostase und beeinflusst die Bildung und Reifung von CD4-Zellen (Review: Chahroudi 2010). In zwei Pilotstudien an 6 bzw. 16 HIV-Patienten wurden mit verschiedenen subkutanen Dosen gute CD4-Zellanstiege beobachtet. Die Verträglichkeit gut, Interleukin-2 typische Nebenwirkungen traten nicht auf (Levy 2009, Sereti 2009). Wenn sich diese Resultate bestätigen, könnte Interleukin-7 durchaus eine Option für jene Patienten werden, deren Immunrekonstitution trotz guter Virussuppression unter ART mangelhaft bleibt – man darf gespannt sein, wie es nach dem Ende von Interleukin-2 weiter geht.

Interleukin-12 stimuliert T-Lymphozyten und NK-Zellen, und die Substanz scheint in der Lage zu sein, eine Th1-vermittelte Immunantwort zu generieren. In einer randomisierten Phase-I-Studie mit 100 ng/kg 2 x/Woche wurde die Substanz zwar gut vertragen, sie hatte jedoch keinen Effekt auf Lymphozyten-subpopulationen, antigenspezifische Immunantwort oder Viruslast (Jacobson 2002). Eine Weiterentwicklung ist fraglich, dies gilt auch für Interleukin-10 (Angel 2000) oder Interleukin-15 (Ahmad 2005). Im Zeitalter effektiver und gut verträglicher Therapien liegt die Messlatte für experimentelle Therapien immer höher.

Kortikosteroide wurden immer wieder diskutiert. Kontrollierten Studien hielt diese Therapie bislang nicht stand. In einer plazebokontrollierten Studie mit 0,5 mg Prednison/kg über 8 Wochen zeigten sich keine Effekte hinsichtlich CD4-Zellen oder Viruslast (McComsey 2001). In ACTG 349 erhielten 24 Patienten in einem doppelblind randomisierten Design relativ hohe Dosen (40 mg) Prednison pro Tag oder nicht (Wallis 2003). Nach 8 Wochen wurde ein Trend zugunsten höherer CD4-Zellen im Prednison-Arm beobachtet, doch kein Effekt hinsichtlich Aktivierungsmarker oder Apoptose. Zwei Patienten unter Prednison entwickelten eine Hüftkopfnekrose. Spätestens nach dieser Studie sollte man sich den Einsatz von Steroiden aus „immunologischen“ Gründen gut überlegen.

Murabutide ist ein synthetisches Muramyldipeptid mit einer Vielzahl von Effekten auf das Immunsystem. So kann es die unspezifische Resistenz gegenüber Infektionen erhöhen, antiinflammatorische Zytokine und Wachstumsfaktoren induzieren und die antiviralen Effekte von Zytokinen wie IL-2 oder Interferon verstärken. Bei HIV-Patienten ist es vor allem in Frankreich als Immunmodulator eingesetzt worden, allerdings mit allenfalls mäßigem Effekt (Bahr 2003).

Mycophenol (Cellcept®) ist ein Hemmer der Inosinmonophosphat (IMP)-Dehydrogenase und wird sonst zur Prophylaxe von akuten Transplantatabstoßungen sowie bei Autoimmunerkrankungen eingesetzt. Durch die Hemmung der Lymphozyten-Proliferation sollen Zielzellen reduziert und so die HIV-Replikation gehemmt werden. Erste Berichte scheinen einen Effekt auf die Viruslast zumindest in einigen Patienten zu belegen (Margolis 2002, Press 2002). Ob dies randomisierten Studien standhalten wird, ist wohl sehr fraglich (Sankatsing 2004, Margolis 2006).

Remune® als Prototyp einer therapeutischen Impfung erlitt schon vor Jahren Schiffbruch – ein von dem Team um den inzwischen verstorbenen Jonas Salk entwickelter Impfstoff, der aus einem seiner Hüllproteine (gp120) beraubten Virus besteht und tatsächlich eine HIV-Immunantwort induzieren kann, scheint keine klinischen Vorteile zu bringen. Eine Studie wurde im Mai 1999 vorzeitig abgebrochen. Mehr als 2.500 Patienten hatten im Mittel 89 Wochen an dieser Studie teilgenommen, die die zusätzliche Gabe von Remune® zu ART untersuchte. Neben fehlendem klinischen Benefit waren noch nicht einmal Vorteile hinsichtlich CD4-Zellen oder Viruslast nachweisbar (Kahn 2000).

THC, Cannabinoide haben keinen Effekt. Eine randomisierte Studie, in der die Patienten zu einer ART entweder Marihuana rauchten, THC-Tabletten (Dronabinol, Marinol) oder Plazebo erhielten, ergab nach drei Wochen keine Effekte auf Lymphozytensubpopulationen und -funktion (Bredt 2002). Schaden tat THC, das über das Cytochrom p450-System abgebaut wird, allerdings auch nicht, was Viruslast und Plasmaspiegel anging (Abrams 2003). Helfen könnte THC dagegen bei sensibler Polyneuropathie – eine kleine randomisierte Studie zeigte schmerzlindernde Effekte, die denen zugelassener Medikamenten entsprachen (Abrams 2007).

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Filed under 6.3. ART 2011/2012: Hinterm Horizont geht's weiter, Teil 2 Antiretrovirale Therapie (ART)

10. Resistenzen und Tropismus

– Eva Wolf und Patrick Braun –

 

Das virologische Ziel antiretroviralen Therapien ist die Reduktion der Viruslast bis unter die Nachweisgrenze von 20-50 Kopien/ml (DAIG 2010). Virale Blips unter suppressiver ART werden häufig beobachtet und können biologische bzw. statistische Schwankungen darstellen (Nettles 2005, Garcia-Gasco 2008). Bei aktiver Virusreplikation mit wiederholt messbarer Viruslast besteht allerdings die Gefahr einer Resistenzentwicklung – je höher dabei die Viruslast unter Therapie, umso höher ist das Risiko (Delaguerre 2009). Einer retrospektiven Kohortenstudie zufolge steigt das Risiko eines virologischen Versagens ab einer Viruslast zwischen 100 und 300 Kopien/ml (Garcia-Gasco 2008). Ob es sich bei derart niedrigen Virämien unter ART um aktive Virusreplikation handelt, oder um Virus, das durch Immunaktivierung aus latenten Reservoirs freigesetzt wird, ist freilich bislang ungeklärt.

Das rasche Auftreten resistenter Virusvarianten wird insbesondere durch den hohen Turnover von HIV verursacht – täglich entstehen in unbehandelten Patienten ca. 10 Milliarden neuer Viruspartikel (Perelson 1996) – und durch die hohe Fehlerrate bei der Reversen Transkription des Virusgenoms. Zwar stehen auch ohne ART durch die hohe Mutationsrate ständig neue Virusvarianten („Quasispezies“), doch erst in Gegenwart antiretroviraler Medikamente werden resistenzrelevante Mutationen selektiert. Hat ein Virus einmal eine oder mehrere dieser Mutationen aquiriert, die ihm eine verminderte Empfindlichkeit gegenüber bestimmten Substanzen verleihen, hat es unter Therapie gegenüber dem Wildtyp-Virus einen Selektionsvorteil (Drake 1993). Resistente Virusvarianten sind eine wesentliche Ursachen für das virologische Versagen antiretroviraler Therapien. Dank vieler neuer Substanzen gelingt es heute auch häufig trotz langer Vorbehandlung noch wirksame Kombinationen zusammen zustellen, sofern die Resistenzlage berücksichtigt wird.

Neben den Grundlagen beschreibt dieses Kapitel die Methoden der Resistenzbestimmung, die unter ART relevanten Resistenzmutationen und ihre Bedeutung, sowie die Methoden der Tropismusbestimmung und deren Einsatzmöglichkeiten. Die meisten Daten stammen dabei aus Patienten mit Subtyp B-Viren, die in Nordamerika und Zentraleuropa die Mehrheit stellen, jedoch weltweit nur 12 % ausmachen. In den letzten Jahren wurden zunehmend auch non-B-Subtypen untersucht, teilweise mit abweichenden Resistenzpfaden und Mustern (Snoeck 2006).

Methoden der Resistenzbestimmung

Die zwei etablierten Methoden, die Resistenz bzw. Sensitivität von HIV gegenüber antiretroviralen Substanzen zu messen, sind die genotypische und die phänotypische Resistenzbestimmung (Wilson 2003). Zu den von der FDA zugelassenen genotypischen Testsystemen zählen

  • HIV-1 TrueGene™ (Siemens Healthcare Diagnostics)
  • ViroSeq™/ABI Prism®
  • 3100 Genetic Analyzer (Abbott Molecular/Applera Corporation of Applied Biosystems and Celera).

Die herkömmliche Genotypisierung (Populations-Sequenzierung) erfasst in der Regel nur Virusstämme mit einem Anteil von mindestens 20 % an der Gesamtpopulation. Über ultrasensitive Methoden (allelspezifische Realtime-PCR, Single-Genome-Sequencing) mit Detektionsgrenzen von <0,1–5 % verfügen nur wenige Labore. Die klinische Relevanz von minoren Viruspopulationen  ist weiterhin nicht eindeutig belegt, wird aber insbesondere für NNRTI verstärkt diskutiert (Li 2011).

Beispiele für kommerzielle phänotypische Resistenztests sind

  • Antivirogram® von Virco
  • PhenoSense™ von Monogram Biosciences
  • PhenoTecT™ von InPheno
  • Phenoscript™ von VIRalliance.

Nachteile der Phänotypisierung sind der größere zeitliche Aufwand und die hohen Kosten. Während die Gesamtkosten der genotypischen Resistenzbestimmung je nach Testverfahren und Labor zwischen 260 und 400 Euro liegen, ist der Preis für die Phänotypisierung mindestens doppelt so hoch. Ein Problem beider Methoden ist, dass eine Mindestmenge an Viren vorhanden sein muss. Je nach Methode und Labor beträgt die virale Mindestmenge 100 bis 1.000 Kopien/ml, bei niedrigeren Virämien  kann die Resistenzanalyse häufig nicht durchgeführt werden.

In den Tabellen 1 und 2 werden die Vor- und Nachteile der phänotypischen und der genotypischen Resistenzanalyse aufgelistet.

Tabelle 1: Vor- und Nachteile der phänotypischen Resistenzanalyse
Phänotypische Resistenzanalyse
Vorteile Nachteile
  • Direktes Messergebnis
  • Valides Ergebnis auch bei unbekannten Resistenz-Mutationen (z.B. bei  neuen Substanzen)
  • Valides Ergebnis auch bei komplexen Mutationsmustern mit z.B.  Resensitivierungseffekten
  • Detektion von minoren Varianten erst ab 20-30%
  • Klinischer Cut-off nicht für alle Medikamente vorhanden
  • Teuer (keine Kassenleistung in Deutschland)
  • Zeitaufwendig (mehrere Wochen)
  • Keine Angaben zum HIV-1 Subtyp möglich
  • Medikamenten-Kombinationen bzw. Interaktionen zwischen Medikamenten werden nicht in die Interpretation des Phänotyps einbezogen
  • Zwischenschritte auf dem Weg zur Resistenzbildung werden nicht detektiert

Phänotypisierung

Bei einem phänotypischen Resistenztest wird die Empfindlichkeit gegenüber Medikamenten direkt quantifiziert. Die Replikationsfähigkeit von Virusisolaten wird in der Zellkultur unter dem Selektionsdruck der einzelnen antiretroviralen Substanzen – in steigenden Konzentrationen – gemessen und mit der des Wildtyp-Virus verglichen. Die Medikamentenkonzentration, die benötigt wird, um in der Zellkultur die Replikation eines Virusisolats um 50 % zu hemmen, wird IC50 (50 % inhibitory concentration) genannt. Die Empfindlichkeit wird als Quotient aus gemessener IC50 und IC50 eines Wildtyp-Referenzvirus angegeben. Zur Interpretation wird dieser Quotient – auch Resistenzfaktor oder „Fold-change“ genannt – mit einem so genannten Cut-off Wert verglichen. Dieser gibt idealerweise an, bis zu welchem Wert der Resistenzfaktor des HIV-Isolats im Vergleich zum Wildtyp-Virus erhöht sein kann, ohne dass ein klinisch relevanter Wirkverlust besteht (Cheng 1973).

Technischer, biologischer und klinischer Cut-off

Man unterscheidet drei Cut-off-Werte.
Der technische Cut-off ist ein Maß für die messtechnische Variationsbreite.
Der biologische Cut-off ist ein Maß für die natürliche Variationsbreite der Empfindlichkeit der Wildtyp-Virusisolate.
Der klinische Cut-off gibt an, bis zu welcher IC50-Erhöhung (Fold-change) noch mit einer uneingeschränkten Wirksamkeit zu rechnen ist. Er ist somit der klinisch relevante Schwellenwert. Eine vollständige Resistenz gegen ein Medikament entsteht häufig nicht abrupt, sondern entwickelt sich über sukzessive Aminosäureaustausche (insbesondere bei PIs). Meist wird ein oberer und einen unterer klinischer Cut-off angegeben. Am unteren Cut-off ist das virologische Ansprechen bereits leicht vermindert, ab dem oberen Cut-off ist kein oder nur ein geringes virologisches Ansprechen zu erwarten. Für neuere Medikamente fehlen oftmals aus Datenmangel diese Cut-offs, in diesen Fällen orientiert man sich am biologischen Cut-off.

Bei der phänotypischen Resistenzanalyse werden Mutationen, die selbst keine Resistenz bewirken, aber Hinweise auf eine übertragene, sich entwickelnde bzw. zurückentwickelnde Resistenz liefern, nicht berücksichtigt.

Genotypisierung

Grundlagen und Nomenklatur

Das Erbmaterial des HIV besteht aus je 2 RNA (Ribonukleinsäure)-Strängen, die die genetischen Informationen des Virus beinhalten. Innerhalb der Nukleotidsequenzen des HIV-Genoms kodieren je drei Nukleotide, auch Codons genannt, für eine Aminosäure in der Proteinsequenz. Resistenzmutationen werden mit einer Zahl, die die Position des jeweiligen Codons innerhalb des Gens angibt, und zwei Buchstaben beschrieben. Der Buchstabe vor der Zahl bezeichnet die Aminosäure, für die dieses Codon im Wildtyp-Virus an dieser Position kodiert. Der Buchstabe nach der Zahl bezeichnet die Aminosäure, die durch das mutierte Codon gebildet wird. Eine Veränderung der Nukleotidfolge eines Codons, eine Mutation, kann den Einbau einer anderen Aminosäure zur Konsequenz haben, was die Proteinfunktion beeinträchtigen und zu einem Wirkverlust entsprechender antiretroviraler Substanzen führen kann. Bei der M184V zum Beispiel betrifft die entsprechende Mutation das Codon 184 des RT-Gens und führt zu einem Austausch der Aminosäure Methionin (M) gegen Valin (V) im RT-Enzym. Diese Mutation bewirkt, dass das Virus resistent gegen 3TC und FTC wird.

Es gibt Mutationen, die sogenannten „stillen Mutationen“, die keinen Aminosäureaustausch zur Folge haben. Klinisch relevant sind nur die Mutationen, die einen Aminosäureaustausch bewirken, der auch zu einer Veränderung der Proteinstruktur führt. Diese Veränderung kann beispielweise auch zur Resistenzbildung beitragen. Weiterhin gibt es noch „letale“ Mutationen, die bewirken, dass defekte Proteinstrukturen entstehen und der Vermehrungszyklus des Virus unterbrochen wird.

Mit den genotypischen Verfahren werden Resistenz-assoziierte Mutationen analysiert. Die Mutationen werden über die direkte Sequenzierung des amplifizierten HIV-Genoms oder durch spezifische Hybridisierungsverfahren mit Wildtyp- bzw. mutanten Oligonukleotiden nachgewiesen. Für therapeutische Entscheidungen relevant sind die Sequenzierung der HIV-pol-Region, die für die viralen Enzyme Protease, Reverse Transkriptase und Integrase codiert, und der env-Region, die für die Hüllproteine gp41 und gp120 codiert. Untersuchungen zeigen, dass auch andere Genbereiche wie die RNAse H und der gag-Bereich resistenz-relevant sind. Diese werden hier nicht weiter beschrieben, da sie hauptsächlich im Rahmen von Forschungsprojekten und nicht routinemäßig analysiert werden.

Basis für die Interpretation genotypischer Resistenzmuster ist die Korrelation zwischen Genotyp, Phänotyp und klinischem Ansprechen. Entsprechende Daten kommen aus In-vitro-Selektionsstudien, klinischen Studien, klinischen Beobachtungen und zahlreichen Doppelmessungen, bei denen Mutationen auf ihre phänotypische Resistenz untersucht wurden.

Tabelle 2. Vor- und Nachteile der genotypischen Resistenzanalyse.

Genotypische Resistenzanalyse

Vorteile

Nachteile

  • Schnell durchführbar (Tage)
  • Weit verbreitet (kein S3 Labor)
  • Auflistung aller Veränderungen in der Nukleotidsequenz
  • Detektion von Aminosäuren, die einen Hinweis auf eine vorhandene oder sich zurückentwickelnden Resistenz liefern
  • Angabe zum HIV-1 Subtyp
  • Kassenleistung (Protease, RT)
  • Indirekte Messung
  • Detektion von minoren Varianten ab 20%
  • Komplexe Mutationsmuster sind oft schwierig interpretierbar
  • Unbekannte Mutationen werden bei der Interpretation nicht berücksichtigt
  • Interpretationssysteme müssen kontinuierlich aktualisiert werden

Regelbasierte Interpretationssysteme

Häufig basieren genotypische Interpretationssysteme auf Regeln, die von Experten aus Literaturdaten abgeleitet und ein- bis zweimal im Jahr überarbeitet werden (z. B. HIV-GRADE). Die wichtigsten Interpretationssysteme sind in der Tabelle 3 aufgelistet. Die kommerziellen Anbieter von Resistenztests haben meist Interpretations­richtlinien in ihre Systeme integriert (z. B. virco®Type HIV-1 von Virco oder GuideLines© (TruGene™) von Siemens Healthcare Diagnostics.

Datenbasierte Interpretationssysteme und virtueller Phänotyp

Im Gegensatz zu den von Expertenteams erstellten, wissensbasierten Regelsystemen hat man sich bei den datenbasierten Interpretationssystemen geno2pheno oder vircoType™ dem Problem mathematisch genähert – mit dem Ziel, aus einer genetischen Information den Phänotyp bzw. das virologische Ansprechen vorhersagen zu können. Bei diesem „virtuellen Phänotyp“ wird dem individuellen genotypischen Resistenzmuster ein Phänotyp zugeordnet, ohne dass eine Phänotypisierung durchgeführt wurde. Grundlage hierfür sind Datenbanken mit den Ergebnissen paarweise durchgeführter Geno- und Phänotypisierungen.

Das frei verfügbare Resistenzinterpretationssystem geno2pheno basiert auf der Verwendung maschinell lernender Techniken, wie z. B. Support-Vektormaschinen (Beerenwinkel 2003). Es lernt aus den gekoppelten Geno- und Phänotypen, erkennt Gesetzmäßigkeiten und kann so den (virtuellen) Phänotyp ableiten.

Grundlage der vircoType-Interpretation ist ein multiples, lineares Regressionsmodell, das auf einen Datensatz von über 53.000 Genotyp/Phänotyp-Paaren angewendet wird: Für jedes Medikament wird die IC50-Erhöhung bzw. der Fold-change-Wert als Funktion der möglichen Mutationen und Mutationspaare dargestellt. Durch die Berücksichtigung von Mutationspaaren werden Interaktionen zwischen den einzelnen Mutationen in die Resistenzbeurteilung einbezogen. Die Regressionsanalyse ordnet den jeweiligen Mutationen bzw. Mutationspaaren medikamentenspezifische Gewichtungsfaktoren zu. Synergistische Effekte durch das gleichzeitige Auftreten zweier Mutationen werden durch einen positiven Gewichtungsfaktor, antagonistische oder re-sensitivierende Effekte durch einen negativen Gewichtungsfaktor abgebildet.

Tabelle 3.  Resistenzinterpretationssysteme im Überblick
Interpretationssystem (letztes Update) Interpretation

Freier Zugang

Internet:http://www.

HIV-GRADE (07/2010), Deutschland

Regelbasiert

ja

hiv-grade.de

z.B.  http://www.hiv-grade.de/grade/deployed/grade.pl?program=hivalg

Rega V8.0.2 (HIV-1&2) (06/2009), Belgien

Regelbasiert

ja

http://regaweb.med.kuleuven.be/software/rega_algorithm/

HIVdb Version 6.0.9 (08/2010), USA

Regelbasiert

ja

hivdb.stanford.edu/

z.B. http://sierra2.stanford.edu/ sierra/servlet/JSierra

ANRS (HIV1&2) V19 (07/2010), Frankreich

Regelbasiert

ja

hivfrenchresistance.org/

EuResist

EuResist Network GEIE

Datenbasiert

ja

euresist.org http://engine.euresist.org/data_analysis/viral_sequence/new

MGRM GeneSeq 

(Monogram Bioscience)

Regel- und datenbasiert

nein

monogramhiv.com

geno2pheno

Deutschland

Datenbasiert (Virtueller

Phänotyp)

ja

genafor.org ODER :

http://www.geno2pheno.org/

Virco®Type HIV-1 (Virco)

Datenbasiert (Virtueller

Phänotyp)

nein

www.vircolab.com

Methoden der Tropismusbestimmung

Um in die Zielzelle eindringen zu können, braucht HIV neben dem CD4-Rezeptor sogenannte Korezeptoren. Die zwei wichtigsten sind die Chemokinrezeptoren CCR5 und CXCR4. Entsprechend der Korezeptornutzung („Tropismus“) werden die Viren in CCR5- bzw. R5-trope und CXCR4- bzw. X4-trope Viren unterteilt. Virusstämme, die beide Rezeptoren nutzen können, nennt man „dual-trop“. Da diese im Tropismus-Test nicht von einer Mischung aus R5- und X4-tropen Viren zu unterscheiden sind, wird diese Gruppe als „dual/mixed“ (D/M)-trop bezeichnet.

Analog zur Resistenzanalyse kann die Tropismusbestimmung genotypisch oder phänotypisch durchgeführt werden. Trofile™ von Monogram ist, bedingt durch die Verwendung in den Zulassungsstudien von Maraviroc und Vicriviroc, der bekannteste phänotypische Tropismustest. Während der ursprüngliche Standardtest eine Sensitivitätsgrenze von 5 bis 10 % hatte, können mit dem sogenannten ESTA (enhanced sensitivity TrofileTM Assay) minore Viruspopulationen detektiert werden, die weniger als 1 % der Gesamtpopulation ausmachen. Ein anderer phänotypischer Test ist Phenoscript® ENV (EuroFins/VIRalliance). Die Übereinstimmung zwischen beiden Assays lag in einer Untersuchung bei 85 % (Skrabal 2007).

Bei der genotypischen Tropismusanalyse wird im Gegensatz zur phänotypischen Methode lediglich die für die Bindung entscheidende V3-Region des gp120-Gens sequenziert. Dieser Genabschnitt definiert den viralen Tropismus des Virus. Basierend auf der analysierten Nukleotid- bzw. Aminosäuresequenz erfolgt die Tropismusvorhersage unter Nutzung spezieller bioinformatischer Werkzeuge. Hierzu werden Analysemethoden, wie die Charge Rule, Support-Vektormaschinen (SVM) oder Decision Trees verwendet (Garrido 2008, Skrabal 2007, Obermeier 2008). Frei verfügbare Software für die genotypische Tropismusvorhersage findet sich unter den folgenden Web-Adressen:

Die Interpretation mit dem Korezeptor-Tool von geno2pheno ist weit verbreitet, zeigt gute Übereinstimmung mit ESTA und wird in Deutschland primär eingesetzt (Prosperi 2010). Im Gegensatz zur phänotypischen Bestimmung kann die genotypischen Vorhersage nicht zwischen X4-tropen und dual- bzw. misch-tropen Populationen differenzieren. Das mit geno2pheno ermittelte Ergebnis ist die sogenannte Falsch-Positivrate (FPR), die die Wahrscheinlichkeit angibt, dass eine X4-Vorhersage falsch ist. Eine FPR von 0,1 % bedeutet sehr sicher einen X4-Tropismus, eine FPR von 90 % mit hoher Sicherheit einen R5-Tropismus, da das X4-Ergebnis mit 90%iger Wahrscheinlichkeit falsch wäre. Aktuell werden in den deutschen Leitlinien die Grenzen wie folgt gesetzt: Eine FPR von ≤ 12 % entspricht einem X4-tropen und eine FPR von ≥ 20 % einem R5-tropen Virusstamm. FPR-Werte zwischen 12 % und 20 % sollten möglichst mittels eines phänotypischen Tropismustests abgeklärt werden. Für die Testung aus proviraler DNA, die bei supprimierter Viruslast zum Einsatz kommt (s.u.), wird eine FPR-Grenze von 20 % empfohlen. Es wird zur Zeit diskutiert, den unteren Schwellenwert von 12 % auf 5 % herabzusetzen, womit der Graubereich zwischen 5 % und 20 % liegen würde. In den europäischen Richtlinien wurde der Graubereich des mit geno2pheno berechneten Ergebnisses zwischen 10 % und 20 % festgelegt (Vanderkerckhove 2010).

Bei der genotypischen Tropismustestung unterscheidet man wie bei der Resistenztestung die Populations-Sequenzierung, bei der X4-trope Viren erst ab einem Anteil von 20 % an der Gesamt-Viruspopulation detektiert werden, und ultra-sensitive Methoden wie die Ultradeep-Sequenzierung (UDS) mit Nachweisgrenzen von wenigen Prozent. In einer Studie zu MVC+ATV/r bei ART-naiven Patienten wurde der ESTA zur Tropismusbestimmung verwendet. Alle Proben wurden sowohl mit UDS als auch mit der gängigen Populationssequenzierung (mit einer FPR von 5,75 %) reanalysiert. Mit dem ESTA wurden in 123 Fällen (69 %) R5-trope Viren nachgewiesen, in 39 Fällen (22 %) dual/misch-trope Viren. In 16 Fällen (9 %) konnte kein Ergebnis generiert werden. Die Populationssequenzierung fand in 82 % R5-trope Viren, in 15 % X4-trope Viren. In 3 % konnte kein Ergebnis erzielt werden.  Die Korrelation für R5-tropes Virus lag für UDS und Populationssequenzierung bei 95 %. Von den Proben, die mit der Populationssequenzierung als R5-trop eingestuft wurden, hatten nur 3 % (3 von 114) einen Anteil an X4-tropen Viren von mehr als 2 %. Für alle fehlgeschlagenen ESTA-Bestimmungen konnte mit der Populationssequenzierung der Tropismus bestimmt werden (Portsmouth 2010a).

Der Vorteil der genotypischen Testverfahren liegt, wie bei der Resistenzanalyse, in der breiten Verfügbarkeit und dem schnellen Ergebnis. Analysen, in denen sowohl geno- als auch phänotypische Tropismusergebnisse mit dem virologischen Ansprechen korreliert wurden, zeigten, dass die beiden Methoden als gleichwertig anzusehen sind (Braun 2009, Harrigan 2009, s. auch Kapitel CCR5 Antagonisten). Dies entspricht auch den europäischen Empfehlungen (Vanderkerckhove 2010). Ein weiterer Vorteil liegt darin, dass der Test auch bei sehr niedriger oder nicht nachweisbarer Viruslast aus proviraler DNA möglich ist. Dies kann beispielsweise für Patienten mit Nebenwirkungen bedeutsam sein. Es besteht eine gute Korrelation zwischen den TrofileTM-Ergebnissen und genotypischen Tropismusvorhersagen aus proviraler DNA (Obermeier 2008). Die provirale Tropismusbestimmung und die oben genannten Argumente begründen die Aufnahme der genotypischen Korezeptor-Tropismusbestimmung in die Leitlinien der Deutschen AIDS Gesellschaft (DAIG 2009) für Diagnostik und Therapie der HIV-Infektion. Der kommerzielle TrofileTM-Test, der seit kurzem auch für provirale DNA angeboten wird, wird entsprechend den Richtlinien in Deutschland meist nur bei unklaren Ergebnissen als Bestätigungstest eingesetzt. In den Europäischen Guidelines wird sowohl die genotypische als auch die phänotypische Tropismusbestimmung berücksichtigt (Vandekerckhove 2010).

Tabelle 4. Gegenüberstellung der Vor- (+) und Nachteile (-) von genotypischer und phänotypischer Tropismusanalyse, exemplarisch anhand von geno2pheno und Trofile (ESTA).

ESTATM

phänotypische Analyse anhand

des  vollständigen gp160;

Ergebnis in Zellkultur bestimmt

Geno2pheno

genotypische Analyse auf Basis

der V3-Sequenz (Datenbank);

Ergebnis berechnet/vorhergesagt

+ An klinischen Daten validiert

+  An klinischen Daten validiert

+ Unterscheidung zwischen R5-, X4- und Dual/Misch-tropen HIV

+  Ergebnis basierend auf dem Ausschluss von X4-tropen Viren

– Monopol (USA)

+  Einsatz  weit verbreitet in molekularbiologischen Laboren

– kommerziell / teuer

+  frei verfügbar / kostengünstiger

– Ergebnisdauer: 3 – 4 Wochen

+  Ergebnisdauer: ca. 5 Arbeitstage

– aus RNA: Viruslast von ≥500 – 1.000 Kopien/ml erforderlich

+ aus RNA: Viruslast von ≥500 – 1.000 Kopien/ml erforderlich

+  Jüngst auch bei niedriger/nicht nachweisbarer  Viruslast aus proviraler DNA möglich

+ Auch bei niedriger/nicht nachweisbarer  Viruslast aus proviraler DNA möglich

–  Sensitivitätsgrenze: < 1%

–  Sensitivitätsgrenze: ca. 20%

Resistenzmechanismen

NRTIs werden als Prodrugs verabreicht und erst als Triphosphate wirksam. Bei Nukleotidanaloga sind zwei, bei Nukleosidanaloga drei Phosphorylierungsschritte nötig. Phosphorylierte NRTIs werden kompetitiv zu den natürlichen dNTPs (Desoxynukleotid-Triphosphate) in die provirale DNA eingebaut. Sie hemmen deren weitere Synthese durch das Enzym Reverse Transkriptase (RT), blockieren so die Verlängerung der proviralen DNA und führen zum Kettenabbruch. Zu unterscheiden sind zwei biochemische Resistenz-Mechanismen (De Mendoza 2002):

Die sterische Inhibition wird durch Mutationen vermittelt, die es dem RT-Enzym ermöglichen, strukturelle Unterschiede zwischen NRTIs und dNTPs zu erkennen. Der Einbau von NRTIs wird zugunsten der dNTPs verhindert, so zum Beispiel bei den Mutationen M184V, Q151M, L74V und K65R (Naeger 2001, Clavel 2004).

Bei der ATP (Adenosin-Triphosphat)- oder Pyrophosphat-vermittelten Phosphorylyse werden bereits eingebaute NRTIs aus der wachsenden DNA-Kette wieder freigesetzt. Dies ist der Fall bei den Thymidinanaloga-Mutationen M41L, D67N, K70R, L210W, T215Y und K219Q (Meyer 2000). Diese verursachen Kreuzresistenzen zwischen den NRTIs, die jedoch unterschiedlich stark ausgeprägt. Die Mutation K65R wirkt der Exzision der bereits eingebauten NRTIs entgegen. Das Gleichgewicht beider Mechanismen – reduzierter Einbau durch K65R einerseits und Hemmung der Exzision durch K65R andererseits – führt bei den meisten NRTIs zu einer verminderten, bei AZT jedoch zu einer erhöhten Empfindlichkeit (White 2005) und damit zu einer Resensitivierung.

NNRTIs hemmen ebenfalls die RT, unterscheiden sich jedoch chemisch von den NRTIs. Als kleine Moleküle lagern sie an eine hydrophobe Stelle in der Nähe des katalytischen Zentrums der RT an. Mutationen an der NNRTI-Bindungsstelle der RT verringern die Affinität der Inhibitoren und führen zu einem Wirkverlust. Während bei NNRTIs der ersten Generation oft eine Mutation für eine vollständige Resistenz reicht, ist das Mutationsmuster bei den weniger starren NNRTIs der zweiten Generation komplexer (Vingerhoets 2008, Molina 2008).

PIs verhindern die Spaltung des viralen gag-pol-Vorläuferproteins durch das Enzym HIV-Protease. Dadurch werden Viruspartikel produziert, die nicht infektiös sind. PI-Resistenzen entwickeln sich in der Regel langsam, da mehrere Mutationen akkumulieren müssen. Es werden Haupt- und Nebenmutationen unterschieden, die jedoch nur eine grobe Einstufung der Resistenzlage erlauben.

Hauptmutationen („major mutations“) verursachen phänotypisch Resistenzen. Zu ihnen zählen sowohl Mutationen, die unter dem Selektionsdruck eines Medikaments als erste auftreten, als auch Mutationen (häufig auch als primäre Mutationen bezeichnet), die sich im aktiven Zentrum der HIV-Protease befinden und die Bindungsfähigkeit des PIs an dieses Enzym reduzieren. Teilweise führen diese Mutationen auch zu einem Aktivitätsverlust der Protease.

Nebenmutationen („minor mutations“, auch als sekundäre Mutationen bezeichnet) liegen außerhalb des aktiven Zentrums und treten in der Regel erst nach den Hauptmutationen auf. Bisweilen können sie den durch die Hauptmutationen bedingten Verlust an viraler Fitness kompensieren (Nijhuis 1999, Johnson 2007b).

Mutationen an den Positionen 20, 36, 63, und 77 sind polymorph und kommen auch ohne Selektionsdruck häufig vor bzw. entsprechen z.T. den Konsensus-Aminosäuren einiger non-B-Subtypen. Ihr Beitrag zur Resistenz ist nur gering und hängt vom Vorhandensein anderer Mutationen ab.

Tabelle 5. Resistenzmutationen unter PIs
Hauptmutationen
23I, L24I, D30N, V32I, 33F, M46I/L, I47V/A, G48V/M, I50V/L, 53L, I54V/A/M/L/T/S, L76V, V82A/C/F/L/M/S/T, I84V/A/C, N88D/S, L90M
Nebenmutationen (Auswahl)
L10FIRVY, V11I, L24F, L33I, E35G, K43T, M46V, F53L/Y, Q58E, A71V/T/I/L, G73C/A/T/S, T74P/S, L89V
(HIV Drug Resistance Database, Sequence Analyses Program, version 6.0.9, 2010-08-24; http://hivdb.stanford.edu/pages/documentPage/PI_mutationClassification.html)

Entry-Inhibitoren verhindern, dass das Virus in die Zielzelle eindringen kann. Damit HIV in die Zielzelle gelangen kann, bindet es mit seinem Oberflächenprotein gp120 an den CD4-Rezeptor, was zu Konformationsänderungen im gp120 führt und die Bindung des V3-Loops von gp120 mit den Chemokin-Rezeptoren der Zielzelle, CCR5 bzw. CXCR4, ermöglicht. Durch Interaktionen der beiden Heptad Repeat Regionen HR1 und HR2 und des viralen Transmembranproteins gp41 erfolgt eine Konformationsänderung in gp41, die schließlich die Insertion von gp41 in die Zellmembran ermöglicht. CCR5-Antagonisten binden an den CCR5-Korezeptor, verhindern so die Interaktion mit dem viralen Oberflächenprotein gp120 und damit den Eintritt in die Zelle. Fusionsinhibitoren verhindern die Fusion der viralen Membran mit der Zellmembran. Der Fusionsinhibitor T-20 ist ein synthetisches Peptid, das der C-terminalen HR2-Domäne von gp41 entspricht und kompetitiv zu HR2 mit HR1 interagiert. Dadurch wird die nötige Konformationsänderung in gp41 und so die Fusion von HIV mit der Zelle verhindert. Bereits ein einzelner Aminosäure-Austausch in HR1 kann die Wirksamkeit von T-20 deutlich einschränken.

Integrase-Inhibitoren verhindern die Integration des viralen Erbgutes, die provirale DNA nach der Transkription, in das Erbgut der Wirtszellen. Zunächst bindet die virale Integrase im Zytoplasma an die 3’Enden der proviralen DNA und bildet den Präintegrationskomplex. Anschließend schneidet die Integrase ein Dinukleotid an beiden Enden der viralen DNA heraus, wodurch neue 3’-Hydroxylgruppen entstehen (3’-Prozessierung). Im Zellkern kommt es zum Strangtransfer, bei dem die Integrase die Endabschnitte der viralen DNA mit der zellulären DNA verbindet. Integrase-Inhibitoren, wie Raltegravir oder Elvitegravir, verhindern den Strangtransfer. Sie binden an die Integrase und wandern zusammen mit dem Präintegrationskomplex in den Zellkern. In ihrer Gegenwart können die Integrase-Moleküle die Integration der proviralen DNA in die zelluläre DNA nicht mehr katalysieren. Resistenz entsteht durch die Selektion bestimmter (Schlüssel-) Mutationen im Integrase-Gen. Sowohl der Strangtransfer als auch die 3’ Prozessierung können dadurch betroffen sein. Es wurden bereits einige unterschiedliche Resistenzprofile und -pfade beschrieben. Die Akkumulation zusätzlicher Mutationen führt zu einer weiteren Abnahme der Empfindlichkeit (Fransen 2008, Miller 2008).

Transmission resistenter HIV-Stämme

Die Prävalenz der bereits vor Therapiebeginn vorhandenen Resistenzmutationen variiert regional erheblich. Prävalenzen von über 20 % wurden vorübergehend in einigen US-Städten mit einer großen homosexuellen Population und mit langjährigem Zugang zu antiretroviralen Therapien beobachtet. Ältere Arbeiten zur Inzidenz und Prävalenz sind allerdings mit Vorsicht zu bewerten, da nicht jeder Polymorphismus resistenz-assoziiert ist. In 2007 wurden die als Primärresistenz geltenden Mutationen von einer internationalen Forschungsgruppe definiert. Durch die Vereinheitlichung dieser zuletzt in 2009 aktualisierten Mutationsliste können internationale Daten zur Primärresistenz verglichen werden (Bennett 2009).

Tabelle 6. Resistenzprävalenz bei unbehandelten Patienten (Auswahl).
Referenz

Region

Zeitraum

Kollektiv

N

Primär-Resistenz

Bartmeyer 2010

Deutschland

1996-2007

Serokonverter

1298

12,4 %

De Mendoza 2005

Spanien

1997-2004

Serokonverter

198

12,1 %

Recordon 2007

Frankreich

1996-2005

Serokonverter

194

15,7 %

Little 2002

USA

1995-2000

Serokonverter

377

22,7 %

Chaix 2007

Frankreich

2005-2006

Serokonverter + Chronisch Infizierte

289

10,4 %

Frentz 2011

Europa

2006-2007

Neu Diagnostizierte

1630

9,7 %

Truong 2006

San Francisco

2004

Neu Diagnostizierte

129

13,2 %

Jayaraman 2006

Kanada

1999-2003

Neu Diagnostizierte

768

10,2 %

Nkengafac 2007

Kamerun

2005-2006

Neu Diagnostizierte

180

7,8 %

Oette 2008

D (NRW)

2001-2004

Chronisch Infizierte

1373

14 %

Cane 2005

Großbritannien

1996-2005

Chronisch Infizierte

2357

14,2 %

Die deutsche Serokonverterstudie des RKI fand zwischen 1996 und 2007 in 12,4 % (158/1.276) partiell resistente Viren. Obwohl der Anteil an Isolaten mit einer Primärresistenz über die Beobachtungszeit stabil blieb, nahm der Anteil NRTI–resistenten Viruspopulationen (7,5 %) ab, während NNRTI-Resistenzen (3,5 %) tendentiell zunahmen (Bartmeyer 2010). Bei chronisch infizierten Patienten lag im Zeitraum 2001-2007 der Primärresistenzanteil bei 14 % (Oette 2008).

Europaweite Prävalenzdaten aus den Jahren 2006 bis 2007 kommen aus dem SPREAD-Programm (Strategy to Control Spread of HIV Drug Resistance). Bei 9,7 % der 2.687 neu diagnostizierten HIV-Patienten wurden Viren mit mindestens einer Resistenzmutation gefunden. Der Anteil an Isolaten mit NRTI-, NNRTI- und PI-Resistenz betrug 5,7 %, 3,9 % und 1,7 %. Bei weniger als 1 % der Patienten lagen Resistenzen gegen zwei Medikamentenklassen vor (Frentz 2011).

Ultrasensitive Methoden wie die allelspezifische Realtime-PCR (AS-PCR) oder die Ultradeep-Sequenzierung erkennen meist mehr Resistenzmutationen als herkömmliche Sequenzierungsverfahren. In einer Schweizer Studie detektierte eine AS-PCR bei 13 von 74 Patienten (18 %) mit vermeintlichem Wildtyp-Virus noch M184V- und/oder K103N-Quasispezies als minore Varianten (Metzner 2007a). In einer Studie aus Atlanta wurden so bei 33/205 (16 %) noch Resistenzmutationen nachgewiesen (Johnson 2007a). In einer englischen Studie an 165 anonymisierten Proben aus den Jahren 2003-2006 ergab der Standard-Assay in 13 % der Proben eine Resistenz, die für K103N, Y181C und M184V sensitiveren Verfahren dagegen in 19 %. Durch die empfindlichere Nachweismethode stieg insbesondere der Anteil an M184V-Isolaten von 0,6 % auf 8 %.

Das Vorkommen von Primärresistenzen ist bei therapienaiven Patienten mit frischer bzw. mit chronischer HIV-Infektion mit 19 % bzw. 20 % nahezu gleich (Buckton 2010). Dies bedeutet, dass übertragene Primärresistenzen über lange Zeit persistieren (Pao 2004). In einer spanischen Studie kam es nach einer Beobachtungszeit von im Median 41 Monaten nur bei 3 von 10 Serokonvertern mit Primärresistenzmutationen zur (partiellen) Rückmutation (De Mendoza 2005b). Im Gegensatz zu K103N oder M184V werden Isolate mit der Mutation K65R seltener übertragen. Sie wurden nur bei 4/194 Patienten (2 %) als minore Virusvariante zu Therapiebeginn detektiert (Metzner 2007b).

Primär übertragene Resistenzmutationen können die Therapieoptionen einschränken und das virologische Ansprechen mindern (Little 2002, Wittkop 2010)). Dies wurde auch durch eine Metaanalyse (10 Studien, 985 Patienten) für minore NNRTI-resistente Virusvarianten bestätigt (Li 2011). Wird jedoch die Resistenzlage berücksichtigt, ist ein primärer Therapieerfolg häufig möglich (Oette 2006, Reuter 2008).

Anfang 2005 erregte ein New Yorker Patient mit rascher klinischer Progression großes Aufsehen. Er hatte sich mit einem multiresistenten Virus, dessen Replikationskapazität der eines Wildtyp-Virus glich, angesteckt. Therapieoptionen waren stark eingeschränkt. Dieser Fall verdeutlichte die möglichen klinischen Konsequenzen von Primärresistenzen (Markowitz 2005). In 2010 wurde erstmalig von der Transmission eines gegen Integrase-Inhibitoren resistenten Virus berichtet. Das Virus wies zusätzlich NRTI-, NNRTI- und PI- Resistenzmutationen auf. Der Autor empfiehlt bei therapienaiven Patienten mit multiresistenten Viren zusätzlich das Integrase-Gen auf Resistenzmutationen hin zu analysieren (Young 2010).

Klinische Studien und Leitlinien

Die klinische Relevanz genotypischer Resistenztests vor Therapieumstellung wurde in prospektiven, kontrollierten Studien wie VIRADAPT, CPCRA 046 oder Havana belegt (Durant 1999, Baxter 2000, Tural 2002). Dies gilt auch für die phänotypische Resistenztestung (Studie VIRA 3001, Cohen 2002). Patienten, deren Ärzte vor der ART-Umstellung Informationen über Resistenzen besaßen, erzielten deutlichere Viruslastsenkungen als Patienten, deren ART ohne Wissen um die Resistenzlage geändert wurde – dies zu einem Zeitpunkt, zu dem es noch vergleichsweise wenig Therapieoptionen bzw. -alternativen gab. Seither sind diverse neue Medikamente hinzugekommen, die auch für den Einsatz bei bestehenden Resistenzmutationen entwickelt wurden. Mit den Zweit-Generations-NNRTIs und -PIs, die abhängig vom Resistenzprofil unterschiedliche Wirksamkeit zeigen, hat auch die klinische Relevanz der Resistenzbestimmung vor Therapieumstellung zugenommen.

Aus ethischen Gründen werden aktuell keine Studien mehr angelegt, die den Nutzen einer Resistenzanalyse untersuchen: Eine Resistenzanalyse vor ART-Einleitung gehört zur Routinediagnostik in Regionen, in denen die Übertragung resistenter HI-Viren beobachtet wird. Im Rahmen einer groß angelegten retrospektiven Analyse des Eurocoord-Chain Projektes wurde untersucht, ob übertragene HIV-Resistenzen den Erfolg der initialen ART beeinflussten. Insgesamt wurde bei 10.458 Patienten, die ihre ART 1998 begonnen hatten, Blutproben vor Beginn der ART untersucht. Unterschieden wurden Patienten ohne resistente Viren, Patienten mit resistenten Viren, die aber eine vollständig wirksame ART erhalten hatten sowie Patienten, bei denen mindestens ein Medikament der verordneten ART nicht mehr vollständig wirksam war. Es zeigte sich, dass die Berücksichtigung der Resistenzen essentiell für einen dauerhaften Therapieerfolg war. Patienten, die nicht „resistenz-gerecht“ therapiert wurden, hatten ein 2,6-fach höheres Risiko eines Therapieversagens (Wittkop 2010).

Die Resistenztestung ist fester Bestandteil der europäischen und deutschen Leitlinien, sowohl bei unbehandelten als auch bei behandelten Patienten. Die Indikation nach den Deutsch-Österreichischen Leitlinien ist in Tabelle 7 zusammengefasst.

Tabelle 7: Empfehlungen zur Resistenztestung, Deutsch-Österreich. Leitlinien (DAIG 2010)
Empfehlung zur Resistenztestung Evidenz-Level

Kommentare

Bisher unbehandelte Patienten

Primäre/kürzliche Infektion

empfohlen

A II

Meldung an das Serokonverterregister des RKI

Chronische Infektion, vor ART-Beginn

empfohlen

A II

Wenn nicht schon vorher erfolgt

Behandelte Patienten

Nach erstem Therapieversagen

generell empfohlen vor ART-Wechsel

A II

Abklärung der Ursachen des Therapieversagens!

Mit umfangreicher ART-Vorbehandlung

generell empfohlen vor ART-Wechsel

A II

Abklärung der Ursachen des Therapieversagens!

In oder nach einer Therapiepause

u.U. sinnvoll, aber nicht zwingend

D III

Feststellung einer Reversion zum Wildtyp

Interpretation genotypischer Resistenzprofile

Die hier zitierten Algorithmen sind nur richtungsweisend. Auf Basis dieser Daten alleine sollte keine Therapieentscheidung getroffen werden. Empfohlen werden eines der in Tabelle 3 genannten Resistenzinterpretationssysteme, wie zum Beispiel http://www.HIV-Grade.de.

NRTIs

Bei einigen NRTIs wie 3TC oder FTC verursacht bereits eine einzige Mutation eine hochgradige Resistenz. Deshalb sollten diese Substanzen nur in effektiven Kombinationen eingesetzt werden. Die für 3TC/FTC spezifische Mutation M184V führt jedoch auch gleichzeitig zu einem Verlust der viralen Replikationskapazität um ca. 40-60 % (Miller 2003, Deval 2004). In einer frühen Studie zur 3TC-Monotherapie lag die Viruslast trotz frühem Auftreten der Mutation M184V nach 52 Wochen immer noch 0,5 Logstufen unter der Ausgangsviruslast (Eron 1995). Im Vergleich zu Therapiepausen scheint eine 3TC-Monotherapie die virologische und immunologische Verschlechterung hinauszuzögern (Castagna 2006). FTC und 3TC haben ein nahezu gleiches geno- und phänotypisches Resistenzprofil – ein Therapieversagen ist mit der Mutation M184V verbunden (Borroto-Esoda 2007). Oft wird vorher noch die Mutation M184I detektiert, die dann schnell durch M184V verdrängt wird (Schuurmann 1995). Abhängig von der Begleitmedikation wird M184V häufiger unter 3TC als unter FTC, insbesondere in Kombination mit TDF, nachgewiesen (Svicher 2010). In der prospektiven HEAT-Studie war M184V allerdings unter FTC häufiger (Smith 2008).

T69I ist eine seltene Mutation, die in 0,5 % der vorbehandelten und 0,2 % der ART-naiven Patienten nachgewiesen wird. Diese Mutation bewirkt eine starke Resistenz gegen 3TC, FTC und eventuell auch gegen TDF (Svicher 2010).

Zu den Thymidinanaloga-Mutationen, meist kurz „TAMs“ genannt, zählen die Mutationen M41L, D67N, K70R, L210W, T215Y/F und K219Q/E, die zunächst unter AZT beschrieben wurden (Larder 1989), aber auch durch D4T selektiert werden können (Loveday 1999). Es werden zwei Mutationspfade unterschieden: den sogenannten TAM-1 Pfad mit 41L, 210W und 215Y und den TAM-2 Pfad mit D67N, K70R, T215F und K219Q/E (Flandre 2004). In Abhängigkeit von den einzelnen TAMs und deren Kombination variiert der Resistenzfaktor und entsprechend auch der Resistenzgrad für AZT von einstelligen bis dreistelligen Werten, wo hingegen für D4T ein weitaus niedriger Faktor zur vollständigen Resistenz ausreicht. Dies verdeutlicht, dass Resistenzfaktoren von unterschiedlichen Medikamenten nicht miteinander verglichen werden dürfen. Unter AZT- und D4T-basierten Regimen wird häufiger der TAM-1 Pfad beobachtet (Cozzi-Lepri 2009). Statt TAMs wird oftmals auch der Begriff der „NAMs“ (Nukleosidanaloga-Mutationen) verwendet, da diese Mutationen auch mit einer Kreuzresistenz gegenüber allen anderen NRTIs – ausgenommen 3TC und FTC – verbunden sind (Harrigan 2000). Insbesondere die Kombination von bestimmten TAMs kann die Wirksamkeit von ABC, DDI und TDF stark beeinträchtigen (s. Tabelle 8).

Unter einer versagenden ABC- oder DDI-Therapie treten meist die Mutationen L74V/I und seltener die Mutation K65R auf. Y115F ist eine spezifische Resistenz-assoziierte ABC-Mutation.

Auch die Wirksamkeit von Tenofovir wird durch TAMs negativ beeinflusst. Insbesondere durch die Mutation L210W, die meist nicht alleine nachweisbar ist, wird das virologische Ansprechen schlechter (Antoniou 2003). In Analogie zu ABC und DDI gilt auch für TDF, dass TAMs nur „reselektioniert“ werden, aber nicht unter diesen Medikamenten neu entstehen.

Selektioniert wird unter TDF primär die Mutation K65R. Sie bewirkt eine intermediäre Resistenz gegenüber TDF, ABC, DDI, 3TC, FTC und D4T (Shafer 2003, Garcia-Lerma 2003). Bei bereits vorhandenen TAMs wird K65R kaum beobachtet, denn TAMs und K65R stellen zwei antagonistische Resistenzpfade dar. K65R tritt nur selten auf demselben Genom zusammen mit TAMs auf und praktisch nie zusammen mit L74V (Wirden 2005). Ähnlich wie in den großen klinischen TDF-Studien mit divergenten Therapieregimen scheint sich die Inzidenz der Mutation K65R bei ≤5 % stabilisiert zu haben. Dagegen wurde bei den Triple-Nuke-Kombinationen wie TDF+3TC+ABC oder TDF+3TC+DDI häufig ein Therapieversagen in Zusammenhang mit K65R beobachtet (Gallant 2003, Landman 2005). Als Grund für die hohe Versagerrate wird die niedrige genetische Barriere dieser Therapieregime vermutet: Das Auftreten der Mutation K65R bewirkt einen Sensitivitätsverlust gegen alle drei Medikamente.

K65R erhöht die Sensitivität gegenüber AZT bzw. bewirkt eine Resensitivierung gegenüber AZT, falls bereits (wenige) TAMs vorhanden sind. (White 2005, Underwood 2005). Umgekehrt reduzieren TAMs die K65R-assoziierte Resistenz gegen TDF, ABC und DDI (Parikh 2007).

Wie M184V reduziert auch K65R (im Gegensatz zu TAMs oder L74V/I) die virale Fitness: die mediane Replikationskapazität für Viren mit M184V/I oder K65R liegt bei 68 % bzw. 72 % (McColl 2005), bei gleichzeitigem Vorhandensein von K65R und M184V sinkt sie auf nur 29 % (Miller 2003, Deval 2004). Seltener als K65R wurde die Mutation K70E oder K70G unter versagender Therapie mit Tenofovir beobachtet, insbesondere bei Kombinationen mit Abacavir und 3TC (Delaugerre 2008, Bradshaw 2007)

Die Mutationen  M184V, L74V sowie die NNRTI-spezifischen Mutationen L100I und Y181C können einen antagonistischen Effekt auf die Resistenzentwicklung gegenüber NRTIs ausüben (Vandamme 1999, Underwood 2005). L74V/I mit oder ohne M184V führt für AZT und TDF zu einer Herabsetzung der IC50 um ca. 70 %; entsprechend ist die phänotypische Empfindlichkeit um ca. den Faktor 3 erhöht (Underwood 2005).

M184V bewirkt für AZT eine Resensitivierung bzw. eine Herabsetzung der IC50 um 50-60 % und für D4T eine IC50-Minderung um ca. 30 %. Diese Resensitivierung kann in Abhängigkeit von bestimmten TAMs klinisch relevant sein (Shafer 1995, Underwood 2005). Die Phänotypisierung von 9.000 Proben zeigte in 79 % der Fälle eine mehr als 10-fache AZT-Resistenz, falls M41L, L210W und T215Y nachgewiesen wurden. War jedoch zusätzlich M184V vorhanden, wiesen nur noch 52 % eine mehr als 10-fache AZT-Resistenz auf (Larder 1999). M184V erhöht auch die Empfindlichkeit gegenüber TDF (Miller 2001, Miller 2004a). Im Gegensatz dazu kann M184V zusammen mit multiplen TAMs die Resistenz gegenüber ABC verstärken (Harrigan 2000, Shafer 2003).

Eine so genannte Multi-Drug-Resistenz (MDR) gegenüber allen Nukleosid-Analoga – mit Ausnahme von 3TC und wahrscheinlich FTC – liegt vor, falls eine der folgenden Kombinationen vorkommt: T69SSX, d. h. die Mutation T69S plus einer Insertion von zwei oder mehr Aminosäuren (SS, SG oder SA) zwischen Position 69 und 70, plus eine AZT-assoziierte Mutation oder aber Q151M plus eine weitere MDR-Mutation wie V75I, F77L oder F116Y (Masquelier 2001, Miller 2001, Miller 2004). Die MDR-Mutation Q151M allein bewirkt eine intermediäre Resistenz gegenüber AZT, D4T, DDI und ABC. Sie kommt mit einer Prävalenz von unter 5 % relativ selten vor. Gegenüber TDF führt Q151M nur zu einem geringen Aktivitätsverlust. In Kombination mit Mutationen an den Positionen 75, 77, und 116 entstehen eine hochgradige Resistenz gegenüber AZT, DDI, D4T und ABC und eine intermediäre Resistenz gegenüber TDF (Shafer 2003).

Diese T69SSX-Insertion oder auch die Mutation Q151M führen jeweils zusammen mit der Mutation M184V zu einer um ca. 70 % verminderten viralen Replikationskapazität (Miller 2003, Deval 2004).

Quantitative Empfindlichkeitsmessungen an großen Kohorten zeigten, dass bei NRTI-vorbehandelten Patienten in bis zu 29 % eine Hypersuszeptibilität gegenüber NNRTIs (Erniedrigung der inhibitorischen Konzentration um den Faktor 0,3–0,6) besteht. Eine reduzierte AZT- bzw. 3TC-Empfindlichkeit korrelierte invers mit einer erhöhten NNRTI-Suszeptibilität (Shulman 2000). Insbesondere die RT-Mutationen T215Y, H208Y und V118I sind prädiktiv für eine Hypersuszeptibilität gegenüber Efavirenz. Eine Datenbank-Analyse einiger Tausend paarweise gemessener Geno- und Phänotypen zeigte eine NNRTI-Hypersuszeptibilität sowohl beim Vorhandensein von TAMs als auch bei nicht-Thymidinanaloga-assoziierte NAMs. Eine Hypersuszeptibilität gegenüber Efavirenz lag gleichermaßen bei 1-2 TAMs, multiplen TAMs+M184V und nicht-Thymidinanaloga-assoziierten NAMs, wie K65R, T69X, M184V und insbesondere K65R+M184V vor (Whitcomb 2002, Shulman 2004, Coakley 2005a). Bislang haben diese Ergebnisse jedoch nicht zu neuen Therapiestrategien geführt.

NNRTIs

Erstgenerations-NNRTIs (Efavirenz, Nevirapin)

Bei den NNRTI sind zahlreiche Mutationen beschrieben, die isoliert aber auch kombiniert auftreten können. Eine einzige Mutation kann bereits in einer hochgradigen Resistenz gegenüber einem oder mehreren NNRTI resultieren.

Die häufige Mutation K103N bewirkt eine 20–50-fache Resistenz gegen Efavirenz und Nevirapin (Petropolus 2000). Y181C/I bewirkt eine 30-fache Nevirapin-Resistenz. Auch der Therapieerfolg von Efavirenz scheint dann nur vorübergehend zu sein, weshalb auch Efavirenz bei Vorliegen dieser Mutation nicht verordnet werden sollte. G190A ist mit einer hochgradigen Nevirapin-Resistenz sowie einer intermediären Efavirenz-Resistenz verbunden, G190S und Y188C/L/H mit einer  hohen Resistenz gegen beide Substanzen (Shafer 2003, De Mendoza 2002).

Der alleinige Nachweis von A98G/S (häufiger bei Subtyp C) oder V108I ist meist nicht klinisch relevant; Mutationen, wie L101E oder L101P können hingegen schon alleine eine intermediäre Resistenz bewirken. V106A führt sogar zu einer über 30-fachen Nevirapin-Resistenz. Im Gegensatz zu Subtyp B-Viren entsteht bei Subtyp C-Viren häufiger die Mutation V106M. Sie ruft nicht nur eine Nevirapin-Resistenz, sondern auch eine Efavirenz-Resistenz hervor (Grossman 2004).

Der weitere Einsatz von Erstgenerations-NNRTI ist bei Nachweis entsprechender Mutationen nicht zu empfehlen, damit nicht weitere Mutationen selektioniert werden, die die Wirksamkeit von Zweitgenerations-NNRTI beeinflussen können.

Zweitgenerations-NNRTIs

Etravirin ist gegen Viren mit einzelnen NNRTI-Mutationen wie K103N, Y188L und/oder G190A aktiv (Andries 2004). Im Vergleich zu anderen NNRTIs hat Etravirin eine höhere genetische Barriere, wahrscheinlich aufgrund einer flexiblen Bindung an die Reverse Transkriptase. Eine hochgradige Resistenz wird meist bei mehr als zwei Mutationen beobachtet (Mills 2007, Katlama 2007, Vingerhoets 2007). Im Labor wurden nach mehreren in-vitro-Passagen vor allem die RT-Mutationen V179F (eine neue Variante an dieser Position) und Y181C selektioniert, aber auch L100I, E138K, Y188H, G190E, M230L und V179I (Brillant 2004, Vingerhoets 2005). Die häufig vorkommende Mutation K103N beeinflusst die Wirksamkeit nicht (Vingerhoets 2006).

In den DUET-Studien wurden nachfolgende Resistenz-assoziierte Etravirin-Mutationen identifiziert: V90I, A98G, L100I, K101E/H/P, V106I, E138A, V179D/F/T, Y181C/I/V, G190A/S und M230L. Hauptselektionskriterium war der Effekt der Baseline-Mutation auf das virologische Ansprechen (<50 Kopien/ml) unter Etravirin zu Woche 24. Hinzu kam als weiteres Kriterium die Korrelation zwischen Mutation und Resistenzfaktor. Neu ist die Gewichtung einzelner NNRTI-Mutationen. Von den 17 Etravirin-Mutationen erhielten Y181I/V mit einem Gewichtungsfaktor von 3, gefolgt von L100I, K101P, Y181C und M230L mit 2,5 die höchsten Werte. Den Mutationen E138A, V106I, G190S und V179F wurde ein Gewichtungsfaktor von 1,5 und den übrigen Mutationen einer von 1 zugeordnet. Im Gesamtscore wurden 0-2 Punkte mit einer virologischen Ansprechrate von 74 % (bestes Ansprechen), 2,5-3,5 Punkte mit 52 % (intermediär) und ≥4 Punkte mit 38 % (vermindertes Ansprechen) korreliert.

In einem Panel von 4.248 NNRTI-resistenten klinischen HIV-1 Isolaten wiesen die am stärksten gewichteten Mutationen Y181I/V eine niedrige Prävalenz von 1,5 % und 0,9 % auf. Die Mutation Y181C, die häufiger unter Nevirapin als unter Efavirenz selektiert wird, hat in diesem Kollektiv eine Prävalenz von 32 % (Vingerhoets 2008). Monogram hat einen Etravirin-Score mit 37 ebenfalls gewichteten Mutationen entwickelt. Die Mutationen mit der höchsten Resistenzeinstufung (Punktwert 4) sind L100I, K101P und Y181C/I/V. Einen Punktwert von 3 erhielten die Mutationen E138A/G, V179E, G190Q, M230L, K238N. Einen Punktwert von 2 bekamen K101E, V106A/I, E138K, V179L, Y188L, G190S. Einfach gewertet werden die V90I, A98G, K101H, K103R, V106M, E138Q, V179D/F/I/M/T, Y181F, V189I, G190A/E/T, H221Y, P225H und K238T. Ab 4 Punkten ist ein Wirkverlust von Etravirine wahrscheinlich. Der Wirkungsverlust steigt mit zunehmendem Gesamtscore (Haddad 2010).

Rilpivirin scheint wie Etavirin in seiner Wirksamkeit nicht oder kaum von einzelnen NNRTI-Mutationen wie K103N, V106A oder G190A beeinträchtigt zu werden. In vitro wurden mit 40 nM über 30 Tage keine resistenten Varianten selektiert. Unter 10 nM wurden innerhalb von 8 Tagen bis zu acht Mutationen selektiert, darunter L100I, V106I, Y181C und M230I; die IC50-Erhöhung lag in diesem Fall bei 4.

In einer Studie an therapienaiven Patienten ohne bekannte NNRTI-Mutation wurden unter Rilpivirin insgesamt acht neu auftretende Mutationen beobachtet: L100I, K101E, K103N, E108I, E138K/R, Y181C und M230L (Molina 2008). Es besteht eine Kreuzresistenz von über 90 % zwischen Rilpivirin und Etravirin.

Im Rahmen zweier Phase 3-Studien, in denen Rilpivirin gegen Efavirenz getestet wurde, war virologisches Versagen unter Rilpivirin häufiger (10,5 % versus 5,7 %). Zudem wurden bei diesen Patienten häufiger Resistenzmutationen nachgewiesen (63 % versus 54 %). Die häufigsten unter Rilpivirin waren dabei E138K (45 %), K101E (13 %), H221Y (10 %), V189I (8 %), Y181C (8 %) und V90I (8 %). Bei 46 %, 31 % und 23 % der resistenten Isolate wurden 1, 2 bzw. 3 NNRTI-Mutationen nachgewiesen. Eine Kreuzresistenz zu Efavirenz ist eher unwahrscheinlich – bei Therapieversagen mit Efavirenz traten andere primäre Mutationen auf, wie K103N (39 %), V106M (11 %) und Y188C (7 %).

Auch NRTI-Mutationen wurden bei Therapieversagen unter Rilpivirin häufiger als unter Efavirenz nachgewiesen (68 % versus 32 %). Unter Rilpivirin war dies vor allem M184I, unter Efavirenz dagegen M184V (Eron 2010).

PIs

Erstgenerations-PIs

Das Spektrum relevanter PI-Mutationen ist sehr groß. Obwohl bei Akkumulation mehrerer PI-Mutationen eine moderate bis hohe Kreuzresistenz zwischen den Erstgenerations-PIs beschrieben ist, sind für die einzelnen Substanzen die primären Mutationen relativ spezifisch. Bei früher Umstellung auf eine andere PI-Kombination, d. h. vor Akkumulation mehrerer Mutationen, kann die Folgetherapie durchaus erfolgreich sein. Die meisten Daten zu den primären Mutationen stammen aus Zeiten, in denen die PIs noch ungeboostert gegeben wurden. Unter einer Primärtherapie mit geboostertem Lopinavir, Fosamprenavir, Saquinavir, Atazanavir oder Darunavir plus je zwei NRTIs treten dagegen auch bei virologischem Versagen extrem selten primäre PI-Mutationen auf. Falls Mutationen nachgewiesen werden sind dies meist NRTI-Mutationen (Eron 2006, Walmsley 2007, Clumeck 2007, Gathe 2008, Lataillade 2008, Molina 2008). Primäre Resistenzen unter geboosterten PIs – selbst unter PI-Monotherapie – sind bislang Einzelfälle (Conradie 2004, Friend 2004, Lanier 2003, Coakley 2005b, Lataillade 2008).

Nelfinavir: Resistenzprofile mit der primären Mutation D30N sowie weiteren sekundären Mutationen bewirken nur eine geringe Kreuzresistenz zu anderen PIs (Larder 1999). Ein Therapieversagen unter Nelfinavir kann auch mit L90M einhergehen (Craig 1999). Während bei Subtyp B-Viren unter Nelfinavir häufig zunächst D30N oder M46I plus N88S als erste Mutationen auftreten, sind das bei den Subtypen C, G und AE häufiger die Mutationen L90M und I84V. Ein Grund für diese unterschiedlichen Resistenzpfade liegt im Vorkommen der natürlichen Polymorphismen: Während der Polymorphismus M36I nur bei ca. 30 % der B-Subtypen vorkommt, ist er bei Non-B-Subtypen häufiger (Gonzales 2004, Snoeck 2006).

Ungeboostertes Saquinavir selektiert G48V/M, eine Mutation, die die Empfindlichkeit um das 10-fache reduziert. Zusammen mit L90M kann ein hochgradiger Sensitivitätsverlust entstehen (Jacobson 1995). Unter einer versagenden geboosterten Saquinavir-Therapie sind meist mehr Mutationen, häufig in Kombination mit I84V/A, nachweisbar (Valer 2002). In einer retrospektiven Analyse wurden bei 138 PI-behandelten Patienten die Mutationen L10F/I/M/R/V, I15A/V, K20I/M/R/T, L24I, I62V, G73ST, 82A/F/S/T, I84V und L90M mit einem virologischen Versagen assoziiert (Marcelin 2007a). Die Mutation L76V kann dagegen zu einer klinisch relevanten Resensitivierung führen (Braun 2007).

Fosamprenavir: Unter versagender Therapie wurden insbesondere folgende, primäre Resistenzmutationen selektiert: I54L/M, I50V oder V32I plus I47V – jeweils häufig zusammen mit der Mutation M46I (Maguire 2002) In der Zephir-Studie wurde an 121 Patienten das virologische Ansprechen auf eine Therapie mit Fosamprenavir/r evaluiert. Bei weniger als drei Mutationen aus L10I/F/R/V, L33F, M36I, M46I/L, I54L/M/T/V, I62V, L63P, A71I/L/V/T, G73A/C/F/T, V82A/F/S/T, I84V und L90M sank die Viruslast zu Woche 12 um 2,4 Logstufen, im Vergleich zu nur -0,1 log bei 4 oder mehr Mutationen. Eine Viruslast unter 400 Kopien/ml erreichten 80 % der Patienten mit maximal 3 Mutationen, verglichen mit 35–45 % mit 4-7 Mutationen und nur 10 % mit mehr Mutationen (Pellegrin 2005).

In einer retrospektiven Untersuchung an 73 PI-vorbehandelten war N88S/D mit erhöhtem Ansprechen assoziiert (Masquelier 2008).  L76V kann unter Fosamprenavir oder Lopinavir entstehen (Müller 2004).

Lopinavir: Wie bei anderen geboosterte PIs sind Mutationen unter einer Primärtherapie extrem selten. Einzelfälle berichten von virologischem Versagen mit dem vorübergehenden Auftreten der Mutation V82A, das gefolgt war von den Mutationen V32I, M46M/I und I47A (Friend 2004). In einer Monotherapie-Studie wurden drei Isolate mit der Mutation L76V detektiert (Delaugerre 2007).

Bei PI-vorbehandelten Patienten korreliert das Ansprechen auf Lopinavir negativ mit der Anzahl folgender Mutationen: L10F/I/R/V, K20M/R, L24I, M46I/L, F53L, I54L/T/V, L63P, A71I/L/T/V, V82A/F/T, I84V, L90M. Bei bis zu 5 Mutationen ist die IC50 im Median um den Faktor 2,7 erhöht, bei 6–7 Mutationen um 13,5 und bei mindestens 8 Mutationen um den Faktor 44 (Kempf 2001). Ein anderer Resistenzalgorithmus für Lopinavir/r bezieht 20 Mutationen an 12 verschiedenen Positionen ein (L10F/I, K20I/M, M46I/L, I50V, I54A/M/S/T/V, L63T, V82A/F/S sowie G16E, V32I, L33F, E34Q, K43T, I47V, G48M/V, Q58E, G73T, T74S, L89I/M). Bei 7 Mutationen kann von einer IC50– Erhöhung um den Faktor 10 und damit von einer Resistenz gegenüber Lopinavir ausgegangen werden. Insbesondere Mutationen an den Positionen 50, 54 und 82 scheinen einen Einfluss auf die phänotypische Resistenzlage zu haben (Parkin 2003, Jimenez 2005).

In einer Follow-up-Analyse der Isolate von 54 Patienten mit versagender Lopinavir-Therapie wurden vor allem Mutationen an den Positionen 46, 54 und 82 selektioniert, seltener L33F, I50V oder V32I zusammen mit I47V/I (Mo 2005).

I47A, eine Mutation, die erst nach der Einführung von Lopinavir beobachtet wurde, erniedrigt die Bindungsaffinität für Lopinavir und bewirkt einen 86 bis >110-fachen Sensitivitätsverlust. Dahingegen führt I47A aufgrund einer höheren Bindungsaffinität für Saquinavir zu einer Hypersuszeptibilität (Kagan 2005).

Dass auch bei 5 bis 10 Resistenzmutationen, die eigentlich für eine komplette PI-Kreuzresistenz sprechen, eine Resensitivierung möglich ist, wurde von einer deutschen Arbeitsgruppe beschrieben. Die Mutation L76V, die in erster Linie durch eine Therapie mit Lopinavir selektiert wird und seltener auch unter Amprenavir entstehen kann, ist mit einer Resistenz gegen Lopinavir, Amprenavir und Darunavir assoziiert, kann aber zu einer Resensitivierung gegenüber Atazanavir, Saquinavir oder Tipranavir führen (Müller 2004, De Meyer 2006b, Braun 2007).

Atazanavir hat zumindest partiell ein eigenes Resistenzprofil. Bei therapienaiven Patienten wird primär meist die Mutation I50L selektioniert – häufig in Kombination mit A71V, K45R, und/oder G73S. I50L führt zwar zu einem Sensitivitätsverlust gegenüber Atazanavir, erhöht jedoch die Empfindlichkeit gegenüber den anderen Erstgenerations-PIs, deren Bindungsaffinität für die HIV-Protease insbesondere bei I50L+A71V zwei- bis neunfach erhöht ist. Selbst in Gegenwart anderer primärer und sekundärer PI-Mutationen kann I50L die Suszeptibilität anderer PIs erhöhen (Colonno 2002, Weinheimer 2005). Bei PI-vorbehandelten Patienten entstand I50L jedoch nur in einem Drittel der Fälle (Colonno 2004). Die Akkumulation von PI-Mutationen wie L10I/V/F, K20R/M/I, L24I, L33I/F/V, M36I/L/V, M46I/L, M48V, I54V/L, L63P, A71V/T/I, G73C/S/T/A, V82A/F/S/T, L90M und insbesondere I84V führen zu einem Sensitivitätsverlust. Bei ungeboostertem Atazanavir korreliert die Zahl dieser Mutationen mit der Viruslastsenkung.

Die genetische Barriere von geboostertem Atazanavir ist im Vergleich zu ungeboostertem Atazanavir deutlich höher (Colonno 2004, Gianotti 2005): In der CASTLE-Studie an therapienaiven Patienten wurden lediglich in zwei Fällen PI-resistente Viren unter geboostertem Atazanavir nachgewiesen. Bei einem Patienten, bei dem Viren mit M46M/I+N88N/S detektiert wurden, konnte die Viruslast bei gleicher ART zu Woche 96 unter 50 Kopien/ml gesenkt werden. Bei dem zweiten Patienten war ein Zwei-Klassen-resistentes Virus mit folgenden PI-Mutationen V32I+M46I+L90M und den RT-Mutationen K65K/R, K70K/E, M184V nachweisbar. Es ist unklar, ob minore Resistenzen vor Therapie vorlagen (Lataillade 2008).

Der von Pellegrin und Kollegen entwickelte „Reyaphar-Score“ beinhaltet Mutationen an 12 Positionen, die mit reduziertem Ansprechen auf geboostertes Atazanavir assoziiert sind (L10I/F/R/V, K20I/M/R, L241, M461/L, 154L/M/T/V, Q58E, L63P, A71I/L/V/T, G73A/C/F/T, V771, V82A/F/S/T, I84V und L90M). Bei weniger als 5 „Reyaphar-Mutationen“ betrug die gemittelte Viruslastreduktion nach 12 Wochen 1,4 Logstufen, bei mehr als 5 Mutationen nur noch 0,5 Logstufen (Pellegrin 2006).

Zweitgenerations-PIs

Tipranavir wirkt gut gegen Viren mit multiplen PI-Resistenzen. Selbst bei verminderter Empfindlichkeit auf Darunavir erwies sich noch ca. die Hälfte von 586 Virusisolaten als empfindlich auf Tipranavir (De Meyer 2006a). In vitro waren L33F und I84V die ersten Mutationen, die unter Tipranavir auftraten, allerdings gingen sie nur mit einer 2-fach erniedrigten Sensitivität einher. Am Ende der Selektionsexperimente wurden Viren mit 10 Mutationen (L10F, I13V, V32I, L33F, M36I, K45I, I54V, A71V, V82L, I84V) und einer um den Faktor 87 verminderten Suszeptibilität beobachtet (Doyon 2005). Diese und weitere Experimente führten dazu, dass einige Mutationen frühzeitig als Schlüsselmutationen galten, den damals so genannten PRAMs (protease inhibitor-resistance associated mutations). Zu den PRAMs zählen L33I/V/F, V82A/F/L/T, I84V und L90M. Bei mindestens 3 PRAMs sank die Viruslast unter geboostertem Tipranavir plus optimiertem Background nach 2 Wochen dennoch um 1,2 Logstufen, verglichen mit nur 0,2-0,4 Logstufen unter Regimen mit Amprenavir, Saquinavir oder Lopinavir (Cooper 2003, Johnson 2008, Mayers 2004).

In Reanalysen der Phase II/III-Studien wurden einige PRAMs bestätigt, andere als klinisch nicht relevant eingestuft (z.B. L90M), aber auch neue Resistenzmutationen identifiziert (Kohlbrenner 2004). Daraus wurde der „ungewichtete“ Tipranavir-Mutationsscore entwickelt, der 21 Proteasemutationen an 16 Positionen einbezieht (I10V, I13V, K20M/R/V, L33F, E35G, M36I, N43T, M46L, I47V, I54A/M/V, Q58E, H69K, T74P, V82L/T, N83D und I84V) (Baxter 2006). Dieser ungewichtete Scores wurde mit einem “gewichteten“, aus den RESIST-Studien generierten Tipranavir-Score weiter entwickelt (Scherer 2007). Einbezogen in die Modellrechnungen wurden Mutationen des ungewichteten Tipranavir-Scores plus fünf Mutationen (24I, 30N, 50L/V, 54L, 76V), denen man eine erhöhte Tipranavir-Suszeptibilität zuordnete. Den Mutationen wurden somit positive oder negative Gewichtungspunkte zugeordnet, die aufsummiert den gewichteten Tipranavir-Score ergeben. Die Hauptmutationen („major mutations“) I47V, I54A/M/V, Q58E, T74P, V82L/T, N83D tragen wesentlich zur Resistenz gegen Tipranavir bei und haben ein Gewicht von 3 bis 6. Mutationen mit erhöhter Empfindlichkeit und negativem Gewicht zwischen -7 und -2 sind L24I, I50L/V, I54L und L76V. Die Mutationen 33F, 13V und 69K, die häufiger bei Non-B-Subtypen vorkommen, wurden aus dem Score entfernt. Bei einem Score zwischen 3 und 10 ist Tipranavir noch partiell wirksam und erst über 10 geht man bei diesem Algorithmus von einer Resistenz aus. Nationale Resistenzalgorithmen unterscheiden sich insbesondere in der Gewichtung, die den einzelnen Mutationen zugeordnet wurde (siehe Tabelle 10).

Darunavir besitzt ebenfalls eine gute Aktivität gegen ein großes Spektrum PI-resistenter Viren. In vitro entwickelt sich eine Resistenz gegen Darunavir langsamer als gegen Nelfinavir, Amprenavir oder Lopinavir. In vitro wurden nach mehreren Passagen neben R41T und K70E zwei Mutationen selektiert, die mit einer reduzierten Replikationsfitness einhergingen. Viren mit einer über 10-fachen Suszeptibilitätsverlust gegen Darunavir zeigten zwar auch gegenüber Saquinavir den entsprechenden Suszeptibilitätsverlust, nicht aber gegen andere PIs (Atazanavir wurde nicht untersucht). Bei primärem Versagen muss also nicht notwendigerweise von einer kompletten Kreuzresistenz ausgegangen werden (De Meyer 2003+2005).

Elf Mutationen an 10 Positionen wurden, sofern mindestens drei auftraten, mit einer verminderten Ansprechrate auf geboostertes Darunavir assoziiert: V11I, V32I, L33F, I47V, I50V, I54L/M, T74P, L76V, I84V und L89V. Die einzelnen Mutationen scheinen jedoch die Empfindlichkeit unterschiedlich stark zu beeinflussen. An erster Stelle steht I50V, gefolgt von I54M, L76V und I84V. Danach folgen V32I, L33F und I47V. Den geringsten Einfluss haben V11I, I54L, G73S und L89V. Diese Gewichtung muss allerdings noch validiert werden.

Neue Mutationen, die bei Therapieversagen auftraten, sind V32I, L33F, I47V, I54L und L89V. Ca. 50 % dieser Isolate waren noch sensibel auf Tipranavir. Umgekehrt waren über 50 % der Isolate mit verminderter Tipranavir-Empfindlichkeit noch empfindlich auf Darunavir (De Meyer 2006a, De Meyer 2006b, Prezista US Product Information 2006, Johnson 2008). Der Nachweis der Mutation V82A ist, basierend auf den POWER/DUET-Studien, positiv mit einem Ansprechen korreliert (De Meyer 2009). Eine Datenbankanalyse von ca. 50.000 gepaarten Geno- und Phänotypen ergab, dass zwischen 2006 und 2009 der mediane Resistenzfaktor für die Darunavir-resistenten Proben (n=2141) von 38 auf 50 anstieg und für Tipranavir von 7,6 auf 4,3 sank. In diesem Zeitraum wurde, wahrscheinlich durch den erhöhten Gebrauch der Substanz, ein Anstieg bekannter Darunavir-Mutationen beobachtet: I50V (von 11 auf 15 %), I54L (von 17 auf 33 %) und L76V (von 5 auf 9 %). Die drei Mutationen E35N, I47A und V82L wurden erstmalig mit einer Resistenz gegen beide Substanzen assoziiert. Dagegen wurden die Mutationen L10F, G48M und V82F alleine Darunavir und I54S, I84V und I84C alleine Tipranavir zugeordnet. Diese zumindest partiell unterschiedlichen Mutationsmuster könnten strategisch genutzt werden (Stawiski 2010).

Fusionsinhibitoren

Dieser Abschnitt beschränkt sich auf Resistenzmutationen unter Enfuvirtid (T-20). In dem aus 351 Codons bestehenden gp41-Gen gibt es sowohl Positionen mit sehr hoher Variabilität als auch sehr konservierte Bereiche. Polymorphismen wurden bisher in allen gp41-Regionen beobachtet, die höchste Variabilität liegt in der HR2-Region. Primärresistenzen auf T-20 sind sehr selten (Wiese 2005).

Ein Wirkverlust von T-20 geht meist mit Mutationen an der T-20-Bindungsstelle – der HR1 (Heptad Repeat 1)-Region von gp41 – einher. Insbesondere betroffen sind die HR1-Positionen 36 bis 45, wie z. B. G36D/E/S, V38A/M/E, Q40H/K/P/R/T, N42T/D/S, N43D/K oder L45M/L. Der Grad an Resistenz bzw. der Faktor, um den die Suszeptibilität abnimmt (kann von unter 10 bis zu mehreren hundert reichen), hängt sowohl von der Position der Mutation als auch dem jeweiligen Aminosäureaustausch ab. Der Resistenzgrad ist bei Doppelmutationen in der Regel höher als bei singulären Mutationen. Bei Doppelmutationen wie G36S+L44M, N42T+N43K, N42T+N43S oder Q40H+L45M wurde je ein >250-facher IC50-Anstieg beobachtet. Daneben beeinflussen auch Mutationen in HR2 und Veränderungen in der Virushülle die Resistenzlage (Sista 2004, Mink 2005). So wurde z. B. in klinischen Virusisolaten mit der singulären HR1-Mutation G36D ein Suszeptibilitätsverlust zwischen 4- und 450-fach beobachtet. In dem Isolat mit 450-fachem Suszeptibilitätsverlust wurde auch an Position 126 auf HR2 eine heterozygote Veränderung beobachtet (N/K). Weitere Mutationen im gp41-Gen wurden auch an den Positionen 72, 90 und 113 gefunden (Sista 2004, Loutfy 2004).

Bei 6/17 Patienten mit virologischem Versagen entwickelte sich die Mutation S138A in der HR2-Region von gp41 – meist in Kombination mit einer Mutation an Position 43 auf HR1 und zusätzlichen Sequenzveränderungen an HR2-Positionen mit bekannten Polymorphismen (Xu 2004).

Ohne den Selektionsdruck durch T-20 ist die virale Replikationskapazität in Gegenwart von HR1-Mutationen im Vergleich zum Wildtyp deutlich reduziert, und zwar mit folgender Rangordnung: Wildtyp > N42T > V38A > N42T, N43K ≈ N42T, N43S > V38A, N42D ≈ V38A, N42T. Virale Fitness und T-20-Suszeptibilität korrelieren miteinander invers (Lu 2004).

CCR5-Antagonisten

CCR5-Antagonisten sollen nur bei Patienten mit ausschließlich CCR5-tropen Viren eingesetzt werden. Bei CXCR4- oder dual-tropen Viren wird von einer Therapie abgeraten. Deshalb muss vor dem Einsatz von CCR5-Antagonisten ein Tropismustest durchgeführt werden (siehe oben).

CCR5-trope Viren sind bei therapienaiven Patienten zu ca. 80-85 % und bei therapieerfahrenen Patienten zu ca. 50-60 % nachweisbar. Ausschließlich X4-trope Viren sind sehr selten (Brumme 2005, Melby 2006, Moyle 2005, Wilkin 2006, Hunt 2006, Coakley 2006). Die Wahrscheinlichkeit X4-troper Viruspopulationen steigt mit Abfall der absoluten und relativen CD4-Zellzahl, sowohl bei therapienaiven als auch bei therapieerfahrenen Patienten (Brumme 2005, Hunt 2006). Bei 50 therapienaiven Patienten mit einer CD4-Zellzahl von unter 200/µl wurden in 62 % R5-trope Viren nachgewiesen (Simon 2010).

Zwei Arten der Resistenzbildung gegen CCR5-Antagonisten sind zu unterscheiden: einerseits der Rezeptor-Switch von R5- zu X4-tropen bzw. dual-tropen Viren, andererseits aber auch Mutationen, die das Virus in die Lage versetzen, CCR5-Moleküle auch in Gegenwart von CCR5-Antagonisten für den Eintritt in die Zelle zu nutzen.

Bei ca. einem Drittel der Patienten mit Therapieversagen unter Maraviroc wurde ein Shift von CCR5- zu CXCR4-tropen Viren beschrieben (Heera 2008). Retrospektive Untersuchungen mit sensitiveren Verfahren haben gezeigt, dass bei einigen Patienten mit Therapieversagen bereits vor Therapiebeginn minore X4-Varianten vorhanden waren. Vereinzelt wurde allerdings auch im Kontrollarm ohne Maraviroc ein Rezeptor-Shift beobachtet (Mori 2007, Lewis 2007).

Im Rahmen einer Studie mit Vicriviroc wurden 118 Proben mit dem verbesserten TrofileTM-Test ESTA reanalysiert. 25 Patientenproben wurden mit dem sensitiveren Test als dual-trop eingestuft. Der Nachweis dieser minoren Viruspopulationen war mit einer geringeren Viruslastreduktion unter Vicriviroc assoziiert (Reeves 2008).

Proben von 360 Patienten mit R5-Tropismus aus der MERIT-Studie wurden mit dem sensitiveren Trofile-Assay (ESTA) und mittels Populationssequenzierung bzw. Ultradeep-Sequenzierung (454-Verfahren) reanalysiert. Die genotypische Interpretation erfolgte mit dem Corezeptortool von geno2pheno, wobei eine FPR-Grenze von 5,75 % verwendet wurde. Der jeweils mit den drei  Testmethoden ermittelte Tropismus war unabhängig vom Subtyp gleichermaßen prädiktiv für den Therapieerfolg zu Woche 48 und 96 (Portsmouth 2010b).

Da nicht jedes minore X4-Virus notwendigerweise zum Therapieversagen führt, wie aus der Reanalyse der Maraviroc-Studie 1029 hervorgeht, ist eine höhere Sensitivität nicht notwendigerweise von Vorteil. In der Studie hatten Patienten mit einem minoren X4-Anteil von <10 % trotzdem oftmals ein Therapieansprechen unter einem Regime mit Maraviroc (Swenson 2009). Bevor sensitivere Tests im klinischen Alltag eingesetzt werden, müssen zuerst die klinisch relevanten Grenzwerte ermittelt werden. Auch für die genotypische Tropismusbestimmung mittels geno2pheno sind die Grenzwerte für die Trennung von X4- bzw. D/M- und R5-tropen Viren von elementarer Bedeutung. Die aktuellen Grenzwerte sind im Abschnitt „Methoden zur Tropismusbestimmung“ beschrieben.

Bei einem Therapieversagen ohne Tropismuswechsel unter Maraviroc oder Vicriviroc wurden unterschiedliche Mutationen im V3-Loop des HIV-1 Hüllproteins gp120 nachgewiesen. Die Resistenzmuster waren nicht einheitlich und es wurden ebenfalls Mutationen außerhalb des V3-Loop beschrieben. Die Häufigkeit und klinische Relevanz der einzelnen env-Mutationen kann derzeit noch nicht gut genug eingeordnet werden, um Aussagen zur Resistenz zu treffen. Zum Teil waren die Mutationen nicht mit einer IC50-Erhöhung assoziiert. Vielmehr ging die phänotypische Maraviroc-Resistenz mit einer Reduktion der maximal möglichen Virusinhibition in den Dosis-Wirkungskurven einher (Mori 2008, McNicholas 2009). Diese Beobachtung spricht dafür, dass Maraviroc-resistente Viren auch den CCR5-Rezeptor, an den Maraviroc bereits gebunden hat, nutzen können (Landovitz 2006, Westby 2007, Johnson 2008, Craig 2009). Eine Kreuzresistenz zwischen Maraviroc und dem nicht mehr weiterentwickelten Vicriviroc wurde zwar nach mehreren In-vitro-Passagen beschrieben, aber eine komplette Klassenresistenz auch mit anderen CCR5-Antagonisten wie TBR-652 ist bisher nicht bekannt (Palleja 2010).

Es ist noch unklar, ob Maraviroc-resistente, R5-trope Viren durch monoklonale CCR5-Antikörper wie PRO 140 gehemmt werden. Da PRO 140 im Gegensatz zu den bisherigen CCR5-Antagonisten extrazellulär an den CCR5-Korezeptor bindet, ist Kreuzresistenz eher unwahrscheinlich (Jacobson  2009).

Integrase-Inhibitoren

Sequenzanalysen bei Viren von therapienaiven Patienten zeigten, dass das Integrase-Gen zwar sehr polymorph ist, jedoch die meisten relevanten Resistenzpositionen, wie zum Beispiel an den Positionen 148 und 155, konserviert sind (Hacket 2008).

Raltegravir: Im Rahmen der STARTMRK Studie an therapienaiven Patienten waren nach 156 Wochen nur bei vier Patienten Raltegravir-Mutationen nachweisbar. Bei 42 von 49 Patienten mit virologischem Versagen wurde keine Resistenz nachgewiesen (Markowitz 2007, Rockstroh 2011).

Bei vorbehandelten Patienten mit Therapieversagen unter Raltegravir wurden im wesentlichen drei Schlüsselmutationen bzw. Resistenzpfade beschrieben: N155H, Q148K/R/H und seltener Y143R/C. Weitere Mutationen, die zusammen mit N155H beobachtet wurden, waren L74M, E92Q, T97A, V151I, G163R, G163K, S230R. In Kombination mit Q148K/R/H können nachfolgende Mutationen auftreten: L74M, T97A, E138A, E138K, G140A, G140S und G163R, wobei Mutationen der Position 140 dominieren. Die Mutationen Q148K/R/H und N155H kommen nicht gleichzeitig auf dem selben Virusgenom vor, dies gilt auch für die Mutation E92Q und Mutationen der Position 148. Das meist zeitlich versetzte Auftreten zusätzlicher Mutationen zu den Schlüsselmutationen N155H oder Q148K/R/H bewirkt eine Zunahme der Resistenz, und erhöht, je nach Mutationsmuster, die zuvor reduzierte virale Fitness. Dies gilt insbesondere für den Mutationsweg Q148H (Goethals 2008, Hatano 2008). Viren mit dem Mutationsmuster N155H + Sekundärmutationen werden oft durch eine resistentere und fittere Viruspopulation mit dem Mutationsmuster Q148H + G140S verdrängt (Fransen 2008, Miller 2008). Deshalb sollte Raltegravir bereits bei Detektion einer ersten Schlüsselmutation abgesetzt werden, um den Effekt eines möglichen Zweitgenerations-Integrase-Inhibitors nicht zu gefährden.

Seltenerer entsteht eine Raltegravir-Resistenz über die Mutation Y143H/R/C, zum Beispiel in Kombination mit E92Q, T97A, V151I, G163R oder S230R (Cooper 2007, Hazuda 2007, Fransen 2008, Steigbigel 2008). Ebenso können Viruspopulationen mit der Mutation N155H durch Viruspopulationen mit Y143C/H/R ersetzt werden (da Silva 2010).

Bei Patienten mit bestehenden Resistenzmutationen ist darauf zu achten, dass Raltegravir nicht als funktionelle Monotherapie eingesetzt wird. In der SWITCHMRK-Studie führten Patienten mit virologisch erfolgreicher Lopinavir/r-basierter ART diese entweder weiter oder ersetzten Lopinavir/r durch Raltegravir. Im Raltegravir-Arm gab es häufiger virologisches Versagen, wahrscheinlich aufgrund archivierter Resistenzmutationen, die die Wirksamkeit des NRTI-Backbones beeinträchtigten. Die genetische Barriere von Raltegravir ist demnach nicht so hoch wie die eines geboosterten PIs, der, anders als Raltegravir, in bestimmten Fällen auch als Monotherapie eingesetzt werden kann (Gatell 2009).

Elvitegravir: Die bisher am häufigsten aufgetretenen Mutationen sind E92Q, E138K, Q148R/H/K und N155H. Hochgradige Kreuzresistenz zwischen Raltegravir und Elvitegravir liegt bei der Kombination Q148H/R+G140S vor (McColl 2007, DeJesus 2007). E92Q ist häufig assoziiert mit der kompensatorischen Mutation L68V (Goodmann 2008). Da unter Elvitegravir auch Raltegravir-spezifische Resistenzmutationen entstehen, ist ein Erfolg von Raltegravir nach Elvitegravir-Versagen unwahrscheinlich (Goodman 2008, Waters 2009). Dies wird klinisch durch den Bericht über zwei Patienten bekräftigt (DeJesus 2007).

Dolutegravir: Dieser neue, viel versprechende Integrase-Inhibitor befindet sich derzeit in Phase-II-Studien. Er besitzt im Vergleich zu Raltegravir und Elvitegravir wahrscheinlich eine höhere genetische Barriere. In vitro wurde, wenn überhaupt, nur eine geringe Kreuzresistenz nachgewiesen (Lalezari 2009, Sato 2009). In der Viking-Studie, in der 27 Patienten mit Raltegravir-spezifischen Resistenzmutationen und einer Viruslast von >1.000 Kopien/ml Dolutegravir 50 mg QD erhielten, erreichten an Tag 11 immerhin 21/27 Patienten eine Viruslast von <400 Kopien/ml oder eine Viruslastsenkung von mindestens 0,7 log. Mutationen an der Position 148 in Kombination mit zwei weiteren Sekundärmutationen hatten allerdings negative Auswirkungen. Durch eine höhere Dosis (50 mg BID) können diese, wie in einer zweiten kleinen Kohortenanalyse kürzlich gezeigt wurde, zumindest kurzfristig überwunden werden. Resistenzmutationen an den Positionen 143 und 155 blieben ohne Einfluss auf die Wirksamkeit (Eron 2010+2011).

Finanzierung

Eine gesetzliche Kassenleistung ist in Deutschland nur die genotypische Resistenzanalyse des Protease und des Reversen Transkriptase-Gens. Dies gilt vorbehandelte Patienten mit ungenügender Virussuppression, aber auch für Schwangere vor Einleitung einer Transmissionsprophylaxe und für neu infizierte Patienten, deren HIV-Infektion nicht länger als ein Jahr zurückliegt.

Obwohl Europäische Therapieleitlinien die Analyse aller in Frage kommenden Genbereiche als selbstverständlich voraussetzen, ist die Sequenzierung weiterer Genbereiche wie die der Integrase, gp120 oder gp41 nicht Bestandteil des gesetzlichen Leistungskataloges. Dies gilt auch für die vor dem Einsatz von Maraviroc obligatorische Tropismustestung. Bis diese Leitungen in den EBM-Katalog integriert werden, können individuelle Anträge auf Kostenübernahme bei den Kostenträgern gestellt werden. Alternativ kann man nur versuchen, diese Leistungen im Rahmen von Forschungsprojekten für den Patienten kostenfrei durchzuführen.

Zusammenfassung

Resistenz- und Tropismustests gehören zum Standard der diagnostischen Möglichkeiten in der HIV-Behandlung. Primär resistente Virusvarianten sind weiterhin in Regionen mit Zugang zu antiretroviralen Medikamenten bei etwa 10 % der therapienaiven HIV-Patienten nachweisbar. Resistenztests vor ART-Beginn führen zu signifikant besseren Ansprechraten. Durch Resistenztests bei Therapieversagen können die Folgetherapien optimiert werden. Pharmako-ökonomische Modellrechnungen zeigen, dass genotypische Resistenzbestimmungen sowohl bei vorbehandelten als auch bei therapienaiven Patienten kosteneffektiv sind (Sax 2005, Corzillius 2004, Weinstein 2001). Resistenztests werden bereits seit einigen Jahren von nationalen und internationalen Fachgesellschaften empfohlen.

Sowohl geno- als auch phänotypische Verfahren haben eine gute Intra- und Interassay-Reliabilität. Die Resistenzprofile und ihre Interpretation werden immer komplexer. Algorithmen müssen ständig aktualisiert, neue Substanzklassen müssen berücksichtigt werden. Die Festlegung der Schwellenwerte, die mit einer klinisch relevanten Resistenz assoziiert sind, ist entscheidend für den effektiven Einsatz der (virtuellen) Phänotypisierung. Wie für die Resistenzbestimmung hat sich in Deutschland auch für die Tropismusbestimmung im klinischen Alltag die Genotypisierung als Populationssequenzierung durchgesetzt. Das Corezeptortool von geno2pheno bietet eine an klinischen Daten validierte, online verfügbare Möglichkeit der Tropismus-Interpretation.

Abschließend sollte betont werden, dass die antiretrovirale Therapie – selbst unter Berücksichtigung gut interpretierbarer Resistenz- und Tropismustests – nur von erfahrenen HIV-Behandlern im klinischen und auch psychosozialen Kontext des Patienten begonnen, pausiert oder umgestellt werden sollte.

Resistenz-Tabellen

Alle Tabellen basieren auf verschiedenen Regel-basierten Interpretationsrichtlinien, wie z.B. HIV-GRADE (http://www.hiv-grade.de), den Regeln der ANRS – AC 11 Resistance Group (http://www.hivfrenchresistance.org/) und der Drug Resistance Mutations Group of the International AIDS Society-USA (Johnson 2009) sowie den im Text genannten Literaturstellen.

Diese Tabellen dienen zur Orientierung, erheben keinen Anspruch auf Vollständigkeit und ersetzen nicht den Expertenrat für individuelle Therapieentscheidungen.

Tabelle 8: Mutationen, die eine Resistenz gegenüber NRTIs verursachen
NRTIs Resistenzmutationen
AZT T215Y/F (v.a. mit weiteren TAMs)≥ 3 Mutationen aus (M41L, D67N, K70R, L210W, K219Q/E)Q151M (v.a. mit A62V, F77L, F116Y) oder T69SSX (Insertion)*Mögliche Resensitivierung durch K65R, L74V, Y181C, M184V/I
D4T V75M/S/A/TT215Y/F (meist in Kombination mit weiteren TAMs)≥ 3 TAMsQ151M (v.a. mit A62V/F77L/F116Y) oder K65R oder T69SSX (Insertion)*Mögliche Resensitivierung durch L74V, Y181C, M184V/I
ABC M184V + 3 Mutationen aus (M41L, D67N, L74I, L210W, T215Y/F, 219Q/E)≥5 Mutationen aus (M41L, D67N, L74I, L210W, T215Y/F, 219Q/E)K65R oder Y115F oder L74VQ151M (v.a. mit A62V, F77L, F116Y) oder T69SSX (Insertion)*
3TC M184V/I/T oder T69SSX (Insertion)* oder K65R (Resistenz möglich)
FTC M184V/I/T oder T69SSX (Insertion)* oder K65R (Resistenz möglich)
DDI L74V, insbesondere zusammen mit T69D/N oder weiteren TAMsK65RQ151M (v.a. mit A62V, F77L, F116Y) oder T69SSX (Insertion)*T215Y/F und ≥ 2 Mutationen aus (M41L, D67N, K70R, L74I, L210W, K219Q/E)
TDF T69SSX (Insertion)*≥ 3 TAMs mit M41L oder L210W (Resistenz, z. T. nur partiell)≥3-5  Mutationen aus (M41, D67N, T69D/N/S, L210W, Y115F, T215Y/F, K219Q/E)K65R oder K70E/GMögliche Resensitivierung durch M184V/I und eventuell L74V
TAMs = Thymidinanaloga-Mutationen
* T69SSX (T69S plus einer Insertion von ≥2 Aminosäuren (z.B. SS, SG oder SA) zwischen Position 69 und 70) in Kombination T215Y/F und anderen TAMs erzeugt eine hochgradige Resistenz gegenüber allen NRTIs und gegenüber Tenofovir
Tabelle 9: Mutationen, die eine Resistenz gegenüber NNRTIs verursachenFettdruck für Mutationen, die mit einer hochgradigen Resistenz verbunden sind
NNRTIs Resistenzmutationen
Efavirenz L100l oder K101E oder K103N/H/S/T oder V106MV108I (zusammen mit anderen NNRTI-Mutationen)Y181C/(I) oder Y188L/C/(H) oder G190S/A (C/E/Q/T/V)P225H (zusammen mit anderen NNRTI-Mutationen)
Nevirapin A98G (insbesondere für HIV-1 Subtyp C) oder L100lK101E/P/Q oder K 103N/H/S/T oder V106A/M oder V108IY181C/I/V oder Y188C/L/H oder G190A/S (C/E/Q/T/V)
Etravirin ≥ 2*-3 Mutationen aus (V90I, A98G, L100I, K101E/H/P, V106I, E138A/G/K/Q, V179D/F/T, Y181C/I/V, G190A/S, F227C, M230L)*in Kombination mit einer fett gedruckten  Mutation
 Tabelle 10: Mutationen, die eine Resistenz gegenüber PIs verursachen
PIs Relevante Resistenz-Mutationen bzw. Resistenzprofile Weitere Resistenz-assoziierte Mutationen bzw. Profile, die zu einer intermediären Resistenz beitragen können
Saquinavir/r I84V/A oder 48V/M≥ 3 Mutationen aus (L10F/I/M/R/V, K20I/M/R/T, L24I, I62V, G73CST, 82A/F/S/T und L90M)oder≥ 4 Mutationen aus (L10I/R/V, I54V/L, A71V/T, V77I, V82A/ F/S/T und L90M)Mögliche Resensitivierung durch L76V ≥ 2 PRAMs*
Nelfinavir D30N oder l84A/V oder N88S/DL90M V82A/F/S/T und mindestens 2 aus: L10I, M36I, M46l/L, I54V/L/M/T, A71V/T, V77I≥ 2 PRAMs*
Fosamprenavir/r I50VL76V zusammen mit weiteren PI MutationenV32I plus I47V≥ 6 Mutationen aus (L10F/I/V, K20M/R, E35D, R41K, I54V/L/M, L63P, V82A/F/T/S, I84V) oder≥ 3 Mutationen aus (L10I/F/R/V, L33F, M36I, M46I/L, I54L/M/T/V, I62V, L63P, A71I/L/V/T, G73A/C/F/T, V82A/F/S/T, I84V und L90M) oder≥ 3 Mutationen aus L10F/I/V, L33F, M46I/L, I47V, I54L/M/V/A/T/S, A71V, G73S/A/C/T, V82A/F/C/G und L90M ≥ 2 PRAMs*
Lopinavir/r I47A+V32I≥ 3 Mutationen aus (M46I, I47A/V, L50V, I54A/M/V, L76V, V82FATS, I84V)L76V zusammen mit weiteren PI-Mutationen 5-7 Mutationen aus (L10F/I/R/V, K20M/R, L24l, V32I, L33F, M46l/L, I47V/A, I50V, F53L, l54L/T/V, A71l/L/V/T, G73S, V82A/F/T, l84V, L90M)≥ 2 PRAMs*
Atazanavir/r I50L – häufig kombiniert mit A71V -≥ 4 Mutationen aus (L10I/F, K20R/M/I, L24I, V32I, L33I/F/V, M46I, M48V, I54V/M/A, A71V, G73C/S/T/A, V82A/F/S/T, I84V, N88S und L90M)Mögliche Resensitivierung d. L76V N88S≥ 2 PRAMs*
Tipranavir/r ≥ 7 Mutationen/Punkte aus (K20M/R/V, L33F, E35G, N43T, M46L, I47V, I54A/M/V, Q58E, H69K, T74P, V82L/T, N83D und I84V; V82L/T und I84V mit jeweils doppeltem Punktwert)Score >10 aus(I10V (+1), L24I (-2), M36I (+2), N43T (+2), M46L (+1), I47V (+6), I50L/V (-4) I54A/M/V (+3), I54L (-7) Q58E (+5), T74P (+6), L76V (-2), V82L/T (+5), N83D (+4), I84V (+ 2))Mögliche Resensitivierung durch L76VWeitere Resistenz-ass. Mutationen: I54S, I84C 6 Mutationen/Punkte aus (K20M/R/V, L33F, E35G, N43T, M46L, I47V, I54A/M/V, Q58E, H69K, T74P, V82L/T, N83D und I84V; V82L/T und I84V mit jeweils doppeltem Punktwert)Score 3-10 aus(I10V (+1), L24I (-2), M36I (+2), N43T (+2), M46L (+1), I47V (+6), I50L/V (-4) I54A/M/V (+3), I54L (-7) Q58E (+5), T74P (+6), L76V (-2),.V82L/T (+5), N83D (+4), I84V (+ 2))
Darunavir/r ≥ 4 Mutationen aus:V11I, V32I, L33F, I47V, I50V, I54L/M, T74P, L76V, I84V, L89V(mit 32V, I50V, I54M, L76V und I84V als Hauptmutationen mit höherem Gewicht)Weitere Res.-ass. Mutationen: L10F, E35N, I47A, V82L, G48M, V82F ≥ 3 Mutationen aus:V11I, V32I, L33F, I47V, I50V, I54L/M, T74P, L76V, I84V, L89V (mit I50V, I54M, L76V und I84V als Hauptmutationen mit höherem Gewicht)
* Zu den PRAMs (protease inhibitor-resistance associated mutations) zählen die Mutationen L33I/F/V, V82A/F/S/T, I84V und L90M. Sie verursachen eine hohe PI-Kreuzresistenz.
Tabelle 11: Mutationen, die eine Resistenz gegenüber Entry-Inhibitoren verursachen
Fusionsinhibitor Resistenzmutationen
T-20 (Enfuvirtide)

G36A/D/E/S/V oder I37V oder 38A/M/E/K/V oder Q39R

Q40H/K/P/R/T oder N42T/D/S oder N42T+(N43S/N43K)

N43D/KH/S oder L44M oder L44M+ G36S oder L45M/L/Q

CCR5-Antagobisten

Einzelne Mutationen als resistenzassoziiert beschrieben, kein einheitliches Muster

Der Suszeptibilitätsverlust ist bei Doppelmutationen meist höher als bei singulären Mutationen.
Tabelle 12: Mutationen, die eine Resistenz gegenüber Raltegravir verursachen
INIs (Integrase-Inhibitoren) Resistenzmutationen (Resistenzpfade bzw. Schlüsselmutationen) Weitere Mutationen bzw. Resistenzprofile, die zu einer Resistenz führen können
Raltegravir

Q148H/G/K/R/E

N155H

Y143H/R/C

Das Auftreten zusätzlicher Mutationen bewirkt eine Zunahme der Resistenz.

E157Q

T66I und E92Q

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NNRTIs

Resistenzmutationen

Efavirenz

L100l oder K101E oder K103N/H/S/T oder V106M

V108I (zusammen mit anderen NNRTI-Mutationen)

Y181C/(I) oder Y188L/C/(H) oder G190S/A (C/E/Q/T/V)

P225H (zusammen mit anderen NNRTI-Mutationen)

Nevirapin

A98G (insbesondere für HIV-1 Subtyp C) oder L100l

K101E/P/Q oder K 103N/H/S/T oder V106A/M oder V108I

Y181C/I/V oder Y188C/L/H oder G190A/S (C/E/Q/T/V)

Etravirin

≥ 2*-3 Mutationen aus (V90I, A98G, L100I, K101E/H/P, V106I, E138A/G/K/Q, V179D/F/T, Y181C/I/V, G190A/S, F227C, M230L)

*in Kombination mit einer fett gedruckten  Mutation

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